醫療保險論文15篇

無論在學習或是工作中，大家都有寫論文的經歷，對論文很是熟悉吧，論文一般由題名、作者、摘要、關鍵詞、正文、參考文獻和附錄等部分組成。那要怎麼寫好論文呢？下面是小編爲大家整理的醫療保險論文，歡迎大家分享。

醫療保險論文1

1罕見病醫療保險模式及相關政策

1．1歐盟罕見病醫療保險制度

２００９年歐洲理事大力促進成員國罕見病計劃的制定。根據建議，每個成員國都應該儘快地在適當的水平內建立和實施罕見病計劃或戰略，目標是保證歐洲所有的罕見病患者都能平等地享有優質的診斷、治療和康復服務。目前歐洲各國孤兒藥的可獲得性和居民可及性不盡相同。孤兒藥指定、方案援助和上市批准這些程序集中由歐盟負責，但這些產品的定價和報銷工作仍然由各成員國自己負責，罕見病治療可及性方面主要取決於成員國醫療保險體系和相關疾病基金中的藥品定價與報銷系統。對比利時、法國、意大利和荷蘭４個典型國家的研究發現，孤兒藥定價主要以價格管制爲主；報銷體系以社會醫療保險爲主，主要基於預算決定是否報銷，部分國家同時考慮成本效益指標，大多數藥品全額報銷；均存在孤兒藥同情用藥程序，部分國家擁有孤兒藥標籤外使用程序；孤兒藥處方權主要由專科醫生掌握，通過醫院藥房發放。

1．2澳大利亞罕見病醫療保險制度

澳大利亞境內採取國家醫療保險模式，全體居民均享受全民健康保險，部分居民同時購買私人健康保險。其全民健康保險包括醫療服務保險項目，藥品收益計劃，州政府和聯邦政府在提供全民健康保險項目上的責任合同和專項補助基金，並且在其國家醫療保險基礎上配套建立了罕見病特殊藥物計劃，部分藥物補償比例高達９５％－１００％。澳大利亞的藥品受益計劃（ＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＢｅｎｅｆｉｔｓＳｃｈｅｍｅ，ＰＢＳ）旨在爲澳大利亞居民提供可負擔的、有質量保證的處方藥物。通過實施該計劃，患者可以及時地獲得其所需要的處方藥物，並能夠負擔藥品費用，政府對處方藥物進行高達８０％的費用補償。對於藥品受益計劃未涵蓋的藥品，經澳大利亞衛生部和財政部聯合制定的標準，可以將其納入到救命藥品項目（ＬｉｆｅＳａｖｉｎｇＤｒｕｇｓＰｒｏｇｒａｍ，ＬＳＤＰ）中，基本實現對處方藥的全面覆蓋。ＰＢＳ採取的是共同支付機制，受益者在支付費用達到一年的共同支付限額後，每一份處方藥政府補償的比例爲８０％。對於老年人羣、低收入人羣等符合評審標準的患者補償比例更高。救命藥計劃不設置共同支付機制，該計劃主要針對高度專業化的藥物進行保障，只有專門認定過的醫院才能使用，以保障治療藥物的高品質。而患者必須符合一系列的醫療、非醫療的條件，才能獲得該計劃裏面的藥物支持。

1．3加拿大罕見病醫療保險制度

加拿大的衛生保健計劃（ＰｕｂｌｉｃＳｅｒｖｉｃｅＨｅａｌｔｈＣａｒｅＰｌａｎ，ＰＳＨＣＰ）是聯邦政府的綜合項目，保障對象主要是聯邦政府僱員，包括國會議員、聯邦法官、部隊成員、指定機構和企業的僱員以及服務過這些部門的退休人員等。該計劃較大幅度的保障了該部分人羣的用藥需求。對於沒有覆蓋在ＰＳＨＣＰ中的人羣，加拿大有擴展健康服務（ＥｘｔｅｎｄｅｄＨｅａｌｔｈＰｒｏｖｉｓｉｏｎ）提供支持，該計劃涵蓋了一些特定的服務及產品（未覆蓋在省或地區的醫療保險計劃內），同時也爲加拿大境外的居民提供。擴展健康服務中設有災難性藥物保險計劃（Ｃａｔａ－ｓｔｒｏｐｈｉｃｄｒｕｇｃｏｖｅｒａｇｅ），爲承擔高額醫藥費用的患者提供幫助，一年內藥品費用低於現款支付限額３０００美元的部分，符合報銷條件的藥品可報銷８０％的費用，超過現款支付限額３０００美元部分，符合條件的藥品不用自己支付，政府全部覆蓋該部分藥品費用。

2我國罕見病醫療保障現狀及建議

目前我國罕見病臨牀病情誤診，預防效率差，患者無藥可醫或者無法承擔藥物費用等情況十分突出，在現有非針對性的醫保政策下，罕見病患者的醫療保障需求難以得到滿足。從國家罕用藥相關政策來看，我國缺乏對罕用藥生產、稅收、市場專有、知識產權等方面的傾斜政策，罕用藥的研發嚴重滯後。目前中國上市的罕用藥中只有５７種藥品進入國家醫保目錄。２０１２年１月，由國務院印發的《國家藥品安全“十二五”規劃》中指出“鼓勵罕見病用藥和兒童適宜劑型研發”，代表着罕用藥的研發與生產已經正式納入了國家藥品規劃範疇。從衛生籌資角度來看，我國具備將罕見病納入或部分納入醫療保險的能力，但是由於我國一直沒有專門的管理機構明確定義罕見病及其種類，直接造成了無法對罕見病開展一系列扶持措施，在相關法律領域、醫療保險體系中要維護罕見病患者的合法權益也十分艱難。因此，爲了提高罕用藥的可獲得性，切實爲罕見病患者提供可靠的醫療保障，應做到以下幾個方面。首先應統一罕見病合理定義，可以依據我國國情適當放寬或調整罕見病界定標準，納入合理的界定指標；其次應該推動罕用藥研發，加強專利保護，驅動合理的價格競爭，降低罕用藥價格；第三，應制定專門的罕用藥目錄或者將罕用藥納入國家基本藥物目錄以提高其可獲得性；第四，應緊密結合我國目前醫療保障現狀及保障水平，合理制定罕見病的籌資及保障標準，建立長久可持續性發展的罕見病保障體系。

醫療保險論文2

一、商業醫療保險中投保人道德風險形成機制

第三方付費第三方付費式醫療保險方式是我國現行的主要醫療保險經營模式,是指投保人向醫療保險公司繳納一定的保險費用後,投保人在醫療機構消費醫療資源,可憑醫療服務機構提供的醫療收費憑證,向醫療保險公司索賠報銷,保險公司間接地爲投保人支付所需費用。[2]簡言之,投保人患病看病時產生的醫療費用,由保險人把醫療費用支付給醫療機構。圖1所示的保險人、投保人和醫療服務機構三角關係中,傳統的患者向醫療機構直接支付醫療費用模式被第三方付費模式所取代,一定程度上緩解了醫生和患者之間的矛盾,減少了患者鉅額醫療費用的潛在壓力。然而,第三方支付的模式在對相關主體缺乏有效約束時,卻容易誘導道德風險產生。從圖1中可知,醫療保險系統主要涉及三個主體:投保人、醫療機構和保險公司。三個主體的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情況下,投保人更瞭解自身健康狀況,在購買了商業醫療保險的情況下,投保人對於自身的疾病預防和保健投入會大大減少,比如:投保人可能會忽視健康保健,或者參與一些危險性較高的活動。其次,投保人在疾病發生後,往往會選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案,這種價值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行爲,道德風險由此產生。醫療機構作爲醫療服務的供方,其目的是使自身的利益最大化。由於其掌握專業性的醫學知識,比投保人掌握更多的醫學信息,在市場上產生一定的壟斷影響,可以影響醫療商品定價。同時,醫療服務的供應者和需求者存在着信息不對稱,醫療服務供應者存在利用信息的優勢誘導消費者過度消費醫療服務的傾向及可能,甚至爲了自身的利益有可能形成醫患同謀,共同損害第三方———保險公司的利益。此外,商業醫療保險中的保單限額對被保險人道德風險起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫療費用。一般情況下,治療疾病需要的費用很難準確預計。保險公司的保單上往往會規定支付的限額來降低道德風險的發生概率和控制醫療費用,但患者承擔着較大的風險;提高支付限額,可以提高投保人的醫療需求保障,但同時又加大了道德風險發生的概率,因此設置合理的最高支付限額可以保障保險人和投保人的利益。在圖2中,假設需求曲線D刻畫了被保險人的醫療服務需求,OP1×Oθ0表示費用補償的最高限額,未保險時的醫療保健服務消費量爲θ1,完全保險時消費θ2,限額保險時消費θ0。由於θ2>θ1>θ0,因而設置最高支付限額時的道德風險小於完全保險時的道德風險。在保險責任期間內發生的多起保險事故,其累計的賠付總額不得超過賠償限額,以避免可能造成的損失。在設置賠償最高限額後,當被保險人患嚴重的疾病時,可以抑制其對高額昂貴的醫療花費治療方案的需求,抑制可能存在的道德風險。

二、商業醫療保險中投保人的道德風險影響

商業醫療保險系統運營過程中,投保人、保險公司、醫療服務機構三個主體的利益取向是不一致的,各個主體總是從各自的利益最大化出發,謀取更多的利益。商業醫療保險中投保人的道德風險的存在將會產生諸多影響。

(一)醫療服務過度需求

醫療服務的過度需求來自於兩個方面:一是投保人對醫療服務資源的過度需求,二是醫療服務機構的過度供給。醫療保險中,存在着事前道德風險和事後道德風險。事前道德風險具體表現爲,投保人在參保之後,由於有保險公司的賠付,會產生一定的僥倖和依賴心理,放鬆自我保健與預防,以致於發生疾病的概率增加。事後道德風險行爲往往發生在疾病的治療過程中,投保人由於購買了商業醫療保險,不用擔心高昂醫療費用帶來的經濟壓力,就會產生過度的醫療資源消費和需求。投保人的道德風險行爲使得保險公司往往會付出許多不必要的支出,加大保險公司的風險。此外,醫療服務機構爲了自身利益最大化,也傾向於選擇昂貴的醫療方案給患者。這顯然又加劇了醫療費用的過度膨脹。

(二)阻礙商業醫療保險健康發展

很多投保人購買了商業醫療保險以後,不管是大病還是小病都會選擇到醫院來就診,使得醫療服務頻次和醫療費用都會增加,提高了保險人的賠付率,浪費醫療資源。如保險公司按照個人年看病概率收取醫療保險費,投保人負擔的醫療成本將隨着看病頻次和醫療費用的增加而增加,從而促使被保險人約束自己的過度消費醫療資源的行爲,投保人的需求是符合資源配置效率的[2]。但現實的制度設計是,投保人的保費與個人看病次數及實際醫療費用關係不大,誘導了投保人過度增加對醫療服務的需求,浪費有效的醫療服務資源。這樣既不利於醫療服務資源的有效配置,更嚴重阻礙商業醫療保險的健康發展。

三、投保人道德風險防範:舉措與路向

(一)加強商業醫療保險合同設計時的道德風險控制

保險人、投保人、醫療機構三方主體在商業醫療保險過程中存在信息不對稱,保險人可以通過增加費用分擔機制來控制醫療費用的迅猛不合理的增長,從而控制投保人道德風險發生的概率。一般而言,保險人可以通過在保險合同中設置合理的起付線、共保條款和最高支付額進行控制。1.設置合理的起付線起付線設定有以下三種方式:根據就醫次數的不同可以分爲以每一次就醫爲單位,或以多次就醫爲單位;以個人爲單位,或者是以家庭爲單位;按收入的不同而定。但總體上來說,若設置過高的起付線,患者就必須承擔很高的醫療花費,這樣高的起付線雖然遏制了道德風險,卻降低了保險的風險分攤和保障作用;若設置太低的起付線,則可能加大道德風險的發生概率,因此需要根據人羣、病種、醫療服務的需求彈性來確定起付線的標準。[3]根據醫療費用的分佈,一年中佔較大比例的往往是發生小額醫療費用的個人。小額的醫療費對於投保人來說一般不會造成很大的經濟負擔,但對於保險人來說長期累積起來卻是一筆鉅額的醫療費用。[4]因此,合理的起付線可抑制部分被保險人的過度醫療服務需求,降低保險公司賠付額度和相關管理費用。2.確定有效共保條款共保條款規定由保險公司承擔部分而不是全部的醫療費用,而被保險人需要按照一定的比例自行支付部分醫療費用,從而促使被保險人減少過度醫療服務需求。被保險人自付的醫療費用隨着共保率的提高而增加,因此減少了過度醫療服務的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美國2756個家庭7708人中做過一個實驗,實驗結果表明,自付比例的大小會嚴重影響消費者年均花費醫療費用的多少,從實驗的角度證明了過度消費的存在和設定共保條款對控制減少醫療費用的有效性,這就是著名的蘭德健康保險實驗。一般認爲,醫療服務需求有明顯的降低時,共保率爲25%,所以在商業醫療保險合同中共保率一般設置爲20%到30%左右。[5]3.設置合理的最高支付限額最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫療費用。一般很難估測疾病需要的花費。保險公司的保單上往往會通過規定支付的限額來降低道德風險的發生概率和控制醫療費用,但患者承擔着較大的風險;提高支付限額,可以提高投保人的醫療需求保障,但同時又加大了道德風險發生的概率。

