社保機構在醫療保險中的作用論文

一、國家關於基本醫療保險的法規和政策與社保機構的作用

目前我國已經出臺了多項法律法規來規範基本醫療保險,其中,國務院頒佈了《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險缺席的決定,其他相關部門出臺的法律有很多,如《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》等,後者有着較低的法律效力,並且文本內容不夠詳細,但是從總體上規劃了改革的方向和思路。針對這種情況,就需要進行強化,採取一系列的手段,如強化業務管理、制定相關合同等,在這個方面,社保機構可以發揮更大的作用。

二、在醫療保險改革中如何更好地發揮社保機構的作用

1.劃分職責層次

首先要政事分開,對於社會保險的基礎性和事務性工作由社保機構來全部承擔,社保機構的主要作用是籌集、管理以及支付基本醫療保險基金,要想順利完成這些任務,就需要完善相關制度。行政管理部門則需要制定相關政策,並且做好管理和監督工作,社保機構結合相關政策對規範和標準進行擬定,從而將醫療保險業務更好地執行下去。其次,要對各級社保機構的工作重點進行科學界定,對區域內社保機構具體經辦當地的醫療保險業務進行統籌規劃,省級社保機構對區域內社保機構的工作進行指導,而國家級社保機構則對全國醫療保險管理工作進行全面統籌規劃。

2.把握工作重點

首先,要對社保機構醫療保險管理規程進行科學制定,對各地社保機構基本醫療保險業務管理工作的開展進行指導,結合具體情況,對醫療保險業務管理規定進行擬定。其次,要積極參與制定醫療保險政策和法規等,對各地各級社保機構遞送的基本醫療保險統計報表進行彙總和分析,提出意見,來合理調整制定的各項醫療保險政策。在全面瞭解保險的基礎上,將保險業務的經辦情況上報給相關部門和領導。最後,還需要支持各級社保機構的醫療保險管理工作,爲了提高基本醫療保險管理工作的質量,就需要大力監控藥品、醫療器械以及醫療服務的價格水平,規範轉診住院,對基本保險服務項目的具體情況進行協定,如費用總額、支付價格等,從而促使各地社保機構的基本醫療保險業務管理工作順利展開。對於特殊人羣的管理,通過指導各級社保機構,來充分照顧特殊人羣,對浪費情況嚴格控制。

3.選準工作切入點

要結合具體情況,對醫療保險費用結算辦法進行科學制定,對支付方式進行合理選擇,以此來對醫療費用不合理的支出進行控制,平衡基本醫療保險統籌基金收入和支出,要充分結合管理體制,選擇合適的支付方式。首先,要對管理體制的基礎性變化進行充分考慮。以往採用的管理方法因爲體制的變化,已經不能夠使用,那麼就需要充分重視項目付費制,只有這樣,纔可以對醫療服務的相關信息進行有效獲取。其次,在選擇支付方式時,還需要充分考慮既定政策。國家已經開始嚴格限制相關藥品品種和診療項目,還設置了一些定點醫療機構供參保人員就醫,那麼就不能夠繼續採用按人頭付費的方式。各地的`社保機構需要對管理體制進行構建和健全,在費用結算方面,需要充分考慮服務項目付費,對基礎資料進行有效積累,從而逐步地創新結算方式。目前,我國各地在基本醫療保險制度方面還很不健全和完善,在基礎數據方面比較的欠缺,有些地區因爲是先行試點,在對病種定額標準進行確定時,往往將平均費直接定義爲某一例的住院費用,相關部門需要充分重視這個情況。另外,相關部門還需要大力研究基本醫療保險支付方式,以此來對各級社保機構的工作進行有效指導。通過研究醫療服務資源消耗定額標準,來促使各地對費用結算方法進行更好的確定和調整。

三、結語

通過上文的敘述分析我們可以得知,爲了適應時代和社會發展的趨勢,我國進行了深入的醫療保險改革,統一了社會保障管理職能,革新了醫療保險管理體制,在這種情況下,就需要充分認識到社保機構在醫療保險改革中的作用,分清職責層次、把握工作重點,並且要選準工作切入點,將社保機構在醫療保險改革中的作用給充分發揮出來,從而更好地健全和完善基本醫療保險制度。本文簡要分析了社保機構在醫療保險改革中的作用,希望可以提供一些有價值的參考意見。