醫療保險論文(15篇)

在學習、工作生活中，大家肯定對論文都不陌生吧，論文是對某些學術問題進行研究的手段。寫起論文來就毫無頭緒？以下是小編爲大家整理的醫療保險論文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

醫療保險論文1

摘要:通過對城鎮醫保審計問題從現象到本質上的認識，作者從多角度深入分析了城鎮醫療審計中出現的問題，並且結合多年的工作經歷，針對於城鎮醫療保險審計中出現的問題進行了深入淺出的剖析，並且找出瞭解決問題的方式。

關鍵詞:城鎮居民醫療保險論文

城鎮醫療保險涵蓋了城鎮居民、國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，所有用人單位及其職工基本涵蓋了所有在城鎮居住、工作、生活的所有人羣，因此城鎮醫療保險成爲了保障城鎮居民健康的一條生命線，所以國家在醫療改制和保險改制十分重視對城鎮居民醫保資金的管理問題，下大力度對城鎮居民的醫保資金進行審計，但是在如此嚴峻的形勢下城鎮居民醫療審計工作仍不能盡如人意，存在這衆多不可忽視的問題，本人就多年的工作經驗和當下城鎮居民醫療審計問題的現狀，進行了簡單的剖析，並且提供了一些解決辦法以供參考，希望能對審計工作者有所幫助。

一、城鎮醫療保險審計現狀

自我國城鎮居民醫療保險制度確立試點並逐步推廣以來，對城鎮居民在醫療方面的幫助起到了至關重要的作用，並且成爲城鎮居民就醫結算的主要依靠方式，因此必須對城鎮居民醫保資金進行重點的監管，雖然，我國城鎮居民醫療保險資金審計正朝着更加透明化更加公正化的道路不斷髮展，不可忽視的是，城鎮居民醫療保險資金審計仍存在着很多的弊端，這些問題主要集中在城鎮居民醫療保險審計人員的綜合素質，以及審計方式等方面。

二、城鎮居民醫療保險審計存在的問題

(一)審計目標不明確，相關法律制度不夠完善

城鎮居民醫療保險資金的審計十分必要，但是目前對城鎮居民醫療保險資金的審計，只是停留在表面，沒有進行深入的審查，這是我國城鎮醫療資金審計普遍存在的問題，也是城鎮醫療資金審計的必經階段，並且審查目標不夠明確，沒有明確的目標就沒有審計的重點，無法實現全面、系統的的審計，難以建立科學的審計制度從而導倒致相關工作無法正常的開展。除此之外，國家和地方缺乏醫療保險方面的法律法規，對於違法違規行爲很難找到相關的法律條文加以約束制裁。

(二)地方審計人才缺乏，審計方式落後

審計人才的主要是說了解醫療保險審計業務精熟的審計人員，大部分的審計人員都是隻瞭解審計的內容，對醫療資金方面的內容知之甚少，從而導致城鎮居民醫療資金審計的效率低下，審計方式粗放，審計效果不明顯，甚至會導致審計結果出現巨大的偏差。隨着城鄉居民醫療資金管理方式的變化，原有的審計方式已經不能充分的發揮財務審計功效，使得審計工作“不疼不癢”，城鎮居民醫療資金審計工作關係到城鎮居民的醫療健康狀況，因此對於審計人員的綜合素質和審計方式的不管更新尤其需要關注。

(三)審計內容缺乏，審計體系不完備

我國對城鎮居民醫療資金審計自開展以來一直備受，國家的重視，基金的審計工作不斷的發展，審計的內容也不斷的豐富，但是目前對於審計內容覆蓋不夠全面，缺乏實用性的內容，導致審計人員無法的進行及時的審計。同時業務流程方面的控制審計沒有從醫療體制本身的特點來進行審計分析，缺乏專項審計的特殊性，相關單位並未對審計工作引起足夠的重視。

三、城鎮居民醫療保險審計問題解決對策

(一)明確審計目標，完善相關法律制度

明確城鎮居民醫療保險審計目標和審計範圍，不能僅僅停留在表面上，要有針對性的制定出審計方案，形成一個全面、系統、科學的審計模式，可以在重點地區進行試點，如果試點效果明顯，就可以進行全面的推廣。儘快完善新農合的法規體系，確保新型農村合作醫療工作健康穩妥發展，實現我國新型農村合作醫療保險基金制度朝着公平、公正、公開化發展。

(二)加強人員培訓，改善審計方式

城鎮基本醫療基金監管人才不僅要具備紮實的理論知識功底，還需要具備良好的執行力和職業素養，提高對城鎮居民醫療審計工作重要性的認識，在實際工作中貫徹和落實。針對於審計方式陳舊的問題，這就要是審計人員在實際工作中不斷的更新和完善審計方式，比如一些地市開始創新的使用互聯網審計，採用審計和審計調查相結合的方式，採用數據庫信息整合分析和人工審計相結合的方式，進行審計，既可以提高審計效率，也可以節省人工成本，最重要的是可以保證審計工作的科學、準確。

(三)豐富審計內容，形成完整的審計體系

隨着對城鎮居民醫療保險審計工作的不斷進行和不斷深入，審計的內容也必須要不斷的增加，必須要做到涵蓋醫療保險收支的各個方面，消除所有的“灰色地帶”，讓醫療保險的資金都切實的用到老百姓身上，守護好城鎮居民這條生命線。在審計內容不斷豐富的基礎上，結合國家相關規定和地方的實際狀況，逐步形成一個完整的醫療保險審計體系。四、結束語城鎮居民醫療保險審計工作在現階段出現的一些問題，將隨着制度的不斷健全、審計體系的建立、審計方式的推陳出現和審計人員的專業化變而得到解決，從而推動城鎮居民醫療保險的合理監管，日後在城鎮居民醫療保險審計方面肯定會是一個法律健全，體系完備、人員專業的未來，爲城鎮居民的健康就醫保駕護航。

醫療保險論文2

【摘要】進行優化醫療保險管理工作是非常具有現實和重要意義的，醫療保險管理工作水平的高低對醫療保險制度實施的效果有着直接的影響。本文通過優化石油業醫療保險管理，提高職工的滿意度，同時提高保險管理工作的效率，使醫療保險管理的成本也得到降低，進而讓職工的積極性得到提高，這樣能夠實現醫療金的降低，對企業的長久發展得到促進。

爲了給企業員工更好的生活保障，使企業獲得更好的效益，應該採取積極的態度對待醫療保險管理。勞動者在暫時喪失勞動能力時能得到一些必要的物質幫助，解決勞動者在患病而造成的經濟困難，讓員工能夠維持基本的物質生活，並且能夠達到康復的保險制度就是醫療社會保險。從某種意義上講，這個制度在保證社會生產順利進行和一個國家、民族成敗興衰的問題上起着舉足輕重的作用。社會保障體系的重要組成部分就是社會醫療保險，簡稱醫療保險。它在調節收入差別、促進社會的生產和維護社會安定，體現社會公平等方面起着很重要的作用，同時它還標誌着社會的進步和文明。完善社會保障制度的一項重要工作就是對社會保險制度進行改革，改革是否成功對廣大人民羣衆的切身利益和社會的穩定有着直接的影響。本文通過調查我國油田企業內部，發現企業職工對醫療保險報銷項目的滿意度較低，，醫療保險基金有很明顯的上升。

爲了對我國油田業的醫療保險管理進行調查，本文采取了工作觀察、個體訪談和翻閱相關資料的方法。同時對油田員工還進行了醫療保險管理滿意度調查，其中共發問卷150份，回收了146份，其中的有效問卷爲137份，通過分析問卷的彙總情況，對醫療保險政策不瞭解甚至根本不瞭解的員工接近75.91%，僅有2.92%的職工認爲非常方便在關於辦事程序是否方便的問題上。職工對於問卷中涉及到的關於工作人員的按規章辦事的程度、解釋清晰程度和熱情友好程度都給了很高的滿意度，得分分別達到了89.06%、73.73%和58.4%。但是從問卷中看來，對於醫療社會保障部的辦事效率僅有80.22%的職工表示非常滿意，對職工能起到幫助的只有工作人員對政策流程的解釋，幫助率高達85.41%。職工對問卷中對於醫療保險有關事項的辦事指南是否明確這一問題存在着不同的看法，認爲不明確的比認爲明確的54.75%低出9.5%。有85.4%的員工在關於補充醫療保險是否公平這一項中覺得它不公平。

通過上述對問題的分析，導致其存的原因有以下幾點：信息的不對稱。職工對新的醫療保險管理方法的實施存在過多的疑問是導致醫療保險管理的滿意度偏低的原因之一。因爲對於原有的醫療保險制度及管理辦法職工對其就不熟悉，出臺新的醫療保險管理辦法後，相應的就產生了嚴重的信息不對稱問題，往往是職工盲目的執行醫療社會保障部下發的通知，對於其中的原因卻是不怎麼明白。有失公平性。我國油田業補充醫療保險建立是以提高職工的福利，解決職工家屬看病難的局面爲目的的。它採用的形式是內部醫療卡，由職工在定點醫院採用內部醫療卡直接刷卡消費，個人承擔超出部分。不同單位的同級別的員工之間也存在着差異，這使得員工福利的內部相對不公平性原則，使得員工產生不良情緒。管理的過程比較繁瑣。職工要經過審覈，單項錄入才能完成對醫療保險的報銷，這樣繁瑣的過程，不僅僅延長報銷時間，增加了直接工作量，還會導致嚴重的內耗。第四，醫療保險信息化管理比較薄弱，醫療社會保障部主要包括參保人員管理、參保人員的賬戶建立和結轉、參保人員的賬戶使用、參保人員賬戶的轉移和結算、參保人員的賬戶餘額年終計息和參保人員的賬戶結算等日常業務。第五，存在着道德風險。一種無形的人爲損害指的就是道德風險。關於上述的問題，提出幾點比較可行的建議：注重信息的交流和溝通。對新的醫療保險管理不瞭解是導致職工滿意度下降的原因之一，因而可以積極主動的宣傳講解新的管理辦法。把握好內部的公平，實施統一的標準，不同的級別有不同的計算補充醫療保險金。這樣既能給補充醫療保險金計算時統一管理解決，還能構建一個相對公平的福利環境，一定程度上減輕職工情緒。把業務流程理順。整個流程就是評估-分析-改進-實施，再以此循環。

抓主要的矛盾，對信息化管理進行完善。員工對計算機操作應用知識的缺乏是醫療保險信息化管理薄弱形成的最主要原因，也是需要抓的主要問題。加強監督的管理。我國油田業的醫療保險管理和社會醫療保險管理都一樣存在道德風險，是導致醫療保險基金上升的主要原因之一。從我國國情分析，想要達到降低基金支出的目的只能通過有效的措施來儘量減少不合理的支出和控制道德風險。加強醫療保險管理，要使油田醫療保險工作真正步入到良性循環的軌道，只有“患、醫、保”三方形成協商共管，良性互動的“雙贏”監督管理運行機制纔有可能實現，纔可能使醫療保險管理服務能力和水平得到提高，使油田醫療保險工作健康快速的持續發展得到促進。

醫療保險論文3

摘要：隨着我國社會經濟的快速發展，人們生活水平質量日益提高，社會各界十分關注醫療保險管理工作。由於醫療保險業務本身具有着複雜性，導致其所涉及的數據十分巨大，而參保的人數與日俱增，對醫療保險的實時性有了更高的要求。隨着信息技術和網絡技術的快速發展，爲醫療保險工作提供了可靠的技術支持，可以有效的解決數據量大的問題。本文主要講述了醫療保險業務的特點，信息化管理建設過程中所存在的問題以及解決措施。

關鍵詞：醫療保險；信息化；途徑

隨着信息時代和網絡時代的來臨，人們對醫療保險管理水平的要求越來越高，醫療保險信息化管理受到了社會各界的廣泛關注。醫療保險管理的信息化主要就是指醫療保險管理通過內外信息管理平臺來實現自動化、智能化，不僅能夠提高工作效率，還能夠降低成本，改善服務。

一、醫療保險業務的特點

1.業務處理數據量大。醫療保險業務主要需要每位參保人員建立個人帳戶，其做記載的內容諸多，比如參保人員的基本信息、就醫情況以及費用明細等諸多內容，並且需要保存較長的實踐，所以，導致醫療保險所產生的數據量十分驚人。我國每年的參保人數在急劇增加，根據不完全統計，如果以10萬人爲單位，那麼其所產生的數據總量能夠達到7000兆字節，根據計算可以得出一個結論，每個參保人所產生的數據量一般爲300字節。但是，在實際工作中，實際數據量往往遠超這個理論的數據，比如參保人住院所產生的消費記錄以及統計計算信息等內容，這些內容所產生的數據量十分龐大，還必須要對這些數據進行及時的保存和備份，通過計算機技術才能夠快速、高效的完成。2.涉及範圍廣。目前，我國的醫療保險主要可以分爲城鎮職工、城鎮居民以及新型農村合作醫療三大部分。其所涉及的範圍比較廣，比如國家行政機關、事業單位、社會團體以及靈活就業人員等諸多範圍。城鎮居民主要就是指並沒有參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民。新型農村合作醫療主要就是指廣大農民朋友。醫療保險業務十分的重要，會伴隨參保人員的終身，所以，爲了能夠保證醫療保險管理工作的高效性和質量，必須要結合先進的信息技術和網絡技術，做好醫療保險管理信息化的建設，不僅能夠有效的降低相關工作人員的工作量，還可以最大程度上降低失誤的出現。3.實時性強。醫療保險與其他保險之間的最大區別就是實時性非常強，與其他保險相比，參保人員的就醫時間存在着很大的不確定性，並且與醫療保險業務關係的發生也是隨時性的，一旦就醫，必然會產生較大數據的變動，如果不能保證系統的穩定性，會給參保人員信息的準確性帶來一定的影響，所以，必須要保證系統的穩定性，能夠進行隨時連接，從而保證信息的完善度和準確度。4.對數據信息的要求高。醫療保險管理水平的高低會直接影響到參保人員的切身利益，在實際生活中，一旦參保人員發生相應的變化，比如就醫情況以及繳費信息等，必須要及時、完整的對其進行記錄，尤其是參保人員的個人賬戶以及統籌支付等內容，必須要嚴格的按照相關規定和標準進行操作，不能存在違規操作，必須要嚴格的對其進行管理，規範數據的使用和操作權限，從根本上提高數據的安全性，也有助於我國和諧社會的構建。