(二)加強覈保時道德風險的控制

商業醫療保險的核保是指商業保險公司對風險的識別、分析以及評估,保險人決定是否承保和承保時的條件設置,能夠有效控制和防範逆選擇和道德風險。在覈保時,對具有高風險的投保人拒保,同時縮小醫療保險的承保範圍,排除較高風險的險種。並且,商業醫療保險的責任範圍一般不包括門診,因爲門診的醫療花費一般較少,帶來的較小的醫療經濟負擔是一般的家庭可以承擔的,而且在這其中產生的道德風險是難以控制的,所以一般商業醫療保險主要的保障範圍定位爲大病醫療。保險人和被保險人之間存在着嚴重的信息不對稱,解決這個問題的直接方法是保險人從投保人那裏獲取更多關於投保人的信息,進行更準確分類和嚴格篩選,保單中應該涉及到被保險人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習慣、業餘愛好,等等,同時要求被保險人提供近期的體檢報告以及過去得過什麼大病等病歷。因此商業醫療保險覈保必須重視財務資料、醫療保健資料和職業資料三種重要資料和數據。[6]根據上述詳細資料,保險公司通過嚴格的核保,必須準確地評估分析出被保險人的風險,明確量化指標,設定保險費率,以加強對投保人道德風險的控制識別。

(三)加強理賠時道德風險的控制

理賠是保險公司控制投保人風險的又一個十分重要的環節,保險公司可以通過嚴格審覈被保險人理賠時提供的申請資料、強化大額醫療費用審批等措施,來降低道德風險發生的概率。1.嚴格審覈理賠申請資料保險公司應詳細說明理賠時所需的各種申請資料,強調其必要性及完整性,讓投保人和被保險人瞭解哪些是合格的申請資料,並注意保存就醫相關醫療資料。對於可能出現的各種無法提供完整及合格申請資料的情況,由保險人提出解決方案,如票據原件或是病歷原件被當地醫保留存,僅能提供醫保分割單,或是無法提供病歷的情況,可建議被保險人自行復印票據及病歷後再交至醫保;如醫院無法提供費用明細清單,可建議被保險人向醫院索要加蓋了醫院收費章或有醫師簽字的處方,並標註藥品價格。2.強化大額費用審批對費用較高的藥品及檢查治療項目實行提前告知並審批的制度。當被保險人需要使用費用較高的藥品及檢查治療項目時,應主動告知保險公司後方可使用,對於未經告知而產生的不合理費用,可以不予賠付,需被保險人自付,由此可以避免出現小病大治,減少醫療衛生資源浪費。

(四)建立誠信制度,加強誠信治理

市場經濟是一種信用經濟,最大誠信原則在保險的四大誠信原則中佔有舉足輕重的地位,它要求保險人與投保人要如實告知,遵守事實。最大誠信原則能促進投保人與保險人之間的相互瞭解,提高彼此信息的透明度。基於保險行業的特點,道德風險產生的主要原因就是保險人對其客戶投保人的道德品質、信譽等無法充分了解,就不能有區別地制定保費率,所以有必要建立個人信譽評級制度;並且我國應建立“個人信用檔案庫”,對不同羣體的信用進行收集和分類,從而實現保險人之間的信息共享[7]。

醫療保險論文3

摘要：本文介紹了美國團體重大疾病醫療保險的提供方式和給付方式，並且從自負額、共保比例、最高受益額、保險責任範圍、除外責任和限制規定等方面考察了美國團體重大疾病醫療保險的主要特徵。我國商業醫療保險的發展比較落後，完全商業性的團體重大疾病醫療保險幾乎還沒有，美國的做法對我國開展團體重大疾病醫療保險具有借鑑意義。

關鍵詞：美國團體重大疾病醫療保險;特徵;啓示

常規的疾病和意外傷害給以保障的基礎性住院及手術醫療保險完全不同。

一、美國團體重大疾病醫療保險的提供方式

二、美國團體重大疾病醫療保險的主要特徵

(一)保障計劃遵循“不歧視”原則

(二)自負額的創新設計下被保險人擁有自主選擇權

1.年度自負額的廣泛應用。美國團體重大疾病醫療保險中儘管有“年度自負額”和“事故自負額”這兩種自負額，但在絕大多數僱主提供的團體重大疾病醫療保險中是應用年度自負額。這樣，在其分擔的醫療費用可預知和預算的保險中，被保險人通常可以得到更好的服務，無論保險責任是發生在一次還是幾次疾病和意外傷害中。

2.多年期自負額的創新設計。儘管絕大多數團體重大疾病醫療保險要求每一個日曆年度都要完成自負額，但在一些保險尤其是高自負額(5000美元甚至更高)的重大疾病醫療保險中可能只要求每兩到三年完成自負額，允許自負額在這期間內進行累積。

(三)共保比例下對個人承擔部分設定了最大限額

共保比例是指對超過自負額的醫療費用部分，採用保險人和被保險人共同分攤的比例給付辦法進行給付。絕大多數團體醫療費用保險只給付保障費用的一部分，剩餘一定的比例由被保險人個人支付，即共保比例。在美國團體重大疾病醫療保險中最常用的給付比例是80%，個人支付剩餘20%的共保比例。但考慮到治療可能發生的巨大費用，通常的20%共保比例也有可能成爲大多數人的經濟負擔，於是保險公司設計了“共保比例最大限額”來限制個人承擔的共保比例數額。一些保險計劃以現金的形式表示一個最大數額限制，這個數額既包括自負額也包括共保比例額，當自付和共保比例的總額達到規定數值時，保險人將會100%地給付在保險年度剩餘時間內發生的保險範圍內的費用。

(四)最高受益限額不斷提高，強化了對被保險人的保障

美國團體重大疾病醫療保險在20世紀50年代中期曾允許一個5000美元終身的最高受益限額。隨着醫療費用及先進醫療程序的增加，團體重大疾病醫療保險最高受益限額也在不斷提高。目前一個1000000美元的終身最高受益限額是很普遍的，並且一些保單計劃中甚至沒有最高受益限額的規定。

(五)保險責任範圍覆蓋了所有“合理及慣例的費用”

絕大多數僱主提供的團體重大疾病醫療保險計劃不會用列明清單方式來給出其保障的範圍，都會對“合理及慣例的費用”進行給付，並且“合理及慣例的費用”給付由保險公司按照確定區域事先給出的費用數額來決定，所以保險給付可能在一個國家的兩個不同區域之間存在顯著的不同。

(六)以“列明清單”的方式給出除外責任和限制規定

三、美國團體重大疾病醫療保險的給付方式

(一)綜合保險計劃下的給付方式

在團體重大疾病醫療保險計劃中，在特定保險期間內，保險責任範圍內的疾病所導致的費用支出一般首先由個人支付自負額，然後由保險人按照規定比例給付剩餘費用，但不超過保單中規定的被保險人最高受益限額。

(二)補充保險計劃下的給付方式

它是指僱主通常在提供基礎性的住院及手術醫療保險基礎上增加提供重大疾病醫療保險，這時的團體重大疾病醫療保險就是作爲一個補充保險計劃來安排的。其目的在於爲住院或非住院的必要醫療費用提供更大的保障範圍。[8]因爲保費原因很難協調兩個保險人，所以絕大多數都是由一家保險公司同時提供基礎性的住院及手術醫療保險和補充的重大疾病醫療保險。在此補充保險計劃下，被保險人首先獲得基礎性的住院及手術醫療保險下的比例給付，然後自己支付一個自負額，最後被保險人再獲得補充重大疾病醫療保險的給付。

四、美國團體重大疾病醫療保險對我國的啓示

我國到目前爲止，還沒有完全商業性的團體重大疾病醫療保險，各家保險公司推出的多爲個人重大疾病保險，年繳保費高，適用羣體狹窄，無法給廣大職工提供保障;而全國一些地區零散出臺的地方性團體重大疾病醫療保險規定，又多由勞動和社保機構在運作，發展緩慢。美國的做法對我國開展團體重大疾病醫療保險具有借鑑意義。

(一)政府應爲發展團體重大疾病醫療保險提供有力的政策支持

1.在鼓勵購買方面。團體重大疾病醫療保險的主要提供者是僱主或企業，而這一險種的“高額補充醫療”特徵，決定不可能長久使用部分地區出臺的“強制”購買規定來強迫僱主提供。要提高僱主或企業爲僱員購買這一保險的積極性，政府必須通過一定的經濟政策來刺激，正如美國刺激單個僱主積極爲自己僱員提供這一保險安排的最大因素是政府的稅收補貼計劃。我國政府可以學習美國的這種做法，在僱主或企業爲其僱員提供團體重大疾病醫療保險時，實行保費可列入企業成本，給企業稅收抵扣的政策。

2.在鼓勵承保方面。目前由於商業醫療保險的效益不理想，各家保險公司對發展商業醫療保險的積極性普遍較低，並且經常停售一些商業醫療險種。鑑於團體重大疾病醫療保險的“高給付”特徵，政府要在保險公司承保方面給以政策支持，比如可以對保險公司經營的團體重大疾病醫療保險業務免徵營業稅和所得稅，鼓勵他們積極承保。

(二)商業保險公司應爲發展團體重大疾病醫療保險提供有力的經營支持

醫療體制的改革使人們對商業醫療保險的潛在需求日益增大，而重大疾病風險給人們帶來的“風險壓力”和“保障需求”尤爲突出。但要把潛在需求轉換爲現實的購買力，還需保險公司在產品開發上多動腦筋。現實經營中，個人重大疾病保險推廣的主要困難就在於保費太高，商業保險公司應該通過創新產品設計來避免團體重大疾病醫療保險出現這一問題。從美國的做法可以看出，保險公司對自負額不斷創新設計，由事故自負額演變到年度自負額，由年度自負額演變到多年期自負額，通過不斷拉長允許自負額分攤的期間，使得被保險人能夠承受起一個較高的自負額標準，而較高的自負額標準對應的卻是較低保費。

另一方面學習美國對“合理及慣例的費用”不同區域不同給付標準的做法，保險公司可以根據國內各地不同的醫療消費水平、基本醫療保障水平，設定團體重大疾病醫療保險的差異化給付標準和相應費率，改變以往醫療保險全國統一條款、統一費率的呆板做法。

(三)醫療機構應爲發展團體重大疾病醫療保險提供有力的管理支持

長期以來醫療險“高賠付率”的一個重要原因就是保險公司對醫療費用支出缺乏有效的管控手段。在商業醫療保險中，醫療機構是醫療服務的提供者，保險公司是醫療服務的購買者，由於醫療費用絕大部分由保險公司支付，患者缺乏對費用控制的積極性，加之醫療服務的專業性較強，因而醫療機構對醫療費用起主導作用。鑑於醫療機構在醫療服務中的獨特地位，保險公司在開展團體重大疾病醫療保險時，必須得到醫療機構有力的管理支持。儘快尋求與醫療機構的合作，並與之形成有共同經濟利益的聯合體，從而增強保險公司對醫療費用支出的控制權。國內保險公司可以學習美國先進的管理式醫療保險模式(如美國的PPO“優先提供者組織”的管理模式)，使得公司介入重大疾病治療的事前、事中、事後管理，從而在爲被保險人提供周到服務的同時，實現對整個治療過程的有效監控。

