保險公司是否該賠付超出醫保範圍用藥

發生交通事故後，肇事者往往想要將自己直接支付的醫藥費降到最少。醫保支付就是降低直接支付醫藥費的一種方式，然而，並不是所有的用藥都能通過醫保支付，那麼，問題就來了，保險公司是否該賠付超出醫保範圍用藥?下面請跟着看看保險公司是否可以幫你賠付超出醫保範圍用藥。

問1：發生交通事故，車主全責，行人受傷住院，車主墊付三萬醫藥費，出院時藥費清單有超出醫保範圍用藥，這種情況保險公司是否需要賠付?

答：理論上保險公司應該全賠付。如果交通事故導致的損失不能通過醫保得到彌補，該損失應當通過交通事故賠償的方式予以補償。醫保的醫療費用畢竟不同於交通事故的賠償，有些醫療費用並不在醫保範圍內，對於超出不能報銷的，則應通過交通事故賠償的方式給予補足，以保障受害人的實際損失。

問2：保險免責條款的效力如何?

答：免責條款是指當事人約定的用以免除或限制其未來合同責任的條款。免責條款常被一方當事人寫入格式合同之中，作爲明確或隱含的意思要約，以獲得另一方當事人的承諾，使其發生法律效力，其真實意思是爲免除或限制一方或者雙方當事人責任而設立的條款。一旦投保人或者保險關係人的行爲符合責任免除情形，保險人就可拒絕承擔保險責任，合同中的這些條款即稱之爲免責條款。

保險合同是一種格式合同，保險公司對合同內容的熟知程度，遠遠超出普通投保人的認知，因而，《中華人民共和國保險法》第十八條規定：“保險合同中規定有關保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力”。

這裏的“明確說明”是指保險人在與投保人簽訂保險合同時，對於合同中約定的免責條款，除了在保險單上提示保險人注意外，還應對有關免責條款的概念、內容及其法律後果等以書面或口頭形式向投保人作出解釋，使投保人認知該條款的'真實含義及法律後果。

問3：醫保範圍內用藥限制條款的效力如何?

答：在機動車第三者責任險中，對於這類醫保範圍用藥限制條款的效力問題爭議頗多，有觀點認爲對於非醫保用藥不予賠付的免責條款，應當認定爲無效，也有觀點認爲保險人僅賠付醫保範圍內的用藥支出既是條款的明確約定，也是保險精算的基礎，法院對此應予尊重，不應干預私權利的行使空間。

筆者認爲，在保險人盡到對醫保範圍用藥限制條款“明確說明”義務的前提下，原則上應當尊重這一免責條款，但有證據證明屬於治療必須藥品(不可用醫保範圍內的藥品替代)的除外。

問4：保險公司理賠時是否存在存在可以覈減醫療費用的例外情況?

答：保險公司理賠時存在可以覈減醫療費用的例外，但是該例外系保險公司能夠舉證證明覈減的醫療費所對應的治療或藥品是不必要或不合理的。《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規定“醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病例和診斷證明等相關證據確定。

賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任”。據此，保險公司如果認爲治療費用、藥品費用應當覈減，就應當提供足夠的證據。