二、醫療保險管理信息化建設存在的問題

1.認識不足。醫療保險信息化建設工作十分的複雜，但是我國相關人員並沒有認識到這方面。由於醫療保險信息系統建設具有着諸多特點，比如政策性強、涉及面廣以及數據交換頻繁等特點，所以其本身是一項十分艱鉅、複雜的系統。醫療保險管理工作主要的目的就是建設衛生、民政社區服務以及公安戶籍管理等在內的一條龍服務，其具有着先進性，是我國現代化的具體體現之一，所以，在進行信息化建設的時候，必須要協調好各個部門之間的關係，比如信息化建設主管部門、勞動局、衛生局以及財政局等多方面的關係，進而從根本上保證醫療保險信息化建設的穩定開展，保證醫療保險管理系統的穩定性和高效性。

2.政策制度的制定和實施過多依賴於信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及的範圍非常廣，其數據量十分巨大，會直接關係到廣大參保人員的切身利益，計算機憑藉着其強大的計算和分析能力得到了人們的廣泛認可，並且在醫療保險管理中加以引用，進而從根本上保證醫療保險系統能夠爲社會提供更爲優質的服務。但是，由於應用系統過於複雜也會導致其實用性比較差，從而會嚴重的影響到其正常工作的開展。

3.醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是未來發展的主要方向，信息化的建設並不是一朝而成，一勞永逸的事情，由於醫療保險業務本身所產生的數據量十分的巨大，並且又十分的複雜，包括了各種險種的業務和財務數據，所以在進行信息技術和網絡技術串聯的過程中與外界也有着十分緊密的聯繫。

三、提高醫療保險信息化系建設的措施

1.主機系統。主機系統是信息化建設的重要組成部分，其主要功能就是儲存所有參保人員的醫療信息和關鍵數據。所以，必須要保證醫保中心利用主服務器和其他軟件相連，爲了安全起見，必須要實現雙擊備份，進而從根本上保證主機的性能和可靠性。

2.網絡系統。網絡系統在醫療保險信息化系統建設過程中處於十分關鍵的位置，其主要功能就是將主服務器、交換機以及路由器等設備進行有效的連接，並且以此爲基礎配置相應的遠程服務器。在醫療保險信息化系統中，可以通過專網之間連到信息中心的路由器上，並且實現遠程訪問社保中心數據庫的目的。還可以將醫院、藥店等定點單位進行聯繫，既可以將醫保中心的網絡和廣域網進行連接，從而加強了相應的檢索和存儲的能力，又可以通過局域網實現相關業務的處理，從根本上滿足系統數據所要求的統一性和安全性。另外，在進行網絡使用的時候，必須要充分的應用多種廣域網，比如光釺以及4G等技術，實現遠程實時的備份，進一步提高數據的安全性。

3.數據庫系統。數據庫作爲信息技術的核心內容，在醫療保險信息化系統建設中處於十分重要的地位，其質量會直接影響到整個醫療保險系統的正常運行。在進行數據庫構建的時候，由於其數據量十分巨大並且十分的複雜，對數據的要求很高，所以，不僅需要保證數據的可靠性，還必須要保證數據的實時性和統一性。爲了能夠滿足這些很難的要求，醫保中心必須要結合現代數據庫管理軟件來不斷的完善數據庫系統。目前我國醫保中心一般都會選擇ORACLE10g爲數據庫，相關的醫療機構和藥店往往會選擇比較簡單的SQLSERVER作爲數據庫。一般情況下，醫保中心在選擇數據庫的時候，往往會選擇分佈式存儲結構，然後根據數據服務器對其進行科學、合理的配置，進而從根本上提高主機系統的性能，還可以起到保護數據庫的作用。隨着我國社會經濟的快速發展，我國城市現代化進程日益加快，人們的生活水平質量得到了顯著的提高，人們十分關注自身的切身利益，其中醫療保險作爲人們最爲基本的利益，受到了社會各界的廣泛關注。隨着參保人數的急劇增加，對醫療保險系統提出了更高的要求，爲了能夠滿足日益高漲的需求，醫療保險系統必須要結合信息技術和網絡技術不斷的進行完善和創新，建立科學、合理的信息化系統，進而從根本上提高自身的性能和安全，維護廣大參保人員的切身利益，有助於我國和諧社會的構建。

參考文獻：

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[5]趙翠紅.社套醫療保險費用控制影響目素及時策分析[J].北京電力高等專科學校學報.20xx，(11).

醫療保險論文4

在醫療保險制度下，國家或者是地區可以按照相應的保險原則對醫療保險基金進行分配與籌集，進而解決公立醫院開展醫療出現的一些問題。醫療保險制度是醫療保健事業一種有效的籌資機制，是一種比較進步的構成社會保險的制度，同時也是一種世界範圍內應用費用管理模式。

一、社會保險制度的作用

我國建立了社會醫療保險制度以後，醫療保險事業的發展得到了有效的促進，爲城鄉居民的身體健康提供了保障，在提高人們的自身體索質上也發揮出了積極的作用。我國醫療衛生事業的迅速發展、規模的不斷擴大以及醫療設施的不斷完善是社會保障制度的主要表現。新中國成立以後，我國逐步建成了一個遍佈城鄉的、涵蓋各級各類衛生機構以及衛生人員的醫療衛生網。發展至今，我國醫治疾病的能力得到了顯著地提高，同樣可以醫治發達國家能夠醫治的疾病。

二、社會保險制度下公立醫院財政補助存在的問題

(一)欠費數額日益增加

在社會醫療保險制度改革以前，醫院主要以公費作爲應收款或者是特約記賬等形式，這些欠款基本上都能得到全部的回收，同時應收款數額較小，通常以收人現金的形式爲主。但是在社會醫療保險改革以後，醫保應收款替代了以往的公費應收款，成爲了主要的應收醫療款，在每年公立醫院都需要承擔一定數量的超定額醫療保險費用，甚至醫院在每年都會有多達數千萬兒的超定額扣款，應收醫療款數額日趨變得龐大，而且其中超出定額部分的扣款是無法實現回收的部分，進而導致應收款回收質量難以提升。

(二)資金使用壓力增加

由於大量的基金都被應收款佔用了，而醫保的結算資金又無法及時到位，同時醫保部門又需要對醫院扣留一定數額的考覈費用，且暫扣的考覈費用會隨着醫保收人的增多而增高，就算年終考覈通過以後全部返還;但也依然損失了資金具有的時間價值。從而醫院的建設與發展會因爲資金的不足而受到很大的影響，造成醫院在經營上的大資金壓力。

(三)運行效率與效益受到的影響逐漸增強

由於社會醫療保險制度的實施，導致醫院內醫保病越來越多，這是公立醫院在醫保制度改革下受到的一個顯著的影響，同時又因爲公立醫院主要以醫保支出作爲經濟補償方面的主要來源，這就導致了公立醫院在提供服務上被制約於醫保的支付機制，所以，公立醫院必須要加強重視醫院的醫保管理工作。不僅每年的超定額扣款會對醫院造成很大的影響，醫保方面還存在很多種類的檢查扣款，在一定程度上約束了醫務人員進行的醫療服務行爲，醫院在扣款上也承受了嚴重的損失。

三、解決財政補助問題的策略

(一)在公立醫院投入社會功能

我國的公立醫院在社會職能上的行爲主要包括慢性疾病的監測、傳染病的監測與防治、健康教育採供血等一些公共衛生服務性質的職能衛生人才培養、重點學科建設以及醫療科研等一些由醫學技術加以支持的職能;爲醫療急救提供綠色通道、爲無主病人人羣的醫療提供的救助職能。地方政府部門需要在實際的操作過程中，以公立醫院承擔的社會功能成本數據與基本情況爲依據，對醫療機構的總支出按照一定的比例進行相應的補助，且將重點放在績效5核評估上，將績效評估的結果聯繫到經費的補助。

(二)對醫療服務收費給予政策性的虧報補助

由於我國在計劃經濟時期實行的是“包工資”，所以可以有較低的醫療服務收費。但是由於改革開放以來，新項目收人補貼與藥品收人的醫療服務收費相對較低，“以藥補醫”政策取消以後，理應由政府來補助這部分的萬損，大致有兩種辦法可供選擇，一是將藥品加成取消，直接對醫療服務進行補助;一是根據藥品在利潤上的下降比例，逐年逐步的增加財政上的投人，將“以藥補醫”政策消化掉。其中前者屬於一步到位的做法，在新的年度預算內財政支出的結構需要做出較大的調整;而後者屬於逐步到位的做法，可以逐年的將財政支出結構做出相應的調整，公立醫院在臨牀行爲上也可以建立一個逐步調整的適應過程。

(三)購置投入基本建設與設備

作爲公立醫院的管理者以及所有者，政府應當將合理的政策方向放在加強區域的衛生計劃上，將區域的醫療需求作爲主要的導向，統籌規劃公立醫院的大型設備購置以及基本其基本建設內容。首先應當向社會公開設備的購置情況以及年度的基本建設情況，將社會監督機制引人進來。在條件成熟時，可以將公立醫院一半以上的總收支結餘上收至地方財政，可以建立起醫療發展基金專戶，同時地方財務也可以等比例的向專戶提供資金的注人。在區域內設備的購置以及醫療基礎設施的建設上可以使用這此基金統籌。醫院可以用未上交的總收支結餘爲職工提供福利。

四、結束語

綜上所訴，國家爲了保證衛生事業的發展以及公立醫院的正常運轉，會對相對數量的公立醫院承擔大部分的籌資，幫助其完善監管政策，使其社會責任的落實得到促進。雖然面對社會醫療保險制度，公立醫院的財政補助仍然存在一些問題與不足，但是相信，只要採取正確的策略對公立醫院投人社會功能、對醫療服務收費給予政策性的購置投人一些基本的建設與設備，相信公立醫院一定會爲廣大民衆提供更好的衛生服務。

醫療保險論文5

一、國家關於基本醫療保險的法規和政策與社保機構的作用

目前我國已經出臺了多項法律法規來規範基本醫療保險,其中,國務院頒佈了《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險缺席的決定,其他相關部門出臺的法律有很多,如《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》等,後者有着較低的法律效力,並且文本內容不夠詳細,但是從總體上規劃了改革的方向和思路。針對這種情況,就需要進行強化,採取一系列的手段,如強化業務管理、制定相關合同等,在這個方面,社保機構可以發揮更大的作用。

二、在醫療保險改革中如何更好地發揮社保機構的作用

1.劃分職責層次

首先要政事分開,對於社會保險的基礎性和事務性工作由社保機構來全部承擔,社保機構的主要作用是籌集、管理以及支付基本醫療保險基金,要想順利完成這些任務,就需要完善相關制度。行政管理部門則需要制定相關政策,並且做好管理和監督工作,社保機構結合相關政策對規範和標準進行擬定,從而將醫療保險業務更好地執行下去。其次,要對各級社保機構的工作重點進行科學界定,對區域內社保機構具體經辦當地的醫療保險業務進行統籌規劃,省級社保機構對區域內社保機構的工作進行指導,而國家級社保機構則對全國醫療保險管理工作進行全面統籌規劃。

2.把握工作重點

首先,要對社保機構醫療保險管理規程進行科學制定,對各地社保機構基本醫療保險業務管理工作的開展進行指導,結合具體情況,對醫療保險業務管理規定進行擬定。其次,要積極參與制定醫療保險政策和法規等,對各地各級社保機構遞送的基本醫療保險統計報表進行彙總和分析,提出意見,來合理調整制定的各項醫療保險政策。在全面瞭解保險的基礎上,將保險業務的經辦情況上報給相關部門和領導。最後,還需要支持各級社保機構的醫療保險管理工作,爲了提高基本醫療保險管理工作的質量,就需要大力監控藥品、醫療器械以及醫療服務的價格水平,規範轉診住院,對基本保險服務項目的具體情況進行協定,如費用總額、支付價格等,從而促使各地社保機構的基本醫療保險業務管理工作順利展開。對於特殊人羣的管理,通過指導各級社保機構,來充分照顧特殊人羣,對浪費情況嚴格控制。