醫療保險論文4

1研究方法

本文對農民工作如下界定：農民工是指擁有農村戶口，在農村擁有少量承包土地，但主要從事非農產業，依靠打工或經商收入維持家庭生活的外出務工經商人員。農民工具有一些鮮明的特徵：從所從事的職業來看，他們主要從事非農產業活動（其中也有相當一部分從事農業代耕）；從收入結構來看，打工所得工資或經商所得收入爲家庭主要收入組成部分；從所享有的權力、義務來看，他們在城市中從事着最苦、最累的工種，而他們所獲得的收入卻是最低的，社會保障制度對他們的保障力度也遠遠達不到城市居民的水平；從社會地位來看，儘管他們長期居住在城市從事非農產業，但受戶籍制度等的影響，他們是被邊緣化的一羣人，處於一種“半城市化”的狀態。當前我國的農民工包括以下兩個部分：一部分是在本地鄉鎮就業的離土不離鄉的農村勞動力；另一部分是外出進入城鎮從事二、三產業的離土又離鄉的農村勞動力。

2我國農民工醫療保險的現狀及存在的問題

2.1農民工醫療保險的現狀

由於我國實行城市和農村的二元化壁壘，長期以來，廣大的農民由於身份的差別而無法享受到與城市居民相同的待遇。但農民工離開家鄉，進入城鎮務工，並從事着城市居民不願從事的髒、苦、累、險的工種，而收入卻比較微薄。他們的工作環境和經濟條件使得他們更需要醫療保險來爲他們提供保障。否則一旦遇到工傷、疾病或者年老、失業等狀態，將使農民工處於孤立無助的艱難境地。由於農民工遠離家鄉，他們不能加入新農村醫療保險體系。雖然農民工身在城市，卻由於自身職業限制和戶籍限制，使他們不能進入城鎮醫療保險。這相當於將農民工排除在了我國的醫療社會保障體系之外。配套我國實行的城市和農村的二元化結構，我國城鄉社會保障制度供給具有“二元結構”的特點。城鎮居民的社會保障體系是主要是我們所講的“五險一金”，即養老保險、失業保險、工傷保險、醫療保險、生育保險和住房公積金，此體系保障項目較齊全，能夠較好的保障城鎮居民的生活質量。而農村居民的社會保障體系主要包括最低生活保障制度、新型合作醫療制度、農村居民醫療救助制度、五保供養制度、自然災害生活救助制度等。其中農村養老保險和新型合作醫療制度近幾年纔開始在農村開展，且因各地經濟發展水平的不同差別很大。相對於城鎮居民社會保障體系，農村的社會保障體系相當薄弱。而農民工的社會保障制度更是處於一個尷尬的境地，既不能加入新型農村合作醫療體系，又由於自身職業和戶籍的原因不能加入城鎮醫療體系。並且考慮到建立農民工社會保障會增加成本，僱傭農民工的個體戶、企業對建立農民工社會保障持消極態度。目前有部分地區開始試行農民工的社會保障，但這些措施沒有考慮到農民工的就業不穩定、工作流動性強、社會保險賬戶難以接續等特點，不適應農民工的需求。導致農民工參保面不廣、參保率不高、積極性不大，現在急需建立一個新的適合農民工實際的社會保障制度。

2.2我國農民工醫療保險存在的問題

2.2.1農民工文化水平低，法律維權意識差

廣東省是我國經濟發展較早、較快的`省份。也是吸納農民工較多的省份。而從第五次人口普查的數據中，我們可以看到，在廣東省的農民工羣體中，年齡在29歲以下的農民工佔了74.21%，而在這部分人中其文化程度超過半數都是國中文化。這就說明我國農村勞動力受教育的程度普遍很低。而從全國情況來看，農村的教育水平與城鎮的差別較大，農民工與城鎮職工的文化程度差異也較大，他們的文化水平相對而言比較低。而由於文化水平的原因，使得農民工對於法律知識等的瞭解較少，對於醫療保險制度的認識也不夠，就算出現企業拒絕爲農民工支付社會保險，出現工傷時拒絕支付醫療費用的情況，大多數農民工也不懂得利用法律武器進行維權，保障自身利益。

2.2.2農民工社會保障法制不健全

在當前我國法制化不斷完善的情況下，社會保障制度是解決民生問題的重要保障，但是目前，我國的社會保障制度仍不完善。國家出臺了一些制度也主要是保障城鎮居民。關於農民工的社會保障立法幾乎處於真空狀態，現行的相關農民工社會保障的立法也都是行政立法，主要是國務院和各部委發佈的指導性條例、通知、決定等，立法效力層次低。並且在法律出臺後，由於監督機制不完善等原因導致其效果並不明顯。另外在基金的徵繳方面也缺乏強有力的法律制度，即使僱傭農民工的個體戶、企業不爲農民工繳納保險金，農民工也不能通過司法途徑進行維權。在企業出現參保率低、拖欠現象嚴重的情況下，就導致了農民工對於參保的積極性也很低。這些都是由於農民工社會保障法制不健全，致使農民工的醫療保險制度不能得到很好的實施。

2.2.3宣傳力度不夠，思想認識不到位

①宣傳力度不夠，儘管國家和地方政府出臺了一系列加快農民工醫療保險建設的制度，但是由於宣傳和關注力度的不夠，致使企業和農民工自身對參加醫療保險的重要性認識不夠，在行動上存在消極對待的心理。②地方政府的片面認識。某些地方政府僅從地方經濟發展的眼前利益出發，忽視了農民工的切身利益。他們認爲爲農民工參保，會加大地方企業和外資企業的負擔，不利於地方經濟的發展，甚至默許一些私營企業瞞報、漏報參保名額。正是因爲地方政府的這些片面認識，使得農民工醫療保險的推行更加困難。政府不僅沒有起到促進的作用，反而爲了保護企業而損害農民工的利益。③企業社會責任缺失。部分企業不能夠按照科學發展觀的要求切實關心農民工的看病難問題，以繳費高、企業負擔過重爲由而沒有繳納醫療保險，並以此來最大限度降低成本，獲得高額的經濟回報。

2.2.4農民工流動性大，各地醫療保險異地銜接困難重重

農民工由於工作性質的不同，使得他們在一個地方只停留半年或者一年就會離開，流動性非常大。但是我國現在所實行的醫療保險制度，一般是市級統籌，如果農民工跨市就醫，醫療保險銜接時就出現了許多困難。並且每個地區由於經濟水平等的不同，報銷比例等方面都會有差別。所以一旦農民工出現跨市、跨省流動時，就只能將個人賬戶取走，統籌賬戶留在原地。這就導致了一些問題的發生：①農民工害怕自己在繳納醫療保險後，不能從中受益，所以在一開始即不願意投保。②僱主會利用農民工流動性大這一點做文章，會提出工作滿一年才爲其購買醫療保險等條件。使僱主在無形中規避了自己的責任。③加大醫療保險管理部門的工作難度。在年底會出現農民工退保高潮，在年後可能又會參保，這樣就會造成反覆參保、退保情況的發生，加大了醫療保險管理機構的工作量。

3加強農民工醫療保險建設的建議

3.1加強法律知識的宣傳和援助

針對我國農民工法律意識淡薄的情況，政府可採取以下途徑來解決：①要加強對農民工的法律知識宣傳，要充分利用電視、新聞、廣播等農民工經常接觸得到的媒介開展有關法律知識的宣傳，針對農民工進行法律知識普及。也可招收一些法律專業的大學生或法律專業人士作爲志願者到農民工密集區去宣傳法律知識。如爲農民工講解如何簽訂勞動合同、如何購買社會保險及簽訂勞動合同、購買社會保險對他們的益處，使農民工法律意識加強；②切實做好農民工的法律服務和援助工作，政府部門可以爲農民工提供免費的法律諮詢與服務，爲農民工開通法律援助電話，併成立幫助直通部門，免費爲農民工打官司，維護他們的權益；③加強立法責任，降低農民工維權成本。面對我國嚴重的城鄉二元化社會結構，農民工的醫療保險存在很大的不公平待遇，農民工在入醫療保險時處於一個兩難的境地。而這些問題是由政府、企業、農民工三方面的原因共同造成的。政府所能夠做的是進一步完善和健全《勞動合同法》、制定《農民工權益保護法》等勞動法律法規。使這些法律成爲真正意義上保障農民工合法權益的法律制度；④加強農民工自身組織建設，輸入農民工的當地政府應責成用工單位建立工會、共青團等羣團組織，這些組織的建立在提高農民工的社會地位的同時，也能夠使農民工擁有一個交流的平臺，在農民工進行維權時能夠提供幫助。

3.2改革社會保障制度，建立和完善城鄉一體化的社會保障制度

①要建立適合農民工需求的工傷保險制度。由於農民工所從事工作的特點，使得農民工身體上面臨更大的工傷風險，而且調查發現農民工大多爲年輕人，他們因爲大病住院的概率較小。而由於日常的一些傷病需要買藥醫治的概率要大得多。所以現行的一些大病住院才能報銷的醫療保險制度並不能完全滿足農民工的需要。因此有必要儘快建立適合農民需求的工傷保險制度；②要建立針對農民工的醫療和大病保障制度。雖然農民工患大病的機率較小，但是一旦患病對於農民工來說是難以承受的。大多數農民工都是低收入羣體，而且由於工作環境的原因，可能使其患一些職業病。在缺乏保障機制的情況下，患病尤其是大病不僅給農民工造成身體的痛苦，而且還會導致失去工作，從而失去經濟來源而陷於貧困。爲最大範圍地分散農民工的風險，也應當建立針對農民工的大病醫療費用部分社會統籌的保障機制；③要根據農民工自身的特點將其分別納入不同的社會養老保險制度。我國現行的養老保險制度中主要分爲針對城鎮居民的養老保險制度和針對農村居民的養老保險制度。對於不同的農民工而言，他們所適合的養老保險制度也是不同的。如對於外出務工的農民工而言，如果其擁有比較穩定職業且已在城鎮就業較長時間，則可將他們納入城鎮社會養老保險體系，可以按照城鎮職工繳納養老保險費。而對於無穩定職業且流動性較大的農民工，則可以設計出一個針對此類農民工的養老保險制度，如爲農民工提供不同檔次的繳費率，以供他們自由選擇。並且監督僱傭單位根據農民工的選擇繳納相應的保險金額。而對於離土不離鄉的農民工，則可將其納入農村養老保險體系。四是實現省級統籌，允許醫保賬戶省內流動。目前的醫療保險大多是市級統籌，這使得勞動力在不同地區就診時醫療費用報銷困難，讓農民工在就醫時不敢選擇大醫院進行治療，多數就在小診所治療，嚴重違背了醫療保險的初衷，沒有解決農民工看病難的問題。實現醫療保險的省級統籌促進農民工醫療保險賬戶的銜接，降低了農民工受流動性大所帶來的就醫困難和報銷困難。另一方面，實現省級統籌，規定統一收費標準，按等級制定報銷比例，也有利於醫療保險管理機構工作。制訂統一的醫療保險法律制度，對於降低政府監管的難度有很大作用。

醫療保險論文5

[摘要]文章以青島市爲研究對象進行實證分析，對青島市城鄉居民社會醫療保險制度整合現狀進行評估。首先論述了整合實施的必要性和可能性、整合的過程及影響，並選取指標評估整合實施狀況，探索實施中的難點和可能面臨的挑戰，最後針對提出的問題給出進一步發展的政策建議，爲將來青島市社會保障制度一體化提供參考。

[關鍵詞]青島市 居民社會醫療保險 整合 評估

“全民醫保”的最終目標是“人人都能公平地享有基本醫療保障”，其核心內涵包括兩個層次，一是建立起統一的醫療保障制度覆蓋全體國民，二是每個人都能平等地從這一制度中受益。目前制度全覆蓋已基本實現，但在人人平等享有醫療保障方面還有很長的路要走。

青島市作爲山東省的沿海開放城市，是“藍色半島經濟區”的龍頭城市，GDP排名躋身全國前十，城鎮化率高達80%，城鄉社會保障一體化非常必要。青島市作爲城鄉醫療保險制度改革的先行者，經過兩年的籌備工作，於20xx年1月1日起施行的《青島市社會醫療保險辦法》將青島市原有的三項基本醫療保險制度即城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險整合爲職工社會醫療保險和居民社會醫療保險兩項，成功實現了城鄉居民醫療保險整合，自此全市居民統一按照“基本醫療保險+大病醫療保險+大病醫療救助”三層保障享受社會醫療保險待遇。

一、青島市居民社會醫療保險制度整合歷程

（一）整合前的制度準備

青島市於20xx年建立了新型農村合作醫療制度，截止到20xx年年底有427萬人參保，納保率100%，人均籌資標準312元；20xx年建立了城鎮居民醫療保險制度，截止到20xx年年底參保居民83萬人，參保者數量和構成趨於穩定。保障水平穩步提升、地方財政支出中醫療衛生支出所佔比例逐年上漲，基層醫療機構不斷髮展；“基本醫療保險+大病醫療保險+大病醫療救助”三項制度組合構成了一個多層次保障網，制度運行日趨成熟。

整合前的新農合和城居保有效滿足了城鄉居民的就醫需求，防止了因病返貧、因病致貧的情況。但長期以來兩種制度並行，弊端也日漸明顯：首先，制度分立導致轉移接續困難，不利於勞動力流動，重複參保、重複領取的現象多發；其次，基於戶籍劃分的醫療保險給付水平差異大、統籌層次低、醫療資源分佈不均，是社會公平的隱患；最後，管理部門功能重合、效率低，行政成本過高。

（二）青島市城鄉居民社會醫療保險制度藍圖

整合後的青島社會醫療保障採取市級統籌，在基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務六大模塊實現了統一，由三部分構成：基本醫療保險確保基本的就醫需求，大病醫療保險旨在解決基本醫療保險報銷額度以外的重症大病，大病醫療救助作爲對保險制度的補充起兜底作用。

爲了實現平穩過渡、滿足多樣化需求，20xx年青島市成年居民社會醫療保險個人繳費設兩檔繳費標準，一檔350元，二檔130元。原參加城鎮居民基本醫療保險的成年居民按一檔標準繳費；開發區、嶗山區、城陽區的成年居民均按規定的一檔標準繳費；四市居民可選擇任一檔次繳費。這一舉措有三個鮮明特徵，即不論城鄉待遇均衡、不分地域管理統一、整合信息系統和基金管理，意味着今後就診不再區分“城裏人”和“村裏人”，市內各轄區居民不再受身份和戶籍限制，享受同等待遇。

二、青島市居民社會醫療保險制度整合現狀

（一）城鄉醫療保險制度整合對農村居民的影響

農村居民是這一改革的最大受益者，整合後的城鄉居民醫療保險制度對參保居民尤其是原新農合參保者產生了顯著影響。第一，首診就醫流向方面，新政策實施以來， 農村居民的住院就診流向發生了重大變化，村診所或衛生室出現了負增長，鄉鎮醫院診療人次僅有1.2%的增長率，綜合醫院則出現了5.2%的大幅增長，數據表明，統籌層次提高、基本藥物制度擴展的新政策使農村居民在面臨大病時可以更自由地選擇高規格的醫療機構就醫而無後顧之憂。第二，在門診受益水平、住院受益水平方面，有顯著的改善作用――農村居民的門診實際補償比達到56.65%，比整合前提高了近20個百分點，次均門診補償費用從20xx年的10.7元提高到了20xx年的16.4元，同比增長35%；住院實際補償比提高了1.3個百分點，居民統一享受58.7%的報銷水平，次均住院補償費用達到4151，比往年同期翻一番。

（二）城鄉醫療保險制度整合的實證分析

文章採取問卷調查的形式對青島市部分居民進行了實證調研，參保者隨機抽樣範圍包括市南、市北、嶗山、李滄、城陽、黃島6區，即墨、膠州、萊西、平度4市，共計發放問卷300份，其中有效問卷234份，回收率爲78%。問卷內容包括參保者基本信息、醫療保險認知和滿意度、個人健康、就醫習慣及醫療服務利用四部分。具體結論如下：

關於參保年限，樣本中72.53%的參保者參加了三年以上，表明醫療保險制度制度自實施以來贏得了多數羣衆的信任，在自願投保的情況下選擇連續投保。認知方面，對報銷政策表示瞭解的被訪者佔多數，但有一半的被訪者不清楚自己參保具體繳納了多少費用也基本不瞭解報銷政策，三分之一的被訪者不知道政府對每個人都有補貼；仍有28.8%的人表示沒有聽說過青島市城鄉醫療保險制度整合。由此可見，雖然新農合和城鎮居民醫療保險制度在青島市已經實施數年，宣傳力度仍需加強。

制度的整體滿意度方面，將“非常滿意、比較滿意、一般、不太滿意、非常不滿意”賦值爲5―1之後平均分達到3.6，參保人整體滿意度較高，但態度呈兩級分化趨勢。對於制度整合現狀，61%的被訪者認爲是一項利民之策。對於“您認爲目前青島市的居民醫療保險制度哪一個方面最需要改善”這一問題的回答，程度排名從高到低依次爲醫療服務水平、藥品目錄和病種範圍、報銷比例、籌資水平、報銷流程，可見民衆更注重就醫體驗和給付水平。部分參保者表示支持提高繳費水平、多繳多得，以滿足多樣化需求；近年來報銷流程簡化和即時結算改革取得了一定成效，獲得廣泛好評。 關於個人健康、就醫習慣，及醫療服務利用，被訪者對自身健康狀況的整體評價較高，並認爲自己當前健康與一年前相比基本持平或有所改善；但多數人都沒有定期體檢的習慣。被訪者的就醫習慣多傾向於看西醫和去藥店買藥，之後依次是看中醫、服用家中自備的藥、多喝水多休息，只有極少數人選擇不做處理。醫療保險制度對就醫經濟風險的分擔在很大程度上促使居民關注健康、更積極地尋醫問藥，但也有潛在的過度醫療和非處方藥濫用的風險。推進全民醫療保障及強調製度公平在很大程度上緩解了“看病難”的問題，在過去一年內僅有3.7%的受訪者存在“有治療或檢查需求卻沒有去”的現象，未接受檢查和治療的原因集中於“費用負擔過重”，可見“看病貴”的障礙仍存在。參保居民對門診、住院、急診的利用率和補償率的樣本數據結果與現行政策基本吻合；被訪者對最近一次就診所獲得醫療服務的滿意度整體呈積極態勢。

三、青島市居民社會醫療保險整合存在的難點和對策

（一）實施過程中存在的難點

青島市城鄉居民社會醫療保險制度整合是一項符合國情、順應發展潮流的改革舉措，勾畫了城鄉醫療保障制度一體化藍圖，新制度上路之七年級切有待觀測，同時也面臨着以下難點：第一，醫療費用上漲。制度整合初期的財務收支平衡對管理提出了更高要求，《辦法》中的每人每年440元或560元的財政補貼及村集體補助方式暫不明確，在將來可預計的需求剛性增長面前面臨不小的財務壓力。第二，醫療資源使用不平等。此次制度整合受益最多的是農村居民，然而目前全市80%的人力、設備、技術等資源主要集中在城區中的二級以上醫院，農村衛生機構總量不足、條件差、水平低，城鄉居民即使參加同樣的醫療保險也難享有同等水平的醫療服務。第三，基金管理問題。新農合與城居保整合後基金規模擴大、統籌層次提高，基金運營和監管體制還需理順，重複參保現象仍然存在。第四，支付方式改革問題。《辦法》指出要在將來逐步統一繳費檔次，但目前尚無明確的費率調整依據和計劃；目前單一支付方式缺乏前瞻性，尚未形成激勵與約束並重的支付制度。因此，對青島市制度整合實施後效果進行評估，發現潛在的問題和難點，找出對策十分有必要。

（二）青島市城鄉醫療保障一體化發展政策建議

一個理想的醫療保險制度要能同時達到兩個目標，即使參保者可以降低患病時的財務風險，使醫療資源能夠有效率的運用。青島市全民醫保的全覆蓋實現後，下一步是讓所有人都能看得起病，其關鍵不在於降低公立醫療機構的服務價格，而是完善醫保體系、改善醫療衛生服務。在改革中應以社會公平爲導向，強調政府的主導作用和兜底責任，把改善農村人口基本生活水平作爲城市化的必經之路。結合上述青島市調研數據，提出如下建議：

第一，構建本土化多元支付方式。現行的按項目支付是一種後付制，弊端在於醫院和醫生可能會提供過度服務，開大處方、大檢查。推進多種支付方式相結合的複合支付方式改革，可採取按診斷相關分組預付費（DRGs）的支付方式，對不同分組病人的病情輕重級別制定標準化的補償額度，纔能有效控制醫療費用支出、提高醫療服務效率，在一定範圍內實現公平就醫。

第二，提高農村地區醫療品質，促進醫療資源優化配置。補償政策傾向基層，加強基層醫療機構建設，推進城鄉醫療資源均等化。目前青島市內4個縣級市和城陽、嶗山區農村的醫療資源與中心城區有較大差距，在提高醫保待遇的同時，加強農村醫療基礎設施建設，才能保證醫療保障基金真正的補給“需方”而不是“供方”。

第三，在“自由選擇+弱者傾斜”模式下，逐步提高基金統籌層次，因地制宜、有差別地分步發展。由於城鄉經濟發展水平地區差異明顯，現階段難以採用完全統一的模式，在醫療保障制度一體化過程中，要充分考慮本地經濟水平、城市化水平和制度基礎的具體情況。

第四，加大政策宣傳力度和透明度，提高參保羣衆對醫保政策的認識和理解。目前參保居民對自身繳費及權益知之甚少，應通過多種渠道加深一般民衆對醫療保障制度的瞭解，促進更深層次城鄉醫療保障制度一體化的實現。

綜上，青島市居民社會醫療保險制度整合實施至今已一年有餘，居民醫療保障水平及滿意度在一年中已有了顯著改善，城鄉居民社會保障項目不均衡、待遇水平差異大、籌資方式不公平的問題已經基本上有了解決之道。

醫療保險論文6

一、基金收入情況統計分析

20xx年度城鎮職工基金合計收入7485萬元，其中統籌4578萬元(統帳結合3663萬元，單建統籌915萬元)，佔總收入的61.2%；個人賬戶收入2907萬元，佔總收入的38.8%。與20xx年相比都有增長。收入總體增長的原因如下：一是加大了基金徵收稽覈徵管工作，成立了單獨的徵管中心，出臺全面細緻的徵管制度，專人專職負責徵收工作，應收盡收。二是繳費人數的增加。20xx年繳費人數爲25500人，20xx年的繳費人數爲26500人，增長3.92%，做到了不漏繳、滯繳，應繳盡繳。三是繳費基數的提高。20xx年人均繳費基數30100元，20xx年人均繳費基數32063.57元，增長6.52%，與經濟增長速度基本同步，確保了最低繳費水平又據實徵收，應徵盡徵。四是繳費比例的上升。20xx年的平均繳費比例8.69%，20xx年的平均繳費比例8.94%，增長2.86%,從徵收強度上有了強化提高。單建統籌基金負增長主要原因：一是受經濟下滑和企業改造升級的影響，20xx年全縣破產改制企業退休員工大幅增加，政府制定政策，集中解決了大批破產企業退休職工的社保繳費問題；二是根據皖人社發[20xx]11號《關於延續執行皖政[20xx]5號文件有關政策的通知》精神，繼續允許困難企業降低社會保險繳費基數，調整單位繳費基數，全縣共有27家企業繳費基數降爲人均1900元，3家企業降爲人均1250元，2家企業降爲人均860元。

二、基金支出情況統計分析

20xx年度基金合計支出5610萬元，其中統籌支出2962萬元(統帳結合2222萬元，單建統籌740萬元)，佔總支出的52.79%；個人賬戶支出2648萬元，佔總支出的47.21%。與20xx年支出相比，都有所增長，