3.選準工作切入點

要結合具體情況,對醫療保險費用結算辦法進行科學制定,對支付方式進行合理選擇,以此來對醫療費用不合理的支出進行控制,平衡基本醫療保險統籌基金收入和支出,要充分結合管理體制,選擇合適的支付方式。首先,要對管理體制的基礎性變化進行充分考慮。以往採用的管理方法因爲體制的變化,已經不能夠使用,那麼就需要充分重視項目付費制,只有這樣,纔可以對醫療服務的相關信息進行有效獲取。其次,在選擇支付方式時,還需要充分考慮既定政策。國家已經開始嚴格限制相關藥品品種和診療項目,還設置了一些定點醫療機構供參保人員就醫,那麼就不能夠繼續採用按人頭付費的方式。各地的社保機構需要對管理體制進行構建和健全,在費用結算方面,需要充分考慮服務項目付費,對基礎資料進行有效積累,從而逐步地創新結算方式。目前,我國各地在基本醫療保險制度方面還很不健全和完善,在基礎數據方面比較的欠缺,有些地區因爲是先行試點,在對病種定額標準進行確定時,往往將平均費直接定義爲某一例的住院費用,相關部門需要充分重視這個情況。另外,相關部門還需要大力研究基本醫療保險支付方式,以此來對各級社保機構的工作進行有效指導。通過研究醫療服務資源消耗定額標準,來促使各地對費用結算方法進行更好的確定和調整。

三、結語

通過上文的敘述分析我們可以得知,爲了適應時代和社會發展的趨勢,我國進行了深入的醫療保險改革,統一了社會保障管理職能,革新了醫療保險管理體制,在這種情況下,就需要充分認識到社保機構在醫療保險改革中的作用,分清職責層次、把握工作重點,並且要選準工作切入點,將社保機構在醫療保險改革中的作用給充分發揮出來,從而更好地健全和完善基本醫療保險制度。本文簡要分析了社保機構在醫療保險改革中的作用,希望可以提供一些有價值的參考意見。

醫療保險論文6

一、在校大學生納入城鎮居民基本醫療保險體系後的存在問題

（一）學校醫療機構整體滿意度低

校醫院是公費醫療的服務提供者和醫療制度實施的執行者，在高校公費醫療制度中曾扮演重要角色。在本次調查中，只有4.3%的同學表示對校醫院醫療水平十分滿意，54.2%表示一般滿意，28.9%表示不滿意，12.6%表示十分不滿意。對於學校醫務人員的態度，只有3.5%的同學表示十分滿意，55.0%表示一般滿意，29.9%表示不滿意，11.6%表示十分不滿意。總體來說，只有1.3%的同學對校醫院的整體滿意度十分滿意，70.8%表示一般滿意，22.3%表示不滿意，5.6%表示不滿意，醫患雙方矛盾較嚴重。

（二）保障範圍狹窄，報銷手續麻煩

調查的同學中，對於醫保的缺點進行分析，有29%的大學生認爲報銷手續麻煩，佔比最大，而參保價格過高以及醫療資金負擔太重所佔的比例較少。對於醫療保險有哪些方面需要改進，34.7%的大學生認爲報銷繁瑣，30.4%認爲報銷範圍過窄，只有18.1%認爲公平性不足和15.7%認爲參保費用過高。同時，針對醫保存在缺陷的調查，有24.2%的學生認爲放假期間的事故不能報銷。大學生自身經濟能力有限，大學生醫療保險範圍不能覆蓋全國導致該制度的保障作用受到質疑。綜上所述，應該要改進報銷手續以及保障範圍，這樣才能吸引更多的學生來購買醫療保險。

（三）大學生作爲消費者，報銷的額度不能與居民相提並論

大學生是社會的一個特殊羣體，只屬於成年人消費者的角色，醫療保險的報銷額度將直接關係到大學生的參保熱情及長遠利益。對於醫療保險如何完善的調查，20%的大學生認爲必須加強服務水平，其次針對是增強醫療水平和報銷金額增加這兩個方面，比例各佔19%和17%。針對如何完善醫保體系的調查，有23%的大學生認爲醫療保險必須增加報銷的金額。面對當前物價的不斷上漲，醫療、藥物的費用的逐漸提高，大學生醫療報銷的額度不能與居民相提並論，建立符合大學生羣體實際利益的醫療保障顯得更爲重要。

二、在校大學生納入城鎮居民基本醫療保險體系後的問題分析

大學生納入城鎮居民基本醫療保險政策還是處於初期探討階段，存在上述問題只要有如下幾點原因：

（一）“低水平”的目標決定了在校大學生看病就醫的侷限性

政府一直強調目前城鎮醫療保障體制的發展目標是“廣覆蓋，低水平”，其中“低水平”，就決定了即使大學生加入了城鎮居民醫療保障體制，所能得到的保障也將是有限的。首先，新的保障體系所能支付的資金數額與實際醫療所需費用存在較大差距。當出現重大疾病或發生重大意外事故時，醫療保障體系只會根據報銷額度的多少爲參保患者報銷其中一部分的醫療費用，同時還有報銷的最高額度限制。而且新制度的門診大病和住院只是對某些特定的病種進行報銷，不能夠滿足大學生全部的醫療需求。其次，醫保基金所能報銷的藥品種類少，一些治療重大疾病的特效藥品卻不包括在報銷的範疇之內。而且大學生就醫通常還要先自墊醫藥費用後纔拿去報銷，加之現在藥品價格居高的情況，對於患病學生而言，就醫仍然有巨大的經濟壓力。

（二）放假期間不在本社區發生的醫療事故沒有得到有效解決

在校大學生寒暑期放假或在外實習期間不在本社區發生的重大疾病或重大意外的醫療事故，儘管不同地方的高校因地制宜地作出了適合本地方的相關規定，但是，就目前來說，在全國範圍內，關於這個問題的解決，並沒有形成一個統一的、可行的規定體系。造成許多大學生雖然入保，但是由於其地域距離相差太遠和地方規定的不完善等因素，在寒暑假放假或在外實習期間不在本社區內發生的醫療事故問題，沒有得到有效穩妥的解決。這種不完善的制度必然會給大學生的看病就醫和各種醫療費用的報銷以及問題的解決帶來許多麻煩。

（三）政府取消資助後給醫療基金帶來負擔

隨着高校招生規模的不斷擴大，大學生的人數將越來越多。而且，把在校大學生納入城鎮醫療保障體制後，便取消了政府的直接資助，缺少了一個重要而穩定的資金來源，這將使原本就捉襟見肘的醫保基金的運行負擔進一步加重。另外，在校大學生羣體的人數相比起城鎮居民來說相對少得多，大學生總人數占城鎮居民總人數的比例低，那麼，繳納的大學生的醫療保險的費用對於城鎮居民的醫療保險的總繳納費用來說，其所佔的比例也是很低的，所以大學生繳納的保險費用對城鎮居民的醫療保險基金的幫助是杯水車薪的。而且，醫保的新體制規定了大學生的醫療保險不獨立設立賬戶，而是將剩下的醫保基金全部歸入城鎮居民的醫療保險的基金當中，這樣一來，不僅加重了城鎮居民的醫療保險的負擔和壓力，同時也相當不利於大學生的醫療保險基金的儲備資金的積累。

三、進一步完善在校大學生醫療保障體系的建議

鑑於上述問題和分析，爲了進一步完善在校大學生醫療保障體系，提出如下建議：

（一）建立健全在校大學生醫療保障的法律制度

國家應出臺綜合性的大學生醫療保險立法，明確政府、高校、醫療機構和大學生個人四個主體，在大學生醫療保險制度中的權利義務關係；規定大學生醫療保險基金的運營管理中的各地收費標準、給付標準、報銷範圍與支付方式，明確問題出現以後各方的責任機制，尤其是當醫療問題發生時，能夠更快地確認責任主體，高效地解決問題。只有這樣才能督促各方主體自覺履行自身的義務，保證大學生醫療保險制度的順利實施，充分保障大學生應享有的基本醫療保險權利。同時要將高校對大學生疾病預防等工作內容及責任納入法制的範圍。

（二）探索構建覆蓋全國、貫通所有的在校大學生醫療保障格式

由於大學生羣體的流動性較強，尤其是大學生在寒暑假或外地實習期間，若在異地不能夠享受到與本地平等的基本醫療保險的報銷結算或醫療服務水平，這就在一定程度上增加了大學生及其家庭的經濟負擔，不利於他們就醫，且甚至有些學生還可能會出現由於治療費用太大，資金短缺而迫不得已地拖延病情，以至於把小病小痛拖延成重大疾病等的不良後果。因此，國家應該構建覆蓋全國的在校大學生醫療保險體系,創新聯通全年、處處受保的醫療保障形式，統一醫療保險的繳費金額和報銷比例，讓在校大學生在全國範圍內都能夠享受到基本的醫療服務。

（三）引入社會力量，發展大學生羣體的醫療保險

足夠的資金是保障參保人的最根本條件。在政府力量有限的情況下，爲動員和引入社會力量參與必不可少。我們要建立一個專門性的大學生醫療救助的公益組織，發揮社會上其他慈善公益組織的力量，利用他們的權威和知名度，來廣泛籌集社會各界愛心人士的捐款。一方面可以爲貧困大學生提供醫療保險投保上的經濟補貼，另一方面也可以爲患重大疾病的大學生提供醫療方面的資金救助。探索模仿美國的醫療模式，利用藍盾、藍十字等數家著名的非營利性保險公司提供多種醫療保險服務，鼓勵非營利醫療機構的發展，能夠未解決大學生的醫療保險帶來方便。

（四）強化政府管理，加強社會監督，提高醫療保險水平

政府不僅要對新制度提供立法保證和加大資金投入，還應完善監管制度，根據大學生的特點，建立健全各級監督和執行組織，加快形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制。另外，政府通過政策引導如社會醫療保險經辦機構通過招標機制向商業醫療保險機構“團購”醫療保險服務，以優惠的價格、高質量的服務鼓勵學生參加商業醫療保險。同時，政府應儘快籌建“大學生醫療救助基金”，建立一個以基本醫療保險爲主，以社會公益組織和商業保險爲支持的多層次、全方位的醫療保障體系，以便更好地保障大學生在醫療方面的權利。

醫療保險論文7

一、醫療保險費用的控制方法

目前，我國醫保費用問題不斷凸顯，這個時候，控制一些不必要的醫療費用的使用也就成爲了醫保改革的瓶頸和重點，因此，要想對目前這種醫保制度進行改革，從而使醫療保險制度能夠更加完善的執行，就應該採取多種方式加強對醫療保險費用的控制。

1.加大社區醫療服務機構的建設力度

控制醫療保險費用的合理使用，可以從社區醫療服務機構的建設做起，也就是說，在患者就醫的時候，應該讓其就近選擇醫療機構去就醫，這樣不但可以節省患者的就醫時間，還可以從一定程度上降低患者因就醫而導致在路上花費的時間。而且加大社區醫療服務機構的建設，本身就可以降低患者的門診或住院費用。

2.加強對藥品及醫院的控制

非常重要的一點，就是對醫療藥品的控制，醫療藥品的控制主要是對醫療藥品的'價格以及醫療藥品的質量進行嚴格把關，這樣才能使患者在就醫時使用的醫療藥品都是價格最低且質量最優的。同時，就算醫院在相互競爭患者的時候，也要保證對患者的服務態度以及就醫的質量，這個時候，就要對醫院進行統一的規定，規定每個醫院接待患者時候的公平性，這樣也可以從一定的程度上避免醫療保險費用的流失。

3.完善醫療保險費用支付方法

完善醫療保險費用的支付方法，也就是說，要對目前患者的醫保費用的支付方式進行改革。傳統的醫療保險費用的支付手段存在的太多的弊端，譬如說，預支付雖然減輕了患者的負擔，但對有限的醫療保險資金是個很大的挑戰，支付需要患者先行墊付，有的患者無力承擔，也有的患者不願承擔等等。所以必須要對醫療保險費用的支付方法進行改革，現在通行的做法是在患者出院時統一結算，希望日後有越來越好的可行的管理辦法與方式出臺，爲患者就醫提供更大的方便，也使有限的醫保資金得到更爲有效的應用。

二、結語

總而言之，要想合理地控制醫療保險費用的使用，那麼就應該正確處理好參保者、醫院及醫保管理機構之間的關係，此外還要對醫院的管理制度及藥品的監控制度做好嚴格的把關，只有這樣，纔可以有效地控制醫療保險費用的支出與使用，避免不必要的醫療保險費用的浪費。

醫療保險論文8

1.定點醫院面臨的新局面

隨着醫保全民覆蓋目標的基本實現，醫保基金對醫療機構的物質支撐作用越來越顯著，其籌資水平也不斷提高，在此形勢下，轉變發展和服務方式成爲醫保改革重點。本院從新形勢下的新要求出發，對醫保運營和管理機制提出了4點舉措:

(1)提升服務質量，確保參保人員享受到高質量、人性化的醫療服務。

(2)合理控制醫療費用，既保證滿足參保人員的醫療需求，又使醫保渠道的醫療費用控制在合理範圍內。

(3)改革付費機制，建立和完善總額預算管理下的複合式付費方式。

(4)建立完善的監督監控機制，所有醫療服務行爲均應受到衛生行政部門和醫保經辦機構的監督控制。

2.推行醫保管理體系化的舉措

2.1建立醫保溝通體系

2.1.1與院內各科室的溝通

根據醫保政策，制定相關的工作手冊，對醫院各科室進行宣傳，使各科室醫務人員掌握政策法規;對全院醫保工作分區管理，要求各區負責人定期將工作中遇到的問題反饋至醫保辦，及時解決問題。