1、基金支出增長的主要原因如下

一是隨着人們生活水平和質量的提高，對醫療保障水平期望很高，支出水平也自然提高。二是醫療資源分佈不均衡，造成較大以上疾病就診集中在縣級以上的三級醫院，統籌基金支出中轉院就診支出很高，20xx年1122萬，佔統籌支出的37.88%，比20xx年的996萬也增長了12.65%。三是申報慢性病職工人數大幅增加，20xx年2500人，20xx年3000人，增加了500人，增長了20%。申報人數的增加導致支出也大幅增長，20xx年支出338萬，20xx年支出463萬，增長了125萬，增幅爲36.98%。四是定點醫院違規現象依然嚴重，掛牀住院、超標超量開藥、變相開藥、以病養病、小病大治等難以杜絕。五是定點藥店違規刷卡現象嚴重，單日單次超標刷卡、刷卡購百貨、刷卡等現象屢禁不止，導致個人賬戶支出增幅最大。

2、解決的措施和方法

一是加強政策宣傳，引導廣大參保職工樹立正確合理科學的就醫觀，既要治好病，又要科學合理，是藥三分毒，並不是吃的越多越好，關鍵要通過體育鍛煉來增強體質、良好的生活習慣來保養體魄。二是加大縣及以下醫療資源的投入力度，不但要加大資金和硬件設施的投入，更要加強人員隊伍的建設，要讓素質好、業務精的醫生留下來、紮根基層，要全面提高鄉村醫生的醫療業務水平，做到小病不出鄉村、大病不出縣，讓職工在家門口安心、便宜治好病。三是繼續深化醫療衛生體制改革。達到以藥補醫全面取消，醫藥價格全面理順，合理用藥用材機制較爲完善，現代醫院管理制度和分級診療制度建立健全，藥品、耗材、設備迴歸合理價值，管辦分開的醫保運行機制探索取得突破，科學有效的醫保支付制度基本建立，相互銜接的基本醫保、大病保險和醫療救助制度更加健全。四是加強對定點醫療機構的督查監管力度。醫保中心要建立督查領導組，明確分工責任，制定考評細則，建立定期和不定期督查相結合制度，建立督查臺賬，考覈通報，及時協調解決督查中發現的問題，加大對違規情況特別是屢禁不改現象的處罰力度，保障醫保基金規範合理有效的使用。五是嚴格門診慢性病的審批制度。全年慢性病分年中、年底兩次集中申報，成立專家組集中審批，以市醫保中心爲業務主導，結合本縣具體的申報情況，合理確定慢性重症的享受對象。六是合理配置個人賬戶，提高支付門檻。可採取降低個人帳戶比例配置，設置起付標準，避免任意使用；調整門診給付比，提高門診起付線；享受慢性病補貼待遇者，取消個人帳戶配置等措施。

三、基金結餘情況統計分析

20xx年末，城鎮職工基本醫療保險基金累計結餘10954萬元，其中統籌基金結餘7919萬元，佔總結餘的72%，個人賬戶基金結餘3035萬元，佔總結餘的28%；20xx年末，城鎮職工基本醫療保險基金累計結餘13134萬元，其中統籌基金結餘9770萬元，佔總結餘的74%，個人賬戶基金結餘3364萬元，佔總結餘的26%，20xx年基金累計結餘較上年增長了2180萬元，增幅達20%。在考慮醫保經辦單位與定點醫療機構費用計算後付制的情況下，20xx年職工醫療月均待遇水平爲435萬元，年末職工醫療保險基金支撐能力爲25個月。20xx年職工醫療月均待遇水平爲467萬元，年末職工醫療保險基金支撐能力爲28個月。在待遇水平逐年提高的前提下，支撐能力進一步加大，防範風險的能力進一步增強，基金的管理運營也得以良性發展。職工醫療保險基金是廣大參保職工的“救命錢”，是社會保障體系的基礎。隨着參保職工覆蓋面的擴大、統籌層次的提高、人們對享受待遇期望加大，對職工醫療保險基金的運營管理也提出了新的更高的要求。只有建立科學合理的財務統計分析體系，及時地發現基金運營中的異常現象，準確地找出異常的原因，針對原因制定出行之有效的解決方案，才能保證基金用到實處、用的科學合理。

醫療保險論文7

一、我國醫療保險內部會計控制現狀分析

（一）醫療保險內部會計控制多樣化

醫療保險的基金籌集是多方面的，因此財務會計控制管理也會面臨多樣化的問題，對管理帶來一定的難度。內部會計控制體系建設過程中需要從基金多樣化出發，優化內部控制管理體系，才能從根本上提升醫療保險內部財務管理水平。醫療保險基金內部會計控制管理需要從基金徵繳、管理、發放等角度出發，具體實施過程中涉及到多個部門，比如涉及財政、金融、勞動保障、醫療機構等部門，各個環節都需要進行會計管理和控制，因此內部會計控制管理體系需要不斷優化，從多方面出發，提升財務控制管理水平。各個部門之間財務信息和工作流程如果不順暢，對內部會計管理會產生重要的影響，因此在實施過程中存在財務管理難度大的客觀問題。

（二）醫療保險內部會計電算化管理方式不足，監督效率低下

醫療保險內部會計控制體系建設過程中需要形成一套通用性強、適應性好的社會保障信息化系統，從而能夠保證財務會計控制能夠實現信息化管理，提升會計控制的整體效率，同時對信息監督也會產生重要的影響。當前財務會計監督效率低下，對醫療保險管理也產生了一定的影響。會計控制採取信息化方式，可以促使財政、勞動保障、醫療衛生、金融等部門之間信息溝通更加順暢。通過信息庫管理，可以保證醫療保障體系更好的覆蓋老百姓，不斷調整會計處理方式，讓調整和監管更加科學合理，保證醫療基金能夠有效使用和安全運行。

（三）醫保基金增值效益低，收支無法保持平衡狀態

醫療保險需要實施全面內部會計控制，從而能夠促使基金能夠保值、增值，讓醫保基金能夠更好的發揮作用。從當前情況看，醫保基金的增值能力有限，基本只是購買國債和存款，對其增值效應影響不大③。基金管理可以更好的促使個人賬戶和統籌基金結合，保證醫療機構的基金收支部門能夠獨立運行，確保基金能夠實現收支平衡。這些工作的具體實現都需要完善的內部會計控制體系，提升會計管理水平。從當前的情況看，很多參保單位的經濟效益意識差，很難保證醫保基金的增值和保值，當前要採取積極有效的工作確保基金收支保持平衡。

（四）醫保基金籌資成本高，違規行爲嚴重

醫保基金籌資過程中存在成本高的現象，因此需要採取完善的內部會計控制體系，降低醫保基金的籌資成本。具體實施過程中還需要各級人員進行組織培訓，積極宣傳指導。內部會計控制過程中需要提供重要的人力、物力、財力支持，從多方面角度降低醫保基金籌資成本。個別地區存在挪用醫保違規行爲，對此行爲需要嚴懲，確保醫保基金能夠得到合理的利用，這些工作都需要採取有效的會計控制策略。

二、加強醫保內部會計控制的對策

（一）加強基金籌集和監管力度，確保基金能夠安全有效運行

醫療保險在內部會計控制中，主要是對基金進行運行管理，從會計角度出發加強基金的監管，確保基金能夠得到安全合理的運行。醫療保險內部會計體系需要形成全方位、立體式監督模式，保證醫療保險基金的健康高效運行。醫療保險內部會計控制過程中需要藉助網絡平臺，通過網絡手段對會計活動進行動態檢測。還能對病人的權利進行保護，對病人的用藥、就醫、收費等情況進行全面評估。通過醫療保險會計網絡平臺，對發現基金進行截留，對挪用行爲進行責任追究，確保醫保內部會計控制管理更加科學。

（二）規範醫療保險內部基金分配和使用，實現基金的全面收支平衡

醫療保險內部會計控制體系實施過程中需要根據相關政策，採取有效的分配和管理工作，全面提升社會保險基金運行效率。規範醫療保險制定科學合理的政策，防止各種違規現象產生。會計控制需要發揮監督和管理的作用，推動基金管理收支平衡工作順利開展。醫保基金通過合理的會計手段，可以實現價值投資，保證其增值。醫療保險需要通過會計手段，保證基金的分配、預算、使用更加科學，提升會計控制水平。

（三）提高會計職業素養，強化內部會計監督管理，完善醫療保險財務管理制度

醫療保險內部會計控制體系建設過程中需要強化監督作用，積極實現會計制度創新，實現會計內部控制科學化合理化，逐步消除財務控制管理風險，提升內部會計管理水平。醫療保險建立完善的內部會計管理制度，可以保證基金能夠真實、全面、準確的運行。會計內部控制過程中需要加強會計人員培訓，努力提高會計素質，實現業務技能和職業道德的雙重考覈，全面提升內部會計控制水平，爲實現基金的有效管理營造良好的氛圍。醫療保險內部會計控制體系建設過程中需要健全預警機制，對醫保基金運行過程中產生的問題進行及時發現，採取有效的手段進行控制，建立完善的風險控制制度，全面提升會計人員的職業素養和管理水平，從制度上保證醫療保險內部控制體系更加完善。

（四）加大醫保財政投入，形成安全的內部會計控制基金運行機制

醫保基金在運行過程中需要通過會計手段進行各類風險防控，確保基金能夠在安全的環境下合理運行。從基金來源角度看，需要建立完善的財政補貼機制，確保基金能夠得到科學合理的補充，不斷加大對醫保的財政投入，逐步提高財政支出比重，提升醫保運行效率。通過內部會計控制，可以保證基金的安全運行。醫保內部會計控制體系需要從多個指標出發進行優化，保證內部控制模式更加科學合理，實現基金的有效運行。醫療保險內部會計控制體系與完善的財務管理是分不開的，因此需要從會計、管理、網絡平臺等方面建立一體化管理模式，推動會計內部控制工作水平不斷提升，保證醫保基金能夠實現真正的保值、增值，確保收支平衡，基金能夠安全平穩運行。

三、總結

我國醫療保險內部會計控制體系實施過程中需要建立完善的架構，從基金來源、基金用途、基金增值等方面進行結構優化，全面提升基金的運行效率，讓醫療保險能夠更好的服務廣大人民。建立完善的醫療保險補助體系，通過會計手段進行監督。

醫療保險論文8

一、我國醫療保險制度的具體分析

我國的醫療保險制度經過20年的探索，已初具規模但還不是夠健全。有以下幾點表明：

(一)我國醫療保險制度的保障範圍較小，醫療服務的水平較低，目前爲止還“人人享有衛生保健”的基本目標還未實現。

(二)資金來源緊張。研究表明，65歲以上老年人的醫療支出佔社會醫療總支出的比重很大，而目前有經濟能力的繳納保費人數卻在下降，這種醫療保險費用的收支不平衡使得我國醫療保險資金更爲緊張。

(三)我國醫療保險範圍覆蓋範圍小，並且有明顯的城鄉和地區不平衡現象。

(四)我國醫療服務差距大，保障水平不平衡。

二、具體分析醫療保險對老年人醫療支出與健康的影響

就國內外的醫療保險的研究分析出，醫療保險存在着一些問題，例如，逆向選擇問題，道德風險問題。同時，充分的證據表明由於醫療保險制度，消費者的醫療服務需求相應增加，也表明保險會減少自付醫療支出)醫療保險覆蓋率的增長引起更多65歲以上老人醫療服務利用，降低了老年人醫療自付支出，更好的改善了老年人健康水平。從影響老年人健康和醫療消費行爲的因素出發，研究的樣本中選擇模型和兩部模型，通過對老年人醫療支出中存在的內生性和樣本中選擇偏誤情況的控制，利用函數模型進行分析和評估老年人在醫療保險的存在下的醫療支出，以及老年人自我健康評價(排序模型，P客觀的健康測量方法)，全面分析了醫療保險對我國老年人的醫療支出和老年人醫療自付支出比重，同時評估了醫療保險對老年人健康水平的影響，通過排序模型，分析表明:醫療保險在促進老年人的醫療服務利用水平的提高中起了很重要的作用；老年人的健康狀況在醫療保險制度的實施中也得到了明顯的改善。就居民基本醫療保險的作用和影響進行評估，表明城城鎮居民的健康在城鎮居民醫療保險的作用下促進效果不太顯著，然而老年人就醫人羣的醫療服務利用卻有顯著的提升，健康與營養20xx調查數據驗證了中國醫療衛生領域的公平目標的偏離程度，這項調查表明我國有收入人羣中高收入人羣的健康狀況相對更好，他們能夠得到更多的醫療服務，醫療保險雖然以保證人民醫療服務利用的平等爲原則，但是在實施過程中由於經濟發展的不平衡和覆蓋範圍較小的因素下卻也擴大了老年人醫療服務利用的不均衡特點。今年，一項調查數據顯示出醫療保險確實有逆向選擇的存在，我國城鎮居民和職工基本醫療保險中的逆向選擇問題仍然較難完全有效解決，這種逆向選擇是社會背景下和現實狀況難以避免的情況下真實存在的。它的存在說明另外醫療保險的一些弊端和難以平衡的不公平性。這需要更長久的分析以及實施解決辦法，這也成爲了我國醫療保險制度的一個需要面對的問題。