2.1.2與醫保經辦機構的溝通

醫保辦指派專人與醫保經辦機構進行定期溝通，及時收集各種信息，取得相關部門和社會的支持;並將新規定新政策及時反饋至院內，做到內外溝通。

2.1.3與參保人員的溝通

在門診大廳設立專門的醫保諮詢窗口，接待人員詳細掌握醫保政策，耐心、詳盡地爲參保人員解答疑問。對於參保人員的投訴認真對待，全程指導其辦理各項手續。定期進行問卷調查，瞭解參保人員的適時需求，不斷完善院內相關政策與服務。

2.2建立醫保信息化體系

加大對院內醫保信息平臺的建設投入，實現醫保各項業務辦理網上流程化、自動化操作，簡化流程，提高工作效率。將醫保各項管理政策編入信息平臺，既可方便各科室查詢，用以指導本科室的醫保工作執行，形成自查自控機制;又可使醫保辦及時掌握動態，及時分析醫保病人費用結構、指標執行情況等數據，實現科學考覈。此外，信息平臺可實現醫療費用預警作用，醫保辦一旦發現問題可及時與臨牀科室溝通，提出醫療費用控制建議，確保醫保患者醫療費用控制在合理範圍。

2.3建立醫保運營體系

2.3.1建立各級工作小組

由醫保辦督促指導形成工作小組，由醫保辦主任任組長、各科室負責人、醫務科、護理部、財務科等爲小組成員。要求各臨牀科室成立二級管理中心，由科室主任或護士長任組長，全科醫務人員均爲小組成員。制定相關文件，明確各小組成員的工作職責，並建立問責制。二級管理中心組長定期在醫保信息平臺查詢本小組工作指標完成情況，並向醫保辦彙報。

2.3.2建立工作例會制度

醫保辦工作組每個月召開工作例會，由各小組成員總結工作成績、發現存在問題等;每季度召集全院中層幹部召開醫保工作例會，交流經驗，取長補短，共同制定或改進醫院醫保工作的各項制度。

2.4建立醫保服務體系

2.4.1簡化流程

重新梳理醫保手續辦理流程，徹底改變過去程序複雜、需參保人員多次往返的狀況，爲其提供一站式全程服務，減少患者等待時間。

2.4.2開展院內服務競爭活動

根據相關部門的要求，醫院制定《江蘇省中西醫結合醫院基本醫療保險門診管理辦法》《江蘇省中西醫結合醫院基本醫療保險住院管理辦法》等管理規範，對醫保流程的每1個環節均提出具體要求和服務標準，使醫保管理走上規範化、制度化道路。對醫保窗口工作人員進行培訓，使其樹立服務理念，開展競爭服務活動，定期評選服務明星，並開展優秀科室評選活動，使“人性化服務”成爲全院醫務人員的共識。

2.4.3保障患者知情權

醫保辦定期對各科室進行督察，保障參保患者合理檢查、用藥和治療;並建立患者知情同意制度，所有自費項目均應經患者知情同意後方可使用。建立收費透明化制度，將各類醫療服務、診療項目、衛生材料及藥品等價格公開，實行醫療費用查詢制度，確保參保患者對每1筆收費均十分清楚，對住院費用列出明細清單，供患者查詢覈對，主動接受患者和社會監督。

2.5建立醫保支付體系

2.5.1改變定價方式

以滿足參保人員的基本醫療需求、確保醫保基金安全運作、兼顧醫療機構利益爲標準，制定科學合理的支付體系。通過與醫保經辦機構以平等協商的方式合理制定單病種費用。

2.5.2降低醫療成本

在保證醫療質量的前提下降低醫療成本對合理控制醫保費用、減少基金浪費具有重要意義。江蘇省中西醫結合醫院通過以下幾個方面規範醫療服務，降低醫療成本:(1)重視醫療質量管理，提高牀位利用率，縮短治療或住院週期。選擇合理有效的檢查和治療手段，避免過度治療和昂貴檢查的濫用;加強對用藥環節的監督，保證醫療安全。(2)所有藥品、衛生材料的採購通過集中招標的方式進行，努力降低採購價格。加強對貴重藥品和衛生材料的管理，建立使用審批制度，層層把關，嚴格遵循合理檢查、合理治療和合理收費的原則，減少醫保基金浪費。

2.6建立醫保結算體系

積極推進醫保結算方式改革，制定與周邊各縣市醫保辦、農合辦的合作制度，推進結算協議的洽談，逐步實現外地轉診患者及時結算的目標，減輕轉診患者的醫療費用壓力。醫保辦定期向全院各科室反饋醫保結算情況，指出其工作中存在的問題，並給出改進建議。

3.小結

醫療保險是國家針對醫療費用補償所提供的一種保險形式，它是醫療制度高度完善的代表［3－5］。在醫療需求急劇增長、醫療體制改革不斷深入的背景下，各醫療機構尤其是醫保定點醫院開展醫保管理工作存在着諸多困難，如管理監督難、事實取證和處罰難、參保人員的期望與實際情況平衡難等，這就要求各定點醫院不斷反思，創新工作方法，提高管理水平，尋找可持續發展的突破口。江蘇省中西醫結合醫院通過建立醫保溝通體系、信息體系、運營體系、服務體系等，推進體系化管理，主動適應醫保發展方式的轉變，努力爲參保人員提供優質、合理、價廉的醫療服務，並保障醫保基金的安全運行，構建和諧醫患關係。

醫療保險論文9

摘要：目前，隨着國民經濟增長，我國醫療保險體系也發生了鮮明的變化，其潛在的弊端越來越突出。如何滿足廣大羣衆的需求，推進職工遠程醫療保障服務項目發展，尤其保證職工醫療保險遠程化順利進行是目前迫切需要解決的難題。論文探究職工醫療保險在企業、醫療機構、政府三方，都牽扯着許多難題。論文在探究職工醫療保險遠程化相關概念的基礎上，分析其職工醫療保險遠程化的現狀，並發現其中存在的主要問題，最後針對這些問題，對落實管理工作、實施相關措施等方面提出一些建議。最終，爲進一步加強和完善我國職工的醫療保險制度而努力。

關鍵詞：職工;醫療保險;遠程化

將遠程醫療服務項目納入基本醫療保險制度中，能夠解決實際生活中職工醫療遠程化中存在的問題，促進國家醫療保險政策與人民羣衆生活實際相結合，具有深遠的意義。

一、職工醫療保險遠程化相關概念

(一)職工醫療保險職工醫療保險，是一項對職工的基本社會保障制度，是在政府政策實施下，企業爲了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立起來的。企業或單位可以建設個人與單位就醫保險基金，也就是說，當參保的職員在患病就診時所產生的醫療費用，然後由指定的醫療保險機構對職員進行相應金額的經濟補償。換一句話來說，依法對職工實施職工醫療保險，是通過法律、法規強制推行的社會保障制度。一般來說，實行社會統籌醫療基金與個人醫療帳戶相結合的基本模式，屬於社會保險的一個基本險項。基本醫療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫療費用負擔，防止患病“因病致貧”。

(二)遠程醫療保險

遠程醫療，指的是通過網絡科技，如是計算機技術，或者遙測、遙控等遠程技術爲載體，最大限度地挖掘出大醫院或專科醫療中心的相關技術與優勢，如一些先進的醫療技術以及具有優勢的醫療設備，這些技術可以遠程操控，在一些醫療基礎設施以及就醫條件相對差的邊遠地區，進行醫療服務。遠程醫療保險醫療健康行業的一個重要組成部分，以價值爲基礎的醫療健康作爲一種產生額外收入的方式，降低成本，提高職工滿意度。在過去的十年中，醫療健康中一個最大的變化是遠程醫療正在經歷快速增長，並且在許多行業中得到了廣泛應用。而職工遠程醫療則是指針對於職工建立起的一套服務項目體系。

二、職工醫療保險遠程化存在的問題

(一)遠程醫療報銷不足

遠程醫療實施的主要障礙就是醫療報銷不足，醫療報銷不足主要原因在於遠程醫療會診按每小時或每次計費，其報銷流程中，經常出現適用範圍不明確、醫務人員的積極性不高、與分級診療脫節以及醫保支持力度不夠等。這些問題最終導致的結果就是職工醫療保險保險不足。

(二)職工醫療保障覆蓋面不夠廣

目前來看，職工醫療保障覆蓋面不夠廣，尤其從目前企業職工基本養老保險的覆蓋面來看，其覆蓋面較窄。而從遠程醫療保險這方面來看，我國在這方面有很度欠缺之處。以網絡爲主要平臺的遠程醫療技術並不成熟，而且也沒有得到廣泛的應用。首先，我國擁有醫院信息系統的醫院並不是很多，根本不能滿足廣大人民羣衆的就醫要求。其次，就該系統本身還存在諸多瑕疵有待改進。再來，各個醫院對於系統所運行的標準沒有一個明確的界定，進而導致了，各個醫院之間以及一些社會上的相關部門彼此隔離開來，無法構成一個有機的整體。除此之外，還存在一個更爲嚴重的問題。由於資金不能及時的分配到位，導致該體系不但無法繼續向前發展，反而會出現止步不前的現象。相比之下，在發達國家，它們的遠程醫療、在線醫療早已憑藉着信息技術的發展而得以壯大，並且日趨成熟，而我國尚處於起步階段。職工遠程醫療服務包括不應該緊緊侷限於一般遠程醫療服務，也應該提供一些特殊遠程醫療服務，爲了滿足不同病患的多種需要。綜上所述，以促進企業員工自身醫療保障的滿意度以及遠程醫療事業得以發展，應該擴大職工醫療保障覆蓋面。

(三)看病貴和看病難

職工醫療保險的問題也就越來越明顯，看病貴和看病難的問題都成了職工醫療保險工作進行的阻礙。社會大衆都在呼籲國家出臺新的，進一步自醫保制度誕生以來，醫保資金如何歸集，如何使用，如何避免浪費。例如，有些參保人刷醫保卡卻刷出電冰箱，造成大量醫保資金浪費;有的醫院因醫保基金不能及時足額結付，不願接收醫保病人;有的大病職工醫保費用不夠用、又無力自掏腰包，甚至因病致貧返貧，這是在全國許多城市普遍存在的問題。

三、職工醫療保險遠程化解決方案

(一)提升醫療報銷比率

隨着目前遠程醫療不斷髮展變化，許多醫療機構已經意識到了遠程醫療能節約成本、提高職工滿意度。從企業機構以及政府來講，應該將繼續擴大遠程醫療的覆蓋面作爲首要工作任務。報銷是遠程醫療實施的主要障礙，所以針對遠程醫療服務制定完備的新的法律。爲此，遠程醫療服務供應商應該接受探索支付模型超越費用的服務償還機制。另外，根據機構之間的合同，提供一些職工願意支付的方便的、有價值的服務。遠程醫療企業爲職工提供遠程醫療費用的報銷，例如，可以增加虛擬遠程診治，讓自費的職工客戶能夠享增值服務。只有提升醫療報銷比率，職工醫療保險遠程化才能夠順利推進工作。

(二)擴大醫療保障覆蓋面

擴大醫療保障覆蓋面，就需要堅持吸收國外優秀的科研成果，結合國內實際情況，完善醫療保障制度。在政府方面，應該提倡更多的醫療保險機構和醫療保險計劃遠程醫療服務的覆蓋面。尤其，應該大力引進一些先進的遠程技術，來推進職工社會基本保障。在最近的十幾年以來，很多醫院開始啓動網絡信息技術，來改善醫療服務。比如，利用計算機、微電子技術以及通訊等信息技術，不僅更加科學精密而且還運用於遠距離的醫療衛生服務。例如現在，很多國家的遠程醫療服務技術十分成熟，可以採用遠程系統來對病患進行異地專家會診、異地外科手術、心電監護、家庭護理等諸多方面。而且，也應該擴大職工遠程醫療保障範圍，豐富類目，清晰明瞭。所以，可以通過以遠程醫療信息系統，來構建職工醫療保障服務功能。在信息高度發展的現今，應該將計算機應用技術與醫療體系相結合，這樣的技術革新可以大大改善我國醫療保障制度，並且促進我國衛生保險行業革新發展。

(三)解決看病貴和看病難

解決看病貴和看病難就應該規範管理、防止項目濫用、確保基金安全。也就是要應該做到以下幾個方面。一是納入基本醫療保險基金支付的遠程醫療服務項目，應在全省統一的遠程醫療專網下，通過省級遠程醫療平臺開展。二是定點醫療機構提請遠程會診前應首先實施院內會診，遠程會診服務項目僅限於住院支付，原則上每個住院週期支付一次費用。三是參保職工或家屬單方面要求提請的遠程會診不納入基本醫療保險基金支付範圍。四是各地要結合醫療服務價格項目規範，認真做好項目對應及信息系統數據庫更新、醫療費用結算等工作，務必做好及時結付醫保基金的工作。同時，還要加強對遠程醫療服務項目的監管和費用審覈，規範醫療服務行爲，維護醫保基金安全運行。然而，有時候還存在着職工醫療保險隱性債務，隱性債務也就是評價社會保險基金負債規模的重要指標。例如，據調最新的查數據顯示，如果在醫保制度當中使用“遞推”法，該方法可以有效地計算參加醫保改革的人羣，能夠在一定程度上彌補目前正在面臨的醫療保險資金的缺口，並且，可以有效地緩解新舊醫療保險制度下形成的隱性債務對醫保基金的壓力，一定程度上可以解決隱性債務的措施。所以，也應該加強醫療機構之間的遠程會診、遠程醫學教育及其醫護協作。綜上所述，提高職工醫療報銷效率、擴大職工醫療保險保障覆蓋面、解決看病難的貴的問題是破不急待的。另外，解決職工醫療保險遠程控制中的問題，也可以通過多方合作的方式進行，來解決職工看病存在的各方面難題，那麼也就從而推動信息化醫療保障發展，進而提升社會整體醫療服務水平。

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醫療保險論文10

一、醫療保險住院結算管理改善對策

針對當前部分地區醫療保險住院結算管理存在的問題，相關部門應結合當地實際積極尋找有效的對策，提高醫療保險住院結算管理水平與質量。

1.提高醫療機構的管理水平

就當前來看，我國醫藥及醫療改革稍落後於醫保改革，醫療機構與醫保部門屬於不同的系統，而多數醫療行爲涉及物價、醫療等諸多部門的參與，醫保機構有時無能爲力。同時，考慮到醫療事業與人們切身利益密切相關，因此，政府職能部門應充分認識到加強醫療保險住院結算管理的重要性。一方面，積極研究醫保機構與醫療部門合作存在的問題，出臺詳細的規範標準對醫療機構的行爲加以約束。另一方面，明確醫療保險落實過程中各單位、各部門職責，提高部門間的合作與交流。例如，政府在出臺收費文件時應注重徵求勞動保障部門、衛生部門以及物價部門意見，爭取達成共識。

2.合理處理相關主體關係

醫療保險住院結算管理涉及患者、醫保機構以及醫療機構三者間的關係，因此，提高醫療保險住院結算管理質量與效率應正確處理三者的關係，使三者之間相互理解與支持。醫保實施過程中，針對部分醫生無法正確理解醫保的情況，政府相關部門應加強引導，使其充分認識醫保與醫療結構具有共同的發展目標。醫院負責治療患者疾病，醫保機構支付一定比例的費用均是服務於參保患者，而且醫療質量與醫療費用不僅是醫保機構關注的重要內容，也是醫療機構管理的關鍵內容。另外，從社會保障角度進行分析，雙方均有權確保醫保的合理使用，爲人們提供有效的醫療服務。而且，醫保的實施一定程度上幫助一些醫療機構走出困境。總之，從長遠來看醫保制度的穩步落實，可爲醫療機構的發展營造良好的環境，尤其針對能夠減少總體醫保費用，而且療效較好的治療項目，應在審覈結算環節給予適當的支持。同時，加大宣傳力度，並耐心講解相關制度，使醫療機構能夠正確認識醫保制度實施的重要性，從而給予大力支持。

3.加強高價醫用材料的管理

針對醫療機構在使用高價醫用材料出現的問題，政府職能部門應建立與完善高價醫用材料准入制度，規範醫用材料使用行爲，尤其針對正規高價醫用材料應結合實際對其價格加以限定。同時，根據醫療機構實際，構建專門的醫用材料數據，及時進行更新與維護，提高高價醫用材料管理質量與水平，在給審覈結算提供有力參考的同時，有效杜絕高價醫用材料濫用情況的發生。

4.靈活採用多種手法加大管理力度

爲進一步改善醫療保險住院結算管理狀況，首先，相關部門應加強部署與建立專門的監控系統，加強對醫療機構的行爲監控，及時發現不良行爲的發生，尤其針對虛假申報的情況，發現一起處理一起，使醫療機構切實按照規章制度行事。其次，建立與完善誠信體系，加強誠信管理。研究表明，完善的誠信體系不僅能促使醫療服務質量的提高，而且能提高醫生素質水平，一定程度上防止違規醫療行爲的發生。尤其針對結賬拖延或拒付轉嫁的醫療機構應一票否決。針對分解收費、虛假申報的行爲發現後嚴肅處理，並記錄誠信體系之中。另外，爲給參保患者提供更爲優質的服務，應構建專門的結算信息平臺，經相關部門審批後的誠信記錄、違規案例以及結算數據等及時向社會公佈。

二、總結

醫療保險住院結算工作能否順利、有效的開展，與參保人員能否享受到高質量服務密切相關，一定程度上關係着社會的穩定，因此，相關部門應認真分析醫療保險住院階段存在的問題，立足實際，積極尋找有效的改善措施，確保醫療保險住院結算管理穩步實施，使參保人員享受到我國經濟快速發展的成果。

醫療保險論文11

隨着新醫改政策不斷深化，由基本醫療保險、醫療救助、補充醫療保險三位一體的醫療保障模式逐步確立，我國醫療保障改革事業取得重大進展。但是，我國醫療保障改革依舊面臨管理粗放、運營效率低、監管能力弱、制度協同能力不強等問題，這些問題與我國醫療保障改革缺乏人才支撐，特別是大量高素質的醫療保險應用型人才的支撐是分不開的。醫療保障制度運營的風險特點迫切需要大量既瞭解新醫改政策法規、理解醫療行業發展規律、熟悉醫療保險運行規律，又能夠運用管理學、醫學、保險學知識和技能解決各類具體問題的醫療保險應用型人才。因此，作爲培養醫療保險人才重要基地的高等院校有必要深刻理解醫療保險應用型人才的基本內涵，理清新醫改對醫療保險應用型人才培養的具體要求，思考完善醫療保險應用型人才培養的具體措施，培養大量高素質的醫療保險應用型人才，以滿足醫療保障改革事業的人才需求。

一、醫療保險應用型人才的基本內涵

醫療保險應用型人才是指掌握醫學、管理學、金融保險學等基礎理論，具備一定的計算機與財務知識，熟悉醫療保障領域的基本理論、法規與政策，能夠運用醫療保險專業技能和方法，創新醫療保障制度設計與運營管理的應用型人才。醫療保險應用型人才的職業崗位與醫療保障制度模式緊密相關，由職業崗位要求所決定的人才內涵也將隨着醫療保障制度的變遷而不斷演變。總體來說，醫療保障制度產生與發展的過程，是一個從理念、制度構思到制度設計再到制度實施的過程，是發現醫療保障規律、創新醫療保障知識、轉化爲醫療保障實踐的過程。按照醫療保險人才在這個過程中所發揮作用的性質不同可以劃分爲理論型和應用型兩大類人才。理論型醫療保險人才富有創新能力和研究興趣，主要承擔發現醫療保障規律、創新醫療保障知識的重任;應用型醫療保險人才把發現的規律、創造的知識變成可以實施或接近實施的制度形態，主要承擔醫療保障制度設計、制度運營管理與操作的任務。

同時，依據應用型人才運用的知識和能力所包含的創新程度、所解決問題的複雜程度，還可以將醫療保險應用型人才進一步細分爲專家型、管理型和實務型等不同層次的人才類型。專家型人才主要依靠所學專業基本理論、專門知識和基本技能，將醫療保障原理及知識轉化爲制度方案與政策設計; 管理型人才主要從事醫療保障產品開發、運營決策與管理等活動，將醫療保障制度與政策轉化爲具有某種保障功能的產品並制訂相應的運行規則;實務型人才則熟悉醫療保障運行規則與業務流程，依靠熟練實務技能來實現醫療保障產品的各項具體功能。基於醫療保險人才內涵以及對不同類型的應用型人才職能的基本認知，可以歸結出醫療保險不同層次應用型人才應具備的知識能力要素。

二、新醫改對醫療保險應用型人才培養的新要求

新醫改就我國醫療保障改革目標、體系框架、制度運營、監督管理以及信息技術平臺建設等方面提出了指導性改革要求，從而對醫療保險人才培養，特別是應用型人才培養提出了新要求。

1.強調理論聯繫實踐，突出知識的應用性。

新醫改要求做好城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鄉醫療救助制度之間的銜接，改進異地就醫結算服務，其目的是提高醫療保障制度的彈性，更大範圍地覆蓋不同羣體特徵的民衆，方便民衆就醫，體現醫療保障制度在緩解“看病貴、看病難”等方面發揮的功能和作用。因此，醫療保險從業人員必須理論聯繫實踐，準確把握現行醫療保障制度特徵，發現醫療保險制度銜接和異地就醫服務與管理過程中存在的各種問題與障礙，運用管理學和醫療保險專業理論、知識和技能，創新醫療保障制度和政策設計，改進管理方案和運營規則，構建高效的醫療保障信息平臺，有效化解制度銜接問題，消除各種就醫結算障礙。

2.融合不同學科知識，集成多種專業技能。

新醫改要求強化對醫療服務行爲的監控，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒並重的有效約束機制。這就要求醫療保險從業人員必須熟悉醫療衛生政策法規、疾病分類與病案管理、藥品目錄與處方管理、健康風險管理、醫療保險的核保與理賠、醫療保險基金管理、醫療衛生財務會計等業務內容。醫療保險從業人員必須掌握不同學科的知識與專門技能，能夠將醫學、管理學、經濟學、理學、法學等學科知識相融合，把保險技能、醫學技能、風險管理技能系統集成，善於運用醫療保障信息系統開展工作，對醫療服務實施有效監控，提高醫療保險基金的使用效率。

3.不斷學習，勇於創新。

新醫改要求發揮市場力量，創新醫療保障的經辦管理模式，發展以商業保險及多種形式的補充保險。醫療保障經辦管理模式的不斷創新必將對醫療保險職業崗位的內涵和外延產生影響，也對從業人員的知識、技能和素質提出新的要求。作爲醫療保險應用型人才，只有不斷學習新知識、新技能，才能具備與醫療保障的實踐要求相適應的知識、能力和素質結構。只有通過不斷學習並在實踐中不斷應用和驗證，才能將不同學科知識不斷融合，技能不斷集成，具備適應崗位變動的能力。我國醫療保障改革碰到的許多新問題可能是前所未有的，其複雜程度之高，很難從教科書上或國外經驗直接獲得答案，需要醫療保險從業人員在實踐中發現問題，查閱資料，探索規律，總結經驗，從中找出解決問題的方法。醫療保險從業人員需要具備自主學習能力和開拓創新精神，在醫療保障制度設計、政策法規、運營管理、技術工具等方面善於學習、善於借鑑、善於總結、不斷創新、大膽實踐。

4.增強社會責任意識，凝聚團隊協作精神。

醫療保障制度的改革是新醫改核心內容之一，是關係民生的重大改革。醫療保險應用型人才不僅要有較高的專業素養，還要有高度的社會責任意識才能保證改革沿着正確方向推進，使醫療保障制度惠及廣大的參保人羣，改善人民羣衆的健康狀況。同時，醫療保障制度是一項業務範圍廣、利益關係複雜的疾病風險保障制度，涉及制度設計、政策規劃、管理決策、組織實施和評估評價等工作，這些工作單憑一己之力是無法完成的，需要大量不同層次的醫療保險從業人員通過合理分工、明確功能、精心組織、有序協作向民衆提供廣覆蓋、分層級、多樣化、高效率的醫療保障服務。因此，醫療保險應用型人才高度的社會責任意識和團隊協作精神是確保醫療保障制度改革取得成功的必要條件。

三、新醫改背景下完善醫療保險應用型人才培養的措施

1.制定基於醫療保險應用型人才內涵的培養方案。高校應用型人才培養方案的制定需要依據高等教育改革綱要，結合辦學理念、辦學資源與辦學定位，圍繞社會對人才的需求特徵和學生全面發展的具體需要，明確人才培養目標，構建“按社會需求設專業，按就業要求設課程，結合課程與學生特點靈活施教”的人才培養體系，形成科學合理、切實可行的人才培養方案。具體來說，醫療保險應用型人才培養方案需要回應醫療保障改革的基本要求，既要加強基礎理論課程教學，也要重視以實際應用能力培養爲核心的實踐教學，使學生具備較紮實的理論基礎和良好的學習能力和動手能力，適應新醫改對醫療保障改革的新要求，避免出現“功底淺薄，後勁不足”的現象。同時，鑑於當前大多數高校醫療保險專業歸類於管理學科，習慣於依據管理學專業特點制定培養方案，一定程度上忽視了醫療保險專業的交叉學科和跨學科特點。因此，在制定培養方案時，有必要適當淡化專業的學科特點。高校應在牢牢把握醫療保險應用型人才內涵的基礎上，從職業崗位所需的知識能力要素結構來設置培養目標、培養規格以及相應的教學內容，突出針對性和應用性。

2.優化醫療保險專業課程體系設置。課程體系是實現培養目標和培養規格的基本載體。醫療保險專業課程體系應包括通識基礎課程、大類學科基礎課程、專業核心課程和專業方向和跨學科選修課程。其中通識基礎課程要充分考慮學生未來發展需要，培養學生具備基本的知識結構、技能和素質。同時也可以考慮開設通識課程選修課，進一步拓展學生的基本素質;大類學科基礎課程則着重爲學生打造較爲紮實的醫學、經濟學、管理學、金融保險學等學科的基礎理論知識和基本技能;專業核心課程要保持相對穩定，一般保留7門課程，以交叉學科課程爲主(如醫療保險學、保險精算學、保險統計學、醫院管理學、衛生經濟學、社會醫學與衛生事業管理等課程)，反映專業的交叉性學科特徵。教學內容強調理論性和實務性相結合，突出多學科知識的融合性和應用性，體現醫療保險職業崗位對知識、能力和素質的基本要求;專業方向和跨學科選修課程可以根據學生的個性和興趣，實施多元化的課程設置以供學生自主選擇，達到擴充學生的理論知識視野和培養職業素養的目的，使學生更加明確醫療保險職業與崗位對知識、能力和素質的具體要求，爲將來選擇就業，從事職業活動作好準備。