三、結語

在人口老齡化嚴重的當代，我國醫療保險的積極實施與發展有了很大的成效，在老年人醫療支出和健康影響方面都有着積極地意義。我國醫療保險制度本着促進人民健康，提高醫療衛生服務質量，增加醫療服務的公平性與均衡性爲目標，一定程度上有效地解決了我國老年人醫療服務的需求和社會醫療服務的供給的供需問題，從而增加了社會醫療衛生支出，減少了老年人自付醫療支出，醫療保險同時也增加了我國老年人衛生醫療服務的利用。

醫療保險論文9

1醫療保險患者就醫心理特徵分析

1.1存在對報銷費用期望過高的現象

對報銷費用期望過高這一現象也是醫療保險患者就醫心理的特徵之一。患者在出院結算報銷時如果發現報銷費用沒有達到預期想達到的，就容易對醫療報銷費用產生失落感，使得患者對病情的恢復喪失信心，不利於病情的恢復。

1.2醫保患者對保險範圍內的藥物及治療

醫療患者對保險範圍內的藥物及治療的擔心不利於病情的有效診治，對於惡性腫瘤患者、手術患者等擔心醫療保險政策規定的藥物目錄及診療項目不能使他們的病情得到很好地診治，這些負面心理表現得更爲明顯。

1.3未準確瞭解國家醫保政策

對國家的醫療保險政策不能準確的理解，尤其是高血壓、糖尿病患者在醫院住院診治過程中往往會產生憂鬱等心理情緒，大部分都爲一些在職參保人員，他們在住院的過程中會考慮到工作使心情收到影響。這些問題往往會使患者產生各種憂鬱、擔心等不良的負面的負面情緒。

2針對當前醫保患者存在現象提出干預措施

2.1提高醫護工作者綜合素養，加大政策宣傳

我院大部分醫療保險患者都是工廠職工，這些職工以前到醫院住院的費用都是單位進行報銷，不需要自己去支付一系列醫療費用。但在實施基本醫療保險後，在醫院的一系列治療費用不再是全部由單位支付，而是需要自己支付一小部分。這就要求護士要不斷提高心理等綜合素質，以優良的心態和積極的工作態度，針對醫療保險患者的心理特點進行護理和勸說，使患者的消極情緒得到緩解。這樣的焦慮心理醫護人員應該向他宣傳國家實施醫療保險的意義，告訴她國家實施醫療保險制度是從大局考慮，能夠保證人人享有基本醫療保險待遇。

2.2熟悉掌握醫保政策，做好解釋工作

我院大部分醫療保險住院患者，以前多享受本廠報銷政策，因爲本廠對職工的醫療待遇較好，因此，這些患者對國家的醫療保險政策會產生不滿等情緒，容易產生煩躁、憤怒等情緒，這就要求護士不但要熟悉醫療保險政策，還要了解醫療保險患者的家庭情況、職業、性格特點等。首先，以冷靜的態度，運用醫療保險政策知識，耐心地向他們解釋，告訴他們醫生是根據病情需要合理用藥，按醫療保險管理制度轉診轉院，必須執行醫療保險政策，讓他們能夠真正挺進去來緩和他們憤怒的情緒，接受醫療保險政策，執行醫生的醫療方案，積極配合醫院的治療，使病情得到更早的恢復。

2.3安慰患者醫保報銷心理落差，適當多運用醫保可報銷治療及藥物

大部分患者對醫療保險費用報銷比例期望值過高，一旦報銷費用沒有達到預期值，則會產生對醫療政策保障民生產生失落。針對患者對醫療保險費用報銷比例期望值過高而失落的心理，以及對疾病失去信心心理，護士應根據其年齡、職業、家庭情況、性格、不同進行有針對性的心理護理，這樣他的病情恢復得較快。醫護人員對於那些有負面心理的患者，應高要積極安慰患者的心靈，根據患者的各種因素，不斷地幫助其解決，使患者的病情得到更好的恢復。

3結束語

總而言之，伴隨着我國基本醫保政策的不斷深入，前往醫院就醫的醫保患者也越來越多因此對醫保患者就醫心理開展研究，全面瞭解醫保患者心理狀況，針對患者的心理特徵展開針對性的措施，對提高醫院服務治療以及促進患者康復具有積極意義。做好醫保患者心理干預，讓更多患者瞭解國家醫保政策，有效消除緩解患者內心恐懼、焦慮等負面情緒，做到積極配合治療，取得了良好的療效以及社會反響。

醫療保險論文10

1HIS的改進措施

1.1解讀醫保政策規定，擴展HIS功能

醫院的管理者很少參與HIS的設計與開發，開發人員需瞭解醫院管理的需求以及不同地區醫療機構的運行規律，通過對醫院實際情況的調查來設計和修改程序，這個過程需要使用者、管理者和工程技術人員共同合作。決策者和開發人員需對HIS的功能進行整合和統一，最大限度地滿足醫保政策和院內醫保管理的需求。如：①在門診收費子系統設置不同病種處方藥品的限量範圍，超量時HIS會自動顯示提示窗口，替代專職醫保審覈人員在收費前對每張處方的審覈，提高工作效率；②在醫生工作站、護士工作站、門急診收費處、中心擺藥工作站等子系統的藥品字典庫中，務必標識藥品的報銷類別和限指徵用藥品的範圍，以便提醒操作人員正確選擇藥品的計價屬性，提高了醫護人員對醫保患者用藥範圍掌握的準確性；③其他系統應根據不同的醫保方案、報銷比例及限額，設置相應的項目對照以做區別；④若政策規定發生變化，應指定工作人員隨時進行調整和完善，院內管理部門，如經管、臨牀、藥品等部門需進行協調合作；⑤在內部收費系統與LIS、PACS、ORIS、病理管理系統等之間，設置了按即時執行醫囑發生的實際費用進行計價收費，避免多收費或漏收費，確保患者和醫院雙方的利益；⑥在HIS的門急診系統中，採用“一卡通”規範就診流程，對初次就診患者的基本信息進行登記，以方便後期的信息管理。

1.2建立規範化、專業化、標準化的管理制度

醫保制度的全面覆蓋使定點醫療機構傳統的工作觀念、流程、方法和管理模式發生了重大變革。如：醫囑的轉錄與查對，藥品的領取方法與途徑，出院、轉科的操作流程，以及藥品、檢查檢驗的計價和收費等都發生了重大變化。因此，必須建立完善、嚴格、規範的管理制度。在參照《醫療護理技術操作常規》有關網絡技術的應用與管理要求的基礎上，制定醫院信息系統運行操作規程,如醫生、護士電子病歷操作流程，住院藥房及中心擺藥站操作流程，醫護工作站電子醫囑審覈制度，住院門診收費子系統運行程序。同時，應根據醫院診療工作的特點調整管理模式，加強溝通與交流，注重網絡技術與管理流程相結合。例如，爲避免醫囑更改，病人轉科、出院，手術改期或停止等特殊情況造成退藥或藥品收費與醫囑不符等情況，可通過協調護士工作站與住院藥房等部門，採取病區備2d用量的藥品基數，中心藥房將隔日擺藥改爲當日擺藥。同時，應對網絡運行的安全性、可靠性，醫囑錄入的準確性、規範性，醫囑與費用的準確對應等提取細緻的量化指標，將系統的運行情況納入質量考覈體系中，落實質量控制，明確責任，獎罰分明，確保HIS有序、優質、高效地運行。

1.3建設兼容性、前瞻性的標準化編碼

定點醫療機構和醫保經辦機構是密不可分的兩個部門，其數據要實行共享。共享數據包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費用明細等，所以設置科學化、標準化、通用化的編碼非常重要。否則，醫保部門將無法識別、統計、彙總來自定點醫療機構的信息源。因此，建立一套標準化、科學化、通用化、前瞻性強的醫囑字典，對於分析檢查、治療和用藥的合理性具有重要意義。

1.4加強對HIS使用者的培訓

HIS的應用者是醫院的全體員工，員工的年齡、專業、素質不同，決定了其對計算機的接受程度參差不齊。人員的流動以及應用程序的不斷改進和系統的不斷升級，決定了計算機的培訓工作需要不斷進行。管理者必須把培訓工作作爲一項系統工程，有計劃、有步驟地進行。

（1）抓住骨幹，強化培訓。組織系統應用培訓，其內容包括網絡技術基本理論、基礎操作、工程系統，以及各個應用系統的窗口功能操作等。將醫保政策、有關規定與信息網絡技術在院內的運行機制有機結合，使醫生、護士和收費員掌握操作程序，適應日常的工作流程。

（2）以點帶面，全員培訓。逐步形成常規的培訓流程，由前期培訓合格的骨幹擔任管理協理員，將“傳幫帶”運用到日常工作中，使醫護間、科室間相互交流協作。

（3）現場指導，有針對性地培訓。HIS網絡管理組成員要去醫院科室進行調研，解答特殊科室存在的個性問題，並有針對性地組織培訓，集中解答普遍存在的共性問題。

2總結

醫保管理系統的逐步完善，使HIS更加多樣化並轉變了應用模式。如何將這兩個系統有機融合，形成編碼統一、資源共享、需求各異、功能特色的系統，需要醫院決策者和管理者提供大量詳實的數據，需要開發者和管理者不斷升級完善系統。利用信息化手段來支撐醫保管理工作，用事實、數據進行管理，對醫療服務行爲、藥品適應症、患者用藥行爲等進行網絡實時監控，可使醫院醫保管理有新的提升。

醫療保險論文11

自1998年試點以來，我國社會醫療保險改革進展迅速，目前已初步建立起包括城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險在內的覆蓋全體國民的社會醫療保險體系。然而，各地在試點和推廣之初，將主要精力放在擴大覆蓋面上，不同程度地造成對保障水平的忽視，導致保障水平不高及差異過大等問題，影響了制度效果。

社會醫療保險的保障水平如何界定，不僅是一個重要的理論問題，更是一個政策導向問題。在已經實現“制度全覆蓋”前提下，逐步提升保障水平，縮小保障差距，爲全體國民提供公平、適度的保障以實現預定的制度目標，應當是今後很長一段時期社會醫療保險發展的主要任務。爲此，本文從微觀個體受益的視角出發，對社會醫療保險保障水平的內涵和評估指標等相關問題進行理論探討。

一、“保障水平”傳統定義的缺陷

已有研究中，國際文獻大多采用社會保險相對於國內生產總值的“規模”—社會保險支出佔國內生產總值的比重或社會保險收入佔國內生產總值的比重，來度量保障水平。國內文獻通常將“社會保障水平”定義爲社會保障支出佔國內生產總值的比重，相應地，將“醫療保障水平”定義爲醫療保障支出佔國內生產總值的比重，或醫療衛生總費用佔國內生產總值的比重。這種定義有利於從宏觀視角把握全社會對社會醫療保險的資源投入情況，從側面體現社會醫療保險在國民收入分配中具有的份額以及在國民經濟中的相對地位，也有利於國際間的比較。但這種宏觀層面的定義和理解過於粗略，最大的缺點是相對忽視了制度所指向的對象—人的影響，忽視了對微觀個體受益程度的衡量。

我國實行社會醫療保險的初衷之一，就是爲了解決市場化改革以來造成的民衆“看病難、看病貴”問題。例如，新農合在成立之初就明確提出其目標是“減輕農民因疾病帶來的經濟負擔、提高農民健康水平”。目前，我國“看病難、看病貴”問題仍然未能得到有效解決。根據第四次全國衛生服務調查，經濟困難依然是阻礙居民利用醫療服務的重要原因。兩週來就診患者中，24.4%是因爲經濟困難;而應住院未住院者中70.3%是因爲經濟困難，住院病人中有36.8%自己要求出院，這其中又有35.3%是因爲經濟困難。