3.培養學生社會責任意識、綜合實踐能力和創新能力。實踐教學是鞏固理論知識、培養學習興趣、培育職業精神、拓展實踐能力和創新能力的重要手段和基本途徑。醫療保險應用型人才培養的關鍵環節在於實踐教學，在制定培養方案時需要專門設置實踐教學內容，構建與理論課程體系相配套、相銜接的實踐教學體系，在實踐教學的過程中培養和提高學生的動手能力和創新能力。實踐教學體系由實驗課、實訓課、學科競賽、學生科研、畢業實習(論文設計)等多個環節構成，包括專業核心課程和專業方向課程開設的實驗課;涵蓋基礎醫學、臨牀醫學、保險經營、醫療保險、社保管理、衛生監管、醫院管理與病案管理等課程內容的實訓課或短期實訓;以專題演講、程序設計、數學建模、市場營銷等形式組成的學科競賽內容以及由“三下鄉”、“挑戰杯”、大學生科研活動以及畢業實習與畢業論文指導等形式構成的社會實踐與專業綜合實踐活動。經過這些實踐教學活動，培養學生的社會責任意識、團隊精神、職業技能，達到“鞏固知識、訓練技能、激活創新、服務社會”的目的。

4.提升學生自主學習能力與問題分析解決能力。當前醫療保險應用型人才培養中常採用傳統的、以講授教學法佔據主導的單一教學模式。在這種“填鴨式”的教學模式中，教師傳授給學生的是一些脫離實踐的知識而非能力，忽視學生的主體性認知，原本應該體現師生共同參與、師生互動、教學相長的教學場景難以出現，學生的應用、發散、創新、逆向等思維無法在學習的過程中得到體驗和展示。因此，有必要創新教學模式，在教學方法的選用上應由強調知識本位的教學方法向能力本位的教學方法轉變。通過採取研討教學法、現場教學法(課堂與課外、校內與校外、專業與社會相融合)、案例教學法、項目教學法等多樣化的教學方法，有效展現多種教學手段，提升教學效果。研討教學與現場教學法可以使教師與學生在教學現場(包括課堂、商業保險機構、社會醫療保險機構、醫療衛生機構等現場)相互交流探討，有利於教師即時指導學生自主學習，激活學生分析問題、解決問題的能力，訓練思維模式與技巧。而在採取案例教學或項目教學法時，引入醫療保險領域的相關案例或項目進行分析討論，便於教師在教學過程中將教學內容與實踐要求相結合，培養學生在具體情景中的主動學習能力、思維分析能力與解決問題能力，也有助於培養學生獨立或合作完成項目規劃、設計、執行與評估的綜合實踐能力和團隊協作能力。

醫療保險論文12

摘要:在日益增長的醫療消費需求與基本醫療保險制度及其保障能力之間的矛盾日益突出的背景下，本文通過分析比較用人單位補充醫療保險的運作模式，提出補充醫療保險框架的構建模式，並對補充醫療保險基金的籌集渠道及費用支付的制約機制進行了全面的分析，旨在促進補充醫療保險制度的建立。

關鍵詞:補充醫療保險;社會性;基金籌集;費用制約機制

近年醫療保險制度改革過程中暴露出很多問題。首先，由於基本醫療保險中“雙線”（起付線、封頂線）的存在，引起羣衆不安全感。其次，目前我國基本醫療保險存在“三個目錄”，即基本病種目錄、基本治療方法目錄、基本藥品目錄，防止資金濫用的同時也限制了人們的醫療消費水平。因此，在建立基本醫療保障體系外，推進建立用人單位補充醫療保險制度顯得尤爲迫切。

一、運作模式比較

（一）企業（行業）補充醫療保險

這是由企業或行業舉辦的自願性職工互助保險。隨着社會醫療保險制度的改革，職工互助保障又在各地被大力倡導與推廣，形成了不同層次、不同覆蓋面的職工互助保障形式，企業（行業）補充醫療保險主要由工會組織出面舉辦，其具體運作本着互助救濟的宗旨，着眼於減輕職工的醫療費用負擔。目前我國很多地區都實行這種模式的補充醫療保險。例如《蘭州市城鎮企業職工補充醫療保險暫行辦法》中就規定：企業補充醫療保險費由企業自行管理，設立專戶，專款專用。企業（行業）補充醫療保險在醫療保險改革中起到了緩解職工高額醫療費用的作用。但是，補充醫療保險放在企業或行業內部，各自爲政，不符合保險的大數法則，其分散風險、互助共濟的能力必然減弱。而且，企業（行業）補充醫療保險由工會自行組織，其公平性以及保險基金風險控制能力，尚存在很大爭議。

（二）社會性補充醫療保險模式

這種模式由社會保險機構對補充醫療保險基金統一管理，具有以下優勢：第一，從資金籌集角度講，一方面，保險基金集中起來交由社保機構統一管理，符合大數法則；另一方面，保險基金當年結餘的部分可以轉入下一年合併使用，這樣廣集基金，充分發揮了補充醫療保險的作用，更加適應市場化需求；第二，從成本角度講，社保機構管理保險基金，在監管基本醫療保險的同時，對補充醫療保險基金同步監管，避免機構重複設置，且工作量不會明顯增加。同時各地社保機構的從業人員經費和事業經費不再從保險費中提取，因此大大地節省成本；第三，從風險角度講，社保機構擁有一支既懂醫又懂醫療保險政策的專業隊伍，保險基金安全係數相對較高，企業和職工都可以放心。

（三）商業性補充醫療保險

這種模式由用人單位根據自願原則向商業保險公司直接投保，將補充醫療保險完全市場化，因此商業醫療保險公司將承擔巨大風險。據來自北京市的統計資料顯示，20xx年全市各家商業保險公司所承擔企業補充醫療保險的平均賠付率在120%-150%之間，有的甚至超過了200%。造成這種結果的最直接的原因是商業保險公司缺乏對企業補充醫療保險足夠的風險控制手段。補充醫療保險走市場化道路本身不是錯誤的選擇，但就目前我國商業保險市場不健全的條件而言，補充醫療保險採用這種商業化模式並不明智。

（四）社會性補充醫療保險與商業性補充醫療保險相結合

在實踐中還有一種補充醫療保險兼顧社會性和商業性兩種模式，典型代表是廈門市。具體做法是，社保機構從參加基本醫療保險的職工保費中，提取一定的補充醫療保險費用，作爲一個集體，以投保人的身份向商業保險公司購買保險。與單純的商業性補充醫療保險相比，這種由社保機構集體投保的方式分散了風險。但這種做法中，保險費從基本醫療保險基金中提取的，凡是參加基本醫療保險的都要從中提取部分補充醫療保險保費，把補充醫療保險從自願性變成了簡單的“一刀切”。這一做法變相削弱了基本醫療保險的保費規模及風險承擔能力；同時商業保險機構操作的補充醫療保險基金的當年結餘部分不予以結轉，也就是說這種模式下大量的補充醫療保險基金成爲了年度性的，大筆基金因無法累積而流失，不能真正起到防患於未然的目的。目前我國補充醫療保險的定位是自願性的，但是如果一味地放任不管將會導致其出現混亂局面，因此有必要構建一個基本框架，在這一框架下任企業自願選擇。即是否投保由企業自主選擇，但一旦選擇投保就必須按照規定的模式進行。通過上述分析比較，社會性補充醫療保險模式更符合我國現狀，且補充醫療保險是對基本醫療保險制度的重要補充，其性質應當屬於“社會性”，因此，保險基金由社保機構進行管理是符合補充醫療保險發展趨勢的。

二、基金籌集渠道分析

醫療保險基金的籌集遵循政府、用人單位和個人三方合理分擔的原則，補充醫療保險制度作爲醫療保險制度的有機組成部分，亦應遵循此原則。三方合理分擔原則，對於政府而言，通過進行適當補貼，有利於政府對醫療保險進行宏觀調控和微觀指導，保證其醫療保險政策得到有效的貫徹執行；對於用人單位而言，爲其職工支付醫療保險費有利於增強企業內部的凝聚力，同時通過交費，用人單位把一部分原本屬於自己承擔的社會責任轉交給社會，減輕了自身的負擔；對於個人而言，有利於增強個人自我保障的意識，體現了權利與義務對等的原則，避免醫療資源的浪費。

（一）基金來源及繳費辦法

補充醫療保險的基金來源應包括幾個方面，一是由用人單位按照一定比例提取；二是由參保職工分攤一定比例的基金數額；三是補充醫療保險基金的利息或投資所得；四是由政府補貼；五是其他應當納入補充醫療保險基金的資金，例如社會捐助。補充醫療保險基金的前兩項來源會遇到如何繳費的問題。補充醫療保險基金既然由社保機構統一管理，那麼我們認爲最妥善的繳費辦法就是補充醫療保險與基本醫療保險同時收費。若用人單位不願參加補充醫療保險時，應提前提出申請，社保機構只收基本醫療保險費，否則視爲同意參加補充醫療保險。這種做法既符合補充醫療保險自願參保的原則，又利於擴大補充醫療保險的覆蓋面。

（二）政府補貼及優惠政策

補充醫療保險制度建立的根本意義在於彌補基本醫療保險制度之不足，屬於政策性很強的集體福利性社會保障制度，應該享受國家財政、稅收等方面的優惠。政府補貼應當包括事前補和事後補兩部分。事前補是指政府每年按一定標準補貼補充醫療保險基金，例如可以按照每年每人30-40元的標準來補貼，保證補充醫療保險有充足的基金來源，確保醫療保險制度能順利進行。但是醫療保險具有很強的不可預測性，因此補充醫療保險出現入不敷出的現象也是很正常的，如果不足部分由下一年順延報銷，僅靠企業的力量來支撐補充醫療保險是遠遠不夠的，這會打擊企業投保的積極性，不利於補充醫療保險工作的展開，因此政府對補充醫療保險的不足部分進行適當補貼是很重要的，這就是所謂的事後補。至於補多少可以由政府根據財政情況和補充醫療保險的支出情況具體確定。爲激發用人單位和個人參加補充醫療保險的積極性，政府可以對參保的用人單位和個人實行優惠政策。對用人單位來講，補充醫療保險費在一定額度內（如工資總額的4%）可以列入成本或予以稅前列支；對個人繳納的補充醫療保險費部分不徵收個人所得稅。

三、基金支付機制構建

（一）基金支付範圍

補充醫療保險支付範圍應包括起付線以下部分和封頂線以上部分，具體來講包括以下幾個方面：住院起付線以下部分、住院最高支付額以上部分、門診起付線以下部分以及門診最高支付限額以上部分。即凡是基本醫療保險不支付的部分補充醫療保險都可以報銷。參照基本醫療保險存在三個目錄，補充醫療保險的範圍也應包含三項：（1）超封頂線以上的基本檢查、治療、用藥和服務的醫療費用；（2）超基本用藥目錄的藥品費用；（3）超基本診療項目的診療費用。

（二）基金支付制約機制

爲預防形成新的超前醫療險費，建立補充醫療保險的費用制約機制尤爲重要。主要有以下幾種辦法可以參考：第一，明確補充醫療保險基金與個人自付的比例，採用分段計算、累加支付的辦法。隨着醫療費用上升，個人自付比例逐步加大，但應始終控制在20%-30%之間，對職工形成有效的約束的同時緩解職工繳費壓力；第二，像基本醫療保險一樣，補充醫療保險應根據當前醫療消費水平設置一道支付最高限額，促進補充醫療保險基金的合理公平的利用；第三，在基本醫療保險的三個目錄之外可以再確定三個補充醫療保險的目錄，適當擴大補充醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施的範圍，防止濫用。

（三）與大病醫療保險相結合

補充醫療保險制度並非大包大攬，對一般病種來講，人們合理的醫療消費都會控制在報銷上限範圍之內。但是，一旦碰到特殊的大病，需要採取特殊的、先進的治療方法，或者需要長期治療，就很可能會突破封頂線，再次成爲人們的經濟負擔。因此，有必要實現補充醫療保險與大病醫療保險制度的結合是十分必要的，具體是指大病醫療保險作爲補充醫療保險的一種特殊方式存在，大病醫療保險可以直接利用補充醫療保險的基金，而無需另外籌集，也不必另設帳戶進行管理。衛生行政主管部門可以根據實際情況確定大病的目錄，這些特殊病的門診或住院費用由基本醫療保險按比例支付後個人負擔比例部分，從補充醫療保險基金中再支付，支付比例也同於補充醫療保險，不同的是其年內累計最高支付額可以不封頂。用人單位補充醫療保險作爲基本醫療保險制度的一種補充形式，滿足條件的用人單位要積極採取相應措施，完善補充醫療保險的實施及管理制度。社會保險部門也要與相關部門加強合作，爲用人單位建立補充醫療保險提供強有力的支撐，切實促進補充醫療保險的建立。

醫療保險論文13

自1998年試點以來，我國社會醫療保險改革進展迅速，目前已初步建立起包括城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險在內的覆蓋全體國民的社會醫療保險體系。然而，各地在試點和推廣之初，將主要精力放在擴大覆蓋面上，不同程度地造成對保障水平的忽視，導致保障水平不高及差異過大等問題，影響了制度效果。

社會醫療保險的保障水平如何界定，不僅是一個重要的理論問題，更是一個政策導向問題。在已經實現“制度全覆蓋”前提下，逐步提升保障水平，縮小保障差距，爲全體國民提供公平、適度的保障以實現預定的制度目標，應當是今後很長一段時期社會醫療保險發展的主要任務。爲此，本文從微觀個體受益的視角出發，對社會醫療保險保障水平的內涵和評估指標等相關問題進行理論探討。

一、“保障水平”傳統定義的缺陷

已有研究中，國際文獻大多采用社會保險相對於國內生產總值的“規模”—社會保險支出佔國內生產總值的比重或社會保險收入佔國內生產總值的比重，來度量保障水平。國內文獻通常將“社會保障水平”定義爲社會保障支出佔國內生產總值的比重，相應地，將“醫療保障水平”定義爲醫療保障支出佔國內生產總值的比重，或醫療衛生總費用佔國內生產總值的比重。這種定義有利於從宏觀視角把握全社會對社會醫療保險的資源投入情況，從側面體現社會醫療保險在國民收入分配中具有的份額以及在國民經濟中的相對地位，也有利於國際間的比較。但這種宏觀層面的定義和理解過於粗略，最大的缺點是相對忽視了制度所指向的對象—人的影響，忽視了對微觀個體受益程度的衡量。

我國實行社會醫療保險的初衷之一，就是爲了解決市場化改革以來造成的民衆“看病難、看病貴”問題。例如，新農合在成立之初就明確提出其目標是“減輕農民因疾病帶來的經濟負擔、提高農民健康水平”。目前，我國“看病難、看病貴”問題仍然未能得到有效解決。根據第四次全國衛生服務調查，經濟困難依然是阻礙居民利用醫療服務的重要原因。兩週來就診患者中，24.4%是因爲經濟困難;而應住院未住院者中70.3%是因爲經濟困難，住院病人中有36.8%自己要求出院，這其中又有35.3%是因爲經濟困難。

因此，現階段我國社會醫療保險的主要目標應當是補償疾病經濟損失，降低居民的疾病經濟負擔，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂。在社會醫療保險改革的新階段，如果理論和實務界繼續從宏觀資源投入的傳統視角來理解保障水平，而不能從微觀個體受益的視角對這一概念進行界定和評估，不僅直接影響到保障水平的合理調整，也關係到整個社會醫療保險改革的總體方向及制度目標的順利實現。

二、社會醫療保險保障水平的應有內涵

自誕生之初，社會醫療保險就以“人”爲其作用對象並體現對人的風險保護。19世紀80年代，以社會共濟爲核心原則的社會醫療保險在德國產生，並很快在全球普及。自此，社會醫療保險被視爲國家主辦的事業，並作爲一種化解健康風險和降低疾病經濟負擔的有效制度安排，在各國的社會保障體系中發揮着不可替代的作用。通過聚集大多數人的資金建立起大規模保險基金，社會醫療保險得以對少數羣體的疾病經濟損失進行補償，能夠防止他們因疾病而陷入財務困境，尤其是保護社會弱勢羣體免受疾病所帶來的災難性後果。

社會醫療保險對患者的損失補償，實質上就是對參保人的一種財務保護。社會醫療保險和衛生系統應當“確保人們在面臨疾病、死亡時能夠得到財務保護，或至少在醫療費用支出方面免於過大的財務風險”。這種財務保護機制，正是建立在醫療保險大數法則和風險分散原理的基礎上的。由此可見，分散疾病風險，提供財務保護以抗衡疾病或意外傷害對個人和家庭造成的嚴重財務影響，正是社會醫療保險“保障”作用的核心意義所在。

因此，社會醫療保險保障水平的內涵，不應僅限於反映宏觀資源投入量的大小或國民收入分配中的相對份額，還應當着眼於微觀個體，合理衡量個體受益程度。基於微觀個體受益的視角，社會醫療保險的保障水平是指這一制度爲覆蓋範圍內羣體提供保障的程度。換言之，保障水平是指疾病經濟風險分散程度和提供的財務保護程度，即這一制度在多大程度上降低了患病羣體的疾病經濟負擔，並防止個人和家庭因病陷入困境或導致災難性後果。

因爲醫療服務的高度專業化和醫療保險機制中各方主體之間存在的複雜關係，影響保障水平的因素是多方面的。首先，社會醫療保險補償環節存在“三大目錄”限制。“三大目錄”包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準。參保人就醫時消費的藥品、享受的醫療服務和接受的醫療檢查，只有在“三大目錄”之內，才屬於基本醫療保險規定的基金報銷範圍。這些因素反映社會醫療保險保障範圍的廣度，即所提供保障的範圍大小，可稱之爲“保障寬度”。其次，參保人在因病申請醫療保險基金補償時，通常還要受到起付線、基金支付比例和最高支付限額這“三大政策變量”的限制，符合“三大目錄”的醫療費用，在起付線以上、最高支付限額以下的部分才能夠按一定比例獲得報銷。這些因素反映現有保障寬度基礎上，社會醫療保險對參保人醫療費用所能分擔的比例高低，可稱之爲“保障深度”。

保障寬度體現的是保障範圍的廣度，保障深度體現的是既定保障範圍內保障程度的高低。離開保障寬度談保障深度，或者脫離保障寬度的前提討論保障深度，都是不完整的。二者的同時考量體現的就是保障水平。因此，保障寬度和保障深度是體現社會醫療保險保障水平的兩個維度。

我國社會醫療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，在保障寬度和保障深度上都有較嚴格的規定，這些規定對控制醫療費用和基金風險有其必要性，但同時也在很大程度上影響了社會醫療保險在解決“看病貴”問題方面起到應有的作用。

三、社會醫療保險保障水平的評估指標

1.核心指標

目前，政府和社會各界對社會醫療保險保障水平的關注，都集中在名義上的住院支付比例，即對於醫療保險規定範圍的住院醫療費用，在起付線以上、封頂線(年度最高支付限額)以下的“共付段”部分由統籌基金補償的比例。因爲起付線以下、封頂線以上部分需要參保人自付，各地制度所規定的住院支付比例僅僅反映“共付段”的補償比。自20xx年新醫改提出要“逐步提高城鎮居民醫保和新農合籌資標準和保障水平”，一系列政策文件對保障水平作出的規定，也都是以名義上的住院支付比例爲依據的。例如，《關於醫藥衛生體制五項重點改革20xx年度主要工作安排的通知》提出，居民醫保、新農合政策範圍內住院費用支付比例力爭達到70%左右。《人力資源和社會保障事業發展“十二五”規劃綱要》規定，“十二五”期間職工醫保、居民醫保和新農合在政策範圍內住院醫療費用支付比例分別達到75%,70%,70%。20xx年2月，國務院常務會議在研究部署“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革工作時提出進一步提高基本醫療保障水平，“到20xx年，三項基本醫保政策範圍內住院費用支付比例均達到75%左右”。這種名義上的住院補償比例雖然可以在一定程度上體現保障水平，但並不能全面反映實際保障水平。同時，因爲各地的制度通常針對不同年齡羣體、不同等級的醫療機構或不同段醫療費用規定不同水平的“共付段”補償比例，很難直接確定一個補償比例作爲特定地區和制度的保障水平評估指標。因此，這種以名義住院支付比例爲核心的評估指標顯然是不完善的，容易導致對真實保障水平的忽視。

保障水平的核心評估指標應反映參保人實際受到保障的程度，綜合體現“三大目錄”和“三大政策變量”(即保障寬度和保障深度)等全部限制性因素的影響。同時，對於特定地區的特定製度來說，保障水平的核心評估指標應當是唯一的，以滿足可比性要求。考慮上述要求，評價社會醫療保險保障水平的核心指標應當是“實際補償比”，即就醫者獲得的基金補償金額佔其實際發生的全部醫療費用之比。

實際補償比可以是“綜合實際補償比”，綜合反映包括門診和住院的總醫療費用的補償程度;也可以是“住院實際補償比”和“門診實際補償比”，分別反映住院和門診的保障水平。這一指標能夠綜合體現保障寬度和保障深度兩個主要方面，可以實現不同制度、不同地區、不同人羣之間保障水平的橫向比較，也適用於同一制度、地區或人羣在不同時期保障水平的縱向比較。

2.衍生指標

僅僅運用實際補償比衡量保障水平是不完整的。從財務保護的視角來看，保障水平的高低一方面體現在制度多大程度上降低了患病羣體的疾病經濟負擔，另一方面還體現在制度防止個人和家庭因病陷入貧困或導致災難性後果方面。因爲對於不同經濟狀況的羣體而言，同樣的基金補償金額所體現的財務保護效果將會不一樣，保障水平的評估指標還應當與個人或家庭的支付能力相聯繫。爲此，在實際補償比的基礎上，筆者初步提出保障水平的四個衍生評估指標:醫療自費負擔、自費負擔降低程度、災難性支出發生率及災難性支出降低程度。

醫療自費負擔反映的是醫療自費支出所帶來的經濟損失及其對生活造成的影響。在實務中，“自費比例”(即病人自付金額佔醫療費用總額之比)通常被視爲反映醫療自費負擔的代表性指標，但這一指標最大的問題是未能反映不同收入水平羣體的負擔能力差異。通常情況下，收入水平越高的個人和家庭其醫療費用承受能力越高，從而能夠承擔較高的自費比例。爲此，筆者將“醫療自費負擔”定義爲基金補償之後醫療自費支出佔個人或家庭收入的比重，包括門診醫療費用和住院醫療費用的自費負擔。

災難性支出發生率是指發生災難性衛生支出的個體佔全部樣本的比例。世界衛生組織建議以家庭支付能力的40%作爲災難性支出的界定標準，當家庭醫療支出佔家庭支付能力(家庭可支配收入減去食物支出)的比例超過40%，則這種支出被視爲是災難性的。值得強調的是，災難性支出並不必然意味着高額醫療費用，富裕家庭視爲平常的支出，對於窮困家庭來說很可能是災難性的。例如，一個富裕家庭的醫療自費支出即便超過家庭收入的25%，但仍然不會超過貧困線，另一些家庭則僅僅因爲支出家庭收入1%的醫療費用，就可能會超過貧困線。

爲進一步衡量社會醫療保險的財務保護作用，還可利用“反事實分析”法(Counterfactual Analysis)引入“自費負擔降低程度”和“災難性支出降低程度”兩大指標。如果將參保人因醫療費用支出而得到基金補償視爲“事實”，將基金補償前的情形(即假定沒有醫療保險)視爲“反事實”，再對“事實”和“反事實”兩種情形下的相應指標進行分析對比，就可用來評估社會醫療保險所提供的保障程度。運用“反事實分析”原理，“自費負擔降低程度”即(假定)未獲基金補償時的自費負擔與(實際)獲得基金補償之後的自費負擔之差;“災難性支出降低程度”是假定參保人未參加醫療保險(因而不能因病獲得基金補償)時的災難性支出發生率，與真實情況下—即參保人已經獲得基金補償後的災難性支出發生率之差。

上述四個衍生指標，含義直觀，計算簡便，可操作性強，且能滿足不同地區和不同醫療保險制度之間的可比性要求。特別重要的是，各指標可以直接利用目前各地社會醫療保險數據庫的相關變量測算得出，因而對於實務部門進行醫療保險待遇調整和保障水平監控有着重要的實用價值。

四、結語

現階段我國社會醫療保險的主要目標，就是降低疾病經濟負擔，爲參保人提供財務保護，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂。提供財務保護以抗衡疾病或意外傷害對個人和家庭造成的嚴重財務影響，也正是社會醫療保險“保障”作用的核心意義所在。從現階段發展特徵出發，社會醫療保險的保障水平更重要的是從微觀角度來定義。這不僅是社會醫療保險“以人爲本”理念的體現，也有利於樹立正確的政策導向，實現由控制資源投入到關注保障效果的轉變。

醫療保險論文14

摘要：尤溪縣20xx年將新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險實行並軌以來，取得了積極效果。本文試圖結合尤溪縣城鄉居民基本醫療保險運行的實際，從城鄉居民基本醫療保險管理存在的一些問題開始切入，對加強城鄉居民醫療保險管理做一個淺層次的探討。

關鍵詞：城鄉居民；醫療保險；管理

20xx年1月，尤溪縣啓動新型農村合作醫療保險，20xx年1月啓動城鎮居民醫療保險，20xx年1月將新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險實行並軌統稱城鄉居民基本醫療保險，初步達成“統籌城鄉醫療資源，平衡城鄉居民醫療保險待遇”的城鄉居民醫療保險目標，取得了積極效果。本文試圖結合尤溪縣城鄉居民基本醫療保險運行的實際，從城鄉居民基本醫療保險管理存在的一些問題開始切入，對加強城鄉居民醫療保險管理做一個淺層次的探討。

1工作現狀

1。1實現了城鄉醫保均等化，運行機制得到初步完善

實行城鄉醫保並軌後，享受醫保補償人次從9。7萬人增加到59。44萬人，形成了居民參保不分城鄉、待遇享受不分城鄉、覆蓋面達到100%、實現了醫保城鄉均等化。從目前看，工作運行總體平穩，進展比較順利。全縣初步建立起以大病統籌爲主的城鄉居民醫保管理體制、籌資機制和運行機制，尤溪縣參合率達到99。97%，38。29萬人參加城鄉居民醫保，建立個人信息檔案38。29萬份。