因此，現階段我國社會醫療保險的主要目標應當是補償疾病經濟損失，降低居民的疾病經濟負擔，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂。在社會醫療保險改革的新階段，如果理論和實務界繼續從宏觀資源投入的傳統視角來理解保障水平，而不能從微觀個體受益的視角對這一概念進行界定和評估，不僅直接影響到保障水平的合理調整，也關係到整個社會醫療保險改革的總體方向及制度目標的順利實現。

二、社會醫療保險保障水平的應有內涵

自誕生之初，社會醫療保險就以“人”爲其作用對象並體現對人的風險保護。19世紀80年代，以社會共濟爲核心原則的社會醫療保險在德國產生，並很快在全球普及。自此，社會醫療保險被視爲國家主辦的事業，並作爲一種化解健康風險和降低疾病經濟負擔的有效制度安排，在各國的社會保障體系中發揮着不可替代的作用。通過聚集大多數人的資金建立起大規模保險基金，社會醫療保險得以對少數羣體的疾病經濟損失進行補償，能夠防止他們因疾病而陷入財務困境，尤其是保護社會弱勢羣體免受疾病所帶來的災難性後果。

社會醫療保險對患者的損失補償，實質上就是對參保人的一種財務保護。社會醫療保險和衛生系統應當“確保人們在面臨疾病、死亡時能夠得到財務保護，或至少在醫療費用支出方面免於過大的財務風險”。這種財務保護機制，正是建立在醫療保險大數法則和風險分散原理的基礎上的。由此可見，分散疾病風險，提供財務保護以抗衡疾病或意外傷害對個人和家庭造成的嚴重財務影響，正是社會醫療保險“保障”作用的核心意義所在。

因此，社會醫療保險保障水平的內涵，不應僅限於反映宏觀資源投入量的大小或國民收入分配中的相對份額，還應當着眼於微觀個體，合理衡量個體受益程度。基於微觀個體受益的視角，社會醫療保險的保障水平是指這一制度爲覆蓋範圍內羣體提供保障的程度。換言之，保障水平是指疾病經濟風險分散程度和提供的財務保護程度，即這一制度在多大程度上降低了患病羣體的疾病經濟負擔，並防止個人和家庭因病陷入困境或導致災難性後果。

因爲醫療服務的高度專業化和醫療保險機制中各方主體之間存在的複雜關係，影響保障水平的因素是多方面的。首先，社會醫療保險補償環節存在“三大目錄”限制。“三大目錄”包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準。參保人就醫時消費的藥品、享受的醫療服務和接受的醫療檢查，只有在“三大目錄”之內，才屬於基本醫療保險規定的基金報銷範圍。這些因素反映社會醫療保險保障範圍的廣度，即所提供保障的範圍大小，可稱之爲“保障寬度”。其次，參保人在因病申請醫療保險基金補償時，通常還要受到起付線、基金支付比例和最高支付限額這“三大政策變量”的限制，符合“三大目錄”的醫療費用，在起付線以上、最高支付限額以下的部分才能夠按一定比例獲得報銷。這些因素反映現有保障寬度基礎上，社會醫療保險對參保人醫療費用所能分擔的比例高低，可稱之爲“保障深度”。

保障寬度體現的是保障範圍的廣度，保障深度體現的是既定保障範圍內保障程度的高低。離開保障寬度談保障深度，或者脫離保障寬度的前提討論保障深度，都是不完整的。二者的同時考量體現的就是保障水平。因此，保障寬度和保障深度是體現社會醫療保險保障水平的兩個維度。

我國社會醫療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，在保障寬度和保障深度上都有較嚴格的規定，這些規定對控制醫療費用和基金風險有其必要性，但同時也在很大程度上影響了社會醫療保險在解決“看病貴”問題方面起到應有的作用。

三、社會醫療保險保障水平的評估指標

1.核心指標

目前，政府和社會各界對社會醫療保險保障水平的關注，都集中在名義上的住院支付比例，即對於醫療保險規定範圍的住院醫療費用，在起付線以上、封頂線(年度最高支付限額)以下的“共付段”部分由統籌基金補償的比例。因爲起付線以下、封頂線以上部分需要參保人自付，各地制度所規定的住院支付比例僅僅反映“共付段”的補償比。自20xx年新醫改提出要“逐步提高城鎮居民醫保和新農合籌資標準和保障水平”，一系列政策文件對保障水平作出的規定，也都是以名義上的住院支付比例爲依據的。例如，《關於醫藥衛生體制五項重點改革20xx年度主要工作安排的通知》提出，居民醫保、新農合政策範圍內住院費用支付比例力爭達到70%左右。《人力資源和社會保障事業發展“十二五”規劃綱要》規定，“十二五”期間職工醫保、居民醫保和新農合在政策範圍內住院醫療費用支付比例分別達到75%,70%,70%。20xx年2月，國務院常務會議在研究部署“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革工作時提出進一步提高基本醫療保障水平，“到20xx年，三項基本醫保政策範圍內住院費用支付比例均達到75%左右”。這種名義上的住院補償比例雖然可以在一定程度上體現保障水平，但並不能全面反映實際保障水平。同時，因爲各地的制度通常針對不同年齡羣體、不同等級的醫療機構或不同段醫療費用規定不同水平的“共付段”補償比例，很難直接確定一個補償比例作爲特定地區和制度的保障水平評估指標。因此，這種以名義住院支付比例爲核心的評估指標顯然是不完善的，容易導致對真實保障水平的忽視。

保障水平的核心評估指標應反映參保人實際受到保障的程度，綜合體現“三大目錄”和“三大政策變量”(即保障寬度和保障深度)等全部限制性因素的影響。同時，對於特定地區的特定製度來說，保障水平的核心評估指標應當是唯一的，以滿足可比性要求。考慮上述要求，評價社會醫療保險保障水平的核心指標應當是“實際補償比”，即就醫者獲得的基金補償金額佔其實際發生的全部醫療費用之比。

實際補償比可以是“綜合實際補償比”，綜合反映包括門診和住院的總醫療費用的補償程度;也可以是“住院實際補償比”和“門診實際補償比”，分別反映住院和門診的保障水平。這一指標能夠綜合體現保障寬度和保障深度兩個主要方面，可以實現不同制度、不同地區、不同人羣之間保障水平的橫向比較，也適用於同一制度、地區或人羣在不同時期保障水平的縱向比較。

2.衍生指標

僅僅運用實際補償比衡量保障水平是不完整的。從財務保護的視角來看，保障水平的高低一方面體現在制度多大程度上降低了患病羣體的疾病經濟負擔，另一方面還體現在制度防止個人和家庭因病陷入貧困或導致災難性後果方面。因爲對於不同經濟狀況的羣體而言，同樣的基金補償金額所體現的財務保護效果將會不一樣，保障水平的評估指標還應當與個人或家庭的支付能力相聯繫。爲此，在實際補償比的基礎上，筆者初步提出保障水平的四個衍生評估指標:醫療自費負擔、自費負擔降低程度、災難性支出發生率及災難性支出降低程度。

醫療自費負擔反映的是醫療自費支出所帶來的經濟損失及其對生活造成的影響。在實務中，“自費比例”(即病人自付金額佔醫療費用總額之比)通常被視爲反映醫療自費負擔的代表性指標，但這一指標最大的問題是未能反映不同收入水平羣體的負擔能力差異。通常情況下，收入水平越高的個人和家庭其醫療費用承受能力越高，從而能夠承擔較高的自費比例。爲此，筆者將“醫療自費負擔”定義爲基金補償之後醫療自費支出佔個人或家庭收入的比重，包括門診醫療費用和住院醫療費用的自費負擔。

災難性支出發生率是指發生災難性衛生支出的個體佔全部樣本的比例。世界衛生組織建議以家庭支付能力的40%作爲災難性支出的界定標準，當家庭醫療支出佔家庭支付能力(家庭可支配收入減去食物支出)的比例超過40%，則這種支出被視爲是災難性的。值得強調的是，災難性支出並不必然意味着高額醫療費用，富裕家庭視爲平常的支出，對於窮困家庭來說很可能是災難性的。例如，一個富裕家庭的醫療自費支出即便超過家庭收入的25%，但仍然不會超過貧困線，另一些家庭則僅僅因爲支出家庭收入1%的醫療費用，就可能會超過貧困線。

爲進一步衡量社會醫療保險的財務保護作用，還可利用“反事實分析”法(Counterfactual Analysis)引入“自費負擔降低程度”和“災難性支出降低程度”兩大指標。如果將參保人因醫療費用支出而得到基金補償視爲“事實”，將基金補償前的情形(即假定沒有醫療保險)視爲“反事實”，再對“事實”和“反事實”兩種情形下的相應指標進行分析對比，就可用來評估社會醫療保險所提供的保障程度。運用“反事實分析”原理，“自費負擔降低程度”即(假定)未獲基金補償時的自費負擔與(實際)獲得基金補償之後的自費負擔之差;“災難性支出降低程度”是假定參保人未參加醫療保險(因而不能因病獲得基金補償)時的災難性支出發生率，與真實情況下—即參保人已經獲得基金補償後的災難性支出發生率之差。

上述四個衍生指標，含義直觀，計算簡便，可操作性強，且能滿足不同地區和不同醫療保險制度之間的可比性要求。特別重要的是，各指標可以直接利用目前各地社會醫療保險數據庫的相關變量測算得出，因而對於實務部門進行醫療保險待遇調整和保障水平監控有着重要的實用價值。

四、結語

現階段我國社會醫療保險的主要目標，就是降低疾病經濟負擔，爲參保人提供財務保護，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂。提供財務保護以抗衡疾病或意外傷害對個人和家庭造成的嚴重財務影響，也正是社會醫療保險“保障”作用的核心意義所在。從現階段發展特徵出發，社會醫療保險的保障水平更重要的是從微觀角度來定義。這不僅是社會醫療保險“以人爲本”理念的體現，也有利於樹立正確的政策導向，實現由控制資源投入到關注保障效果的轉變。

醫療保險論文12

1司法判決分析

本判例中，一審判決基本醫療保險和商業醫療保險可以“兼得”，二審裁定以“判決結果有可能影響南京市基本醫療保險基金的利益”爲由發回重審，

一審法院重新組成合議庭判決基本醫療保險和商業醫療保險屬於“互補”，這種“戲劇性”改判彰顯着社會保險法嚴防公衆“救命錢”流失的規定。在醫療保險案件審理中，要在立法環節消除“彈性”和“模糊”規範，使得法律適用的對象和情節更爲細化，儘可能縮減司法裁決中的自由裁量權，使裁決理由富有證明力和既判力。審判機關處理醫保支付醫療費用的侵權案件時，應當嚴守三個基本原則：一是受害者對醫保和侵權人的賠償不能兼得，根據損失填平原則，人身損害賠償的是受害人的實際損失，是補償性賠償，如受害人因受傷害得到額外利益，容易誘發故意受傷和騙保等惡性的事件。

二是侵權人不能因受害人享有醫保而減輕賠償責任，社會醫療保險的目的是爲了保障公民患病時能得到應有的醫療救治，而非減輕有過錯侵權人的賠償責任。

三是保證醫保單位行使追償權，審判機關根據案情可依職權決定是否追加醫保單位爲有獨立請求權第三人，參與訴訟並向侵權人追償其墊付的醫療費用。我國涉及醫療費的相關法律一直在強調憑據支付醫療費用，醫療保險具有第三領域的特殊屬性，省級法院司法意見關於醫療費用適用代位追償，從法律規定、保險原理及司法意見中一直在確認醫療費用的互補性質，審判機關執行基本醫療保險和商業醫療保險屬於“互補”審理規制。

1.1基於法律規定

最高人民法院《關於貫徹執行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見（試行）》第144條“醫藥治療費的賠償，一般應以所在地治療醫院的診斷證明和醫藥費、住院費的單據爲憑”之規定，及最高人民法院《關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條“醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定”之規定，在此專門突出強調醫療費應以“單據爲憑”、“收款憑證”等來確定，其法律意義及隱含意圖在於醫療費應以實際支出爲限，適用互補規制。