1。2參保羣衆得到了實惠，就醫經濟負擔有所減輕

截止20xx年12月底，全縣594351人次享受了城鄉居民醫保補償，補償金額累計達到16838萬元。其中，住院補償59209人次，14092萬元，佔83。69%；普通門診補償432284人次，988萬元，佔5。87%；特殊門診補償102858人次，1758萬元，佔10。44%。全縣城鄉居民最高補償限額基本保險部分統一提高到10萬元，大病保險統一提高到22萬元，最高可補償32萬元，城鄉居民患者看病治病的主動性顯著提高，就醫經濟負擔明顯減輕。農村醫療條件得到了進一步改善，羣衆“看病難、看病貴”及“因病致貧、因病返貧”的問題得到了緩解。

1。3基層醫療條件極大地改善，衛生事業得到跨越發展

尤溪縣按照“保基本、強基層、建機制”的思路，加大了基層衛生投入，20xx年全縣醫療衛生支出達18858萬元，是20xx年的5倍多，其中鄉鎮衛生院的投入達6532萬元，是20xx年的16倍多，鄉鎮衛生院基礎設施建設得到進一步改善。同時實行向基層傾斜的報銷制度，城鄉居民不論門診還是住院，在一級醫院報銷比例可達90%，二級醫院報銷比例85%，三級醫院報銷比例65%，統籌區外報銷比例55%，由此促進羣衆就近就醫的選擇在不斷增加。以梅仙、西城、阪面、聯合、西濱等鄉鎮衛生院爲例，在未實行定點醫療機構就診報銷時，年門診量平均爲1550人次，全年收入平均達到72。25萬元，實行定點醫療機構就診報銷後，年門診量平均超過5100人次，其門診和住院收入平均超過380萬元。

2存在的一些問題

2。1農村衛生資源配置不合理，難以滿足病人需求

大多數鄉鎮衛生院醫療基礎設施普遍較差，醫療設備落後，更新難以一蹴而就。加之缺乏學習培養長效機制，高層次人才不願到鄉鎮衛生院工作，造成鄉鎮醫生業務素質普遍不高，難以提供有效地醫療服務，技術水平偏低，特別是村級醫療室，衛生條件差，醫務人員少，技術水平明顯偏低，難以滿足當地羣衆增長的醫療需求，致使羣衆一旦得了什麼病症，就要上縣級以上的醫院，有的甚至路費就要花好多，從而加重了羣衆負擔，浪費了醫療資源及城鄉居民基本醫療保險資金。

2。2報銷制度不夠規範

在當前實施過程中，報銷制度還不夠規範。①表現在報銷需在特定的醫院進行就診，報銷有具體的特定的範圍，某些藥品沒有劃入報銷的範圍，某些治療也不作爲報銷的對象。而且，報銷的比例也是個大的問題，一級醫院報銷比例是90%，二級醫院報銷比例是85%，三級醫院報銷比例65%，統籌區外報銷比例55%，而且各地標準不一。本來說越往高級的醫院的花費越高，但是其報銷的比例卻越低，這並不是很合理。②地區之間不能相互確認報銷，致使外出務工人員醫治報銷困難，不能讓他們得到實惠，減輕負擔。

2。3商業保險的補充地位沒有得到發揮

從我縣城鄉醫療保障的現狀來看，由於城鄉醫療保障制度在費用支付上政府承擔了較多的責任，給商業醫療保險留下的空間不大，商業醫療保險的作用遠未充分發揮。同時目前市場上保險公司開辦的重大疾病保險、住院醫療附加險和住院補貼附加險由於投保人數較少，收費相對較高，普通收入家庭難以問津，因而一時很難普及。

2。4監管機制和配套措施不夠完善

根據運行情況來看，城鄉居民基本醫療保險監管制度和配套措施方面還很乏力，突出表現在兩個方面：①監管力量薄弱。稽覈人員緊缺致使監管職責履行還不到位。②管理職能和權限交叉。在監管中，涉及醫藥價格、醫療服務質量、醫德醫風、參保羣衆就醫行爲等衆多監管問題，直接導致監管效果不佳。

3對策探討

3。1優化農村醫療資源配置

①繼續加大財政對農村醫療衛生投入，加強農村醫療衛生基礎設施建設，健全縣、鄉、村三級農村醫療衛生服務體系和網絡。②加強農村基層衛生技術人員的培訓，提高農村衛生技術人員的專業知識和技能。高等醫學院要加強面向農村需要的衛生專業人員的培養，提高農村醫療人員的生活待遇和保障水平，鼓勵其安心工作。建立城市衛生支援農村的長效機制，要制定政策引導醫學院校畢業生到農村基層從事志願服務。③針對村級醫療機構醫務人員技術水平低的情況，要求鄉村醫生定期到鄉鎮及以上醫院進行理論及臨牀培訓，並嚴格考覈，不合格者取消行醫資格。以督促他們認真學習新理論新技術。

3。2進一步完善報銷制度，簡化報銷程序

一方面地方政府部門要與定點醫院相互協調，根據具體實際情況，適當簡化報銷程序，給羣衆真正實現方便報銷。正確設立報銷標準，原本花費大的大型醫院，但是報銷比例卻很低，要適當地根據不同疾病提高報銷比例，把更多的重要的藥品納入報銷範圍之內，使羣衆真正看到新醫療制度的好處。另一方面，要適時全省聯網，資源共享，各地區之間相互確認，並能異地看病，異地報銷。

3。3發揮商業醫療保險的積極作用

政府應出臺引導和鼓勵商業醫療保險發展的政策，對商業保險公司給予政策扶持，鼓勵其開發與基本醫療保險緊密銜接、保費低廉、手續簡便的醫療保險產品，並規範其管理和服務，爲居民尋求醫療保障提供更多更好的選擇。同時，要積極探索完善醫療保障項目“政府舉辦，商業保險承辦”的模式，對參保居民一年醫療費用超過統籌基金支付限額以上部分，由商業保險承保，給予一定比例報銷，來解決參保居民的重病、大病醫療保障問題。

3。4強化城鄉居民基本醫療保險管理監管體系

①要加強人員隊伍建設，提高工作效率；②要積極探索建立健全定點機構的准入和退出的動態管理機制，着力提高服務質量和水平；③要完善信息化管理系統，改進服務方式和費用結算辦法，提高經辦機構監管水平；④要加強城鄉居民基本醫療保險基金監管，有效遏制不合理費用上漲，控制正常住院率，正確處理好社會效益和經濟效益的關係；⑤要建立與完善城鄉居民基本醫療保險綜合評價體系，堅持適時不斷地對管理體制、運行機制和監督機制進行評估，對實施不當的部門予以追究責任，以總結經驗、發現問題，追溯原因，制定對策，完善制度，推進城鄉居民基本醫療保險的紮實、健康、可持續發展，全面提高羣衆的基本醫療保障水平和健康水平。

參考文獻

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[2]張煊華。三明市公立醫院綜合改革現狀研究。福建財會研究，20xx（10）。

[3]李愛君。構建城鄉居民醫療保險一體化研究。預算管理與會計，20xx（6）。

[4]劉玉娟。廣西醫療保險城鄉一體化管理的思考。經濟研究參考，20xx（11）。

[5]鄧微，朱雄君。實現湖南省城鄉居民醫療保險統籌發展的若干思考。湖南社會科學，20xx（5）。

作者：王秀文

單位：三明市醫療保障基金管理中心尤溪管理部

醫療保險論文15

摘要：隨着我國社會體制的逐漸完善，人們對社會醫療保障事業的關注力度正在不斷提升，在這樣的環境下，推動生育保險以及基本醫療保險的整合已經刻不容緩。

關鍵詞：生育保險；醫療保險；整合；策略

本文主要對我國石油企業生育以及醫療保險制度整合作用以及可行性進行了深入的分析，並在此基礎上提出了幾點意見和實施措施，希望能夠爲我國醫療保障事業的發展帶來一定的幫助。

1生育保險與醫療保險制度整合的積極作用

(1)實現兩種保險之間的有效融合根據我國出臺的相關規定，在職女員工因生育行爲引發的疾病所產生的醫療費用應該由剩餘保險基金支付。但是在實際實施的過程中，這一條規定卻很容易出現爭議，主要是因爲無法有效的判斷職工的疾病是否是由生育行爲引發的。因此就可能導致生育保險基金以及醫療保險基金二者相互推諉。但是在生育保險和醫療保險制度整合的情況下，針對這種狀況就可以直接進行結算報銷，無需再對上述問題進行判斷，這樣不僅可以有效的保障職工的利益，還能夠實現工作效率的提升。(2)促進生育保險覆蓋範圍的擴大在現實生活中，許多規模較大的企業會幫助女職工進行生育保險投保，但是投保的範圍僅限於已婚且未生育的女職工，這既導致生育保險缺乏全面性。相對而言，基本醫療保險的覆蓋範圍更加廣泛，因此，通過上述兩種保險形式的整合能夠有效的提升生育保險的覆蓋範圍，使參保職工可以同時享受到兩種保險的待遇。(3)促進我國生育保險以及基本醫療保險基金的籌措當前階段，我國女職工的生育保險投保費用都是由企業負擔，國家在這方面的投入力度較小。在這樣的情況下，根本無法使企業女職工的權益得到良好的保障。同時由於女職工在完全無需付出的情況下就享受到相應的權力，因此這一規定缺乏必要的合理性。而在生育保險與醫療保險制度的整合的情況下，其採用的“統賬結合”的資金籌措模式能夠有效的降低企業的經濟負擔，同時也可以使女職工的權益得到更好的保障。(4)促進社保服務效能的提升目前，我國的醫療保險制度經過長時間的發展已經逐漸趨於完善，具備科學合理的運行機制。通過醫療保險與生育保險制度的整合可以將生育保險業務的管理依託在醫療保險的管理系統之下，這樣不僅可以有效的提升工作效率，還能夠避免資源的重複投入，實現醫療成本的節省。此外，通過二者的整合還可以實現異地就醫，使職工的就醫更加方便快捷。

2我國生育保險和醫療保險制度整合的可行性

當前階段，我國醫療保險以及生育保險的實施狀況雖然存在巨大的差別，但是兩個險種的主管部門同爲人力資源部門以及社會保障行政部門，在相應的醫療費用支付標準上也存在相似之處。因此，兩個險種的融合具備較好的客觀條件，同時在整合之後，依舊能夠保持良好的穩定性。目前，我國許多大中型城市已經開始對這一工作進行探索，積累了一定的實踐經驗，爲全國範圍內的生育保險和醫療保險制度整合提供了有效的參考。

3生育保險和醫療保險制度整合策略探究

當前階段，我國實施生育保險與醫療保險制度整合的目的就是爲了有效的提升兩種制度的公平性以及運行效率。具體的實施策略主要包括以下內容：(1)設計科學合理的生育醫療保障制度籌資模式，規範資金籌措渠道保障籌資模式的科學合理性是推動我國社會保障制度健康發展的重要舉措。在具體實施的過程中，首先要對資金籌措的方式進行嚴格的規範，其次，對生育保險以及醫療保險的收支情況進行統一管理，根據實際情況建立適應性更強的資金籌措模式，保障其科學性以及合理性。(2)構建合理的管理模式在生育保險和醫療保險制度整合之後，必須結合實際情況構建完善的管理模式。在生育保險中，生育津貼是一項十分重要的內容，在整合之後，要對生育津貼發放的具體方式進行有效的制定，對其來源、額度以及發放的具體流程進行嚴格的規範，使女職工的合法權益得到保障。同時，還要結合當前階段的先進技術對相關的操作程序進行簡化，實現工作效率的提升。例如，通過社會保障卡與銀行卡的有效聯繫，不僅可以實現津貼發放效率的提高，減輕了工作人員的勞動量，還能有效的避免企業截留現象的發生。(3)合理的確定協議醫療生育機構通過生育保險和醫療保險的整合，有效的促進了保險基金的運行效率以及抗風險能力，在這樣的情況下，可以將一部分與生育有關的醫療機構納入到醫療服務範圍之內，從而有效的提升生育保障的範圍。在選擇醫療服務機構的過程中，一定要對其資質進行嚴格的考覈評估，選擇適合生育醫療保險相關要求的定點醫院簽訂服務協議，同時要對雙方的權力以及義務進行明確。在相關保險條例範圍內，參保職工在生育醫療保險協議機構進行治療時所產生的醫療費用，需要由生育醫療保險基金進行全額支付。

4結語

綜上所述，在我國醫療保險制度改革的大環境下，生育保險和基本醫療保險的整合，可以有效的提升我國生育保險的覆蓋範圍，強化社會保障服務的效能，爲女職工的合法權益提供良好的保障。爲了有效的保障生育與醫療制度的整合效果，在完成整合之後，必須結合具體實施情況對資金籌措模式、管理模式進行優化，同時還要合理的確定生育醫療保險協議機構，採取有效的措施突出生育保險服務項目的特點，如此才能更好的發揮出生育醫療保險制度的優勢。

參考文獻：

[1]申曙光.全民基本醫療保險制度整合的理論思考與路徑構想[J].學海,20xx,01:52-58.

[2]洪韜.嘉興市城鄉居民基本醫療保險制度整合的評述及思考[J].中國醫療保險,20xx,02:27-29.