1.2基於保險原理

我國保險法和保險實踐中一直堅持財產保險和人身保險的劃分標準，並將其作爲保險公司分業經營的依據，但產壽險的傳統劃分存在缺陷，忽視了第三領域保險兼具財產保險和人身保險雙重屬性的特點，將意外傷害保險和短期健康保險“一刀切”適用所有人身保險規定，排斥財產保險屬性的運用，使保險相關原則和制度在該領域適用中出現混亂。美國將意外傷害險與財產險劃歸一類，日本確定“意外傷害、醫療保險既不屬於人壽保險也不屬於財產保險，而是屬於第三領域的新險種”，而第三領域的屬性及本質判斷標準之一就是基於醫療費用等的補償原則。

1.3基於司法意見

上海市高級人民法院《關於審理保險代位求償權糾紛案件若干問題的解答(一)》（滬高法民五[20xx]2號）第12條“在補償性醫療費用保險中，被保險人因侵害產生醫療費用、誤工費、護理費等損失。保險人僅就醫療費用損失承擔保險賠償責任後，被保險人可以就其他損失繼續向侵權人主張賠償請求權，保險人則只能就醫療費用行使保險代位求償權”之規定，認可醫療費用適用補償原則，正向印證基本醫療保險和商業醫療保險適用互補規制。

2協同規制構建

基本醫療保險和商業醫療保險在司法領域存在“同案不同判”現象，援用法條較爲牽強甚至強行援用現象，誤讀或誤解保險條款現象，有選擇或放大關鍵風險點現象。反映出醫療保險中的政策性和商業性的協同效應不足、頂層設計不足，損失補償原則適用不足，亟需構建醫療保險中的政策性和商業性的“制度、產品、實務”之協同規制。

2.1制度規制

在醫療保險產品中，應構建頂層設計、監管規章、險種名稱等制度規制。

一是頂層設計，醫療保險規制內容極爲簡略、尚未形成規範的頂層設計原則、內容和體系，應當借鑑美國等發達國家醫療保險中由保險人與醫院診所直接結算醫療費用等規則。

二是監管規章，依據保監會《健康保險管理辦法》合理確定商業醫療保險產品形態，合理界定費用補償型及定額給付型等核心內容，避免“監管盲區”。

三是險種名稱，在單一醫療保險險種名稱中應清楚標識“費用補償醫療保險”字樣，諸如附加小額意外費用補償醫療保險利益條款、附加小額意外費用補償團體醫療保險條款等險種；在綜合醫療保險險種名稱中不宜直接清楚標識“費用補償醫療保險”字樣的，應在保險條款的總則中及保險單證中清楚說明醫療費用在性質上屬於“費用補償醫療保險”，或在保險合同中單列“醫療費用補償原則”條款，如列明“被保險人因每次遭受意外而接受治療發生醫療費用，保險人針對其給付的保險金以該次意外合理醫療費用扣除被保險人已從公費醫療、新型農村合作醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、除本保險外的其他商業保險、公益慈善機構、第三方責任人等獲得的補償後的餘額爲上限”等表述方式，以此特別提示投保人和被保險人。

2.2產品規制

在醫療保險中，應當規範承保責任、免責條款、約定追償等設計關鍵點的產品規制。

一是規範承保責任設計，在保險責任中應清楚說明並規範表述方式，如“本合同中醫療費用適用損失補償原則，對被保險人每次意外傷害事故所實際發生並支出的，符合當地社會基本醫療保險支付範圍的醫療費用，本公司在扣除已從當地社會基本醫療保險或其他途徑獲得補償或給付的部分以及本附加合同約定的免賠額後，對其餘額按本附加合同約定給付比例給付醫療保險金。”

二是規範責任免除設計，根據保險法確定的提示義務及明確說明義務，應在免責條款中清楚說明保險人不承擔負有責任的致害人應當承擔的醫療費用，如醫療費用中依法應當由第三者賠償的部分，但第三者逃逸、失蹤且雖經訴訟無可以執行的財產或者無賠償能力的不在此限；醫療費用中第三者已經賠償的部分。

三是規範約定追償設計，可以借鑑司法意見引入約定代位追償權，在賠償處理中約定“醫療費依法應當由第三者賠償的，第三者不賠償或者無法確定第三者的，由本保險人先行賠償後，即依據本約定權取得向第三者追償的權利”的表述，在保險合同中約定代位追償，強化補償原則運用。

2.3實務規制

在醫療保險中，應當規範展業銷售、承保覈保、理賠核賠等重點環節的實務操作行爲。

一是規範展業銷售行爲，保險人銷售醫療保險產品，應清晰解釋醫療專業術語，不得誇大保障範圍，不得隱瞞責任免除。對於銷售費用補償型醫療保險，應向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險和其他費用補償型醫療保險情形，不得誘導重複購買保障功能相同或者類似的醫療保險產品，應當在猶豫期內對投保人進行回訪，發現誤導情形時，及時告知投保人行使猶豫期內合同解除權。

二是規範承保覈保行爲，保險人銷售醫療保險產品，應當向投保人說明保險合同的內容，並對“保險責任、責任免除、保險責任等待期、保險合同猶豫期以及投保人相關權利義務”等重要事項作出書面告知，由投保人簽字確認。保險人必須特別告知投保人費用補償型醫療保險產品區分被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險的不同情況，以及在保險條款、費率以及賠付金額等方面的區別。

三是規範理賠核賠行爲，保險人應當根據醫療保險條款，重點把握與意外事故最爲直接關聯險種的“近因”與“責任”，結合“肇事者、受害者”的責任承擔，判斷醫療費用責任主體的依據和原則。應當依法公平制定商業保險與社會保險之關係、醫療保險與責任保險之競合、補償型醫療費用保險之重複投保、補償型險種與定額型險種之區別的理賠核賠規則，強化行使醫療費用保險的代位追償權。

醫療保險論文13

摘要：在新醫改背景下，每年參保的患者逐漸增多，加強醫保管理對於醫保中心建設具有十分重要的現實意義。本文重點對當前醫療保險管理過程中存在的問題進行分析和闡述，並有針對性地提出了一系列規範化管理措施，希望給行業相關人士提供一定的參考和借鑑。

關鍵詞：新醫改;醫療保險;規範化;管理

一、引言

在新醫改的大背景下，我國逐步建立起能夠覆蓋城鄉居民的全民醫保，隨着醫保服務人羣的增大，醫保管理成爲當前人社局醫保中心的重要任務之一。然而在實際發展過程中，醫保管理一直處於被動應對檢查和處理一般性事物階段，規範化程度比較低，因此，相關部門必須加強對醫療保險的規範化管理，提升醫保服務水平。

二、醫療保險規範化管理過程中存在的主要問題

1.組織管理不到位在醫療保險組織管理方面，部分地區醫保中心尚存在一定不足之處，傳統組織管理方式仍舊佔據主導地位，醫療保險質量管理控制水平不高，缺乏一定的系統性，加上部門與部門之間協調性存在一定問題，在一定程度上對經費控制產生嚴重影響。加上醫院在人員配置上以及人員培訓上存在一定缺陷，導致醫保工作人員職責意識較低，對醫保規範化管理產生嚴重影響。2.醫保政策不健全因醫保政策不健全，導致很多政策尚未得到有效的貫徹落實，很多患者未對醫保具體內容予以充分了解。加上患者對醫療機構缺乏深入認識，導致醫患矛盾突出，極易造成醫療糾紛。3.互聯網信息化管理水平較低在新醫改的大背景下，醫保中心以及各級醫院都應加強信息系統的建設，但是在實際操作過程中，很多醫院沒有對信息系統予以充分認識，甚至醫保中心工作人員都缺乏互聯網的信息化管理理念，導致醫療保險報銷緩慢，工作人員工作壓力大等，無法適應醫療保險改革的要求。4.醫保費用管理還有待完善部分醫保中心內部運行機制無法滿足醫保支付體系要求，其自身約束性對科學技術的應用以及科研建設產生一定影響，加上醫療保險人才的流失、醫療費用歸還不及時等問題，給醫保管理形成嚴重阻礙。5.醫療保險評估有待加強醫院經常會出現收費不合理或者就診不規範等情況，醫療保險違反規定的情況也時常發生，這對於構建和諧的醫患關係產生不利影響。加上醫保中心在醫療服務、資金運行以及技術開發等方面貫徹落實不到位，使得醫療保險整體評估體系尚未納入到醫療保險事業的整體管理評估中。

三、新醫改背景下醫療保險規範化管理對策

1.對醫保管理組織機構予以健全和完善具體來說，主要表現爲以下幾個方面：第一，建立醫保領導組或者醫保質量管理委員會，面對重大問題時，採取共同決策的措施，加強各個部門之間的溝通和交流;第二，在控制層科學設置獨立的職能部門，並配備各類人才，加強醫療保險的規範化管理;第三，在醫院設立聯絡員或者醫保祕書，加強對醫保政策的宣傳和督導。2.建立醫保患三方的和諧關係在新醫改背景下，以往醫患雙方關係被醫保患三方關係所替代，爲此，醫保中心作爲醫院和患者的橋樑，必須加強支付制度改革，不斷強化三方之間的交流。具體來說，主要表現爲以下幾個方面：第一，醫保中心與醫院建立良性互動機制，制定符合醫院發展的各項政策;第二，加強與參保患者的溝通和交通，盡最大努力保障其合法權益;第三，開展多種多樣的培訓活動，讓醫保工作人員能夠對醫保政策予以充分掌握，並靈活應用。3.督促醫院升級信息系統爲進一步提升醫保管理水平和服務水平，醫保中心應對數字化醫院建設予以高度重視。一方面繼續積極推行持卡就醫、即時結算等便民措施，提升醫保結算效率。另一方面督促醫院不斷健全信息系統建設，爲醫療費用以及醫療質量監管提供完善平臺，以便滿足醫保規範化管理的需要。4.建立並完善醫療保險管理評價指標系統在以往的醫療保險考覈評價過程中，主要以費用管理爲主，對醫院各個科室費用超支以及結構等方面進行考覈，這種方式操作起來比較簡單，但對醫院各個科室發展具有不利影響。在實際應用過程中，不少地區醫保中心開始引進先進的績效管理理念，建立起一套較爲合理的醫保管理績效評價機制，從參保患者、醫療費用、醫保管理以及學習發展等幾個方面加強對醫療保險的規範化管理。5.大力培訓健康、良好的醫療保險文化具體來說，醫療保險文化的培育可以從以下兩個方面進行：第一，加大醫療保險規範化管理的宣傳力度，開展多種形式的培訓活動，改變各級醫保工作人員的思想觀念，幫助他們樹立正確的發展觀和醫保觀;第二，將醫保質量評價指標系統作爲指導，在醫療保險管理過程中融入先進的醫保管理理念和醫療保險政策，從而幫助各級醫保工作人員建立起自覺學習醫保政策的良好習慣。

四、結語

總而言之，在新醫改的背景下，要求各級醫保中心以及醫院不斷加強對醫療保險的規範化管理，對醫保管理的重要意義予以充分認識，積極學習醫保政策並嚴格執行。針對當前醫療保險管理過程中出現的問題，應結合實際情況，採取合理的措施加以解決，同時對各級醫療保險管理組織體系予以不斷健全和完善，並督促醫院及時創建相應的信息管理系統，加強醫保中心、醫院以及參保患者三方的溝通和交流，制定健全合理的醫療保險考覈機制，大力培養健康向上的醫保文化，切實提升醫療保管規範化管理水平，從而爲參保患者提供更加優質的服務。

參考文獻：

[1]汪峯,侯敏,張文勝,等.醫院醫療保險管理現狀分析與發展對策[J].卷宗,20xx,6(3):418.

[2]田曉婷.重視醫保服務能力建設[J].中國醫院院長,20xx(10):80.

[3]榮惠英.信息技術在醫院醫保管理中的應用[J].醫學信息,20xx,23(11):3946-3947.

醫療保險論文14

基本醫療保險保障的僅僅是基本醫療，而不能滿足病人的全部醫療需求由於醫保部門根據醫保基金收支平衡的原則給定點醫院制定了費用控制指標，醫院必然要對病人的檢查、治療和用藥嚴加限制，醫院醫療行爲既不能超出範圍，也不能超標準。這樣，控制費用就容易得罪病人，引起糾紛。對於醫院自身來講，既要符合醫療保險要求，還要增加醫院收入，其經營管理難度加大。在醫療服務過程中除要面對參保病人無限需求和醫療保險有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫療技術發展和自身發展需要。

醫院醫療保險工作面臨的難點

（一）參保患者對醫療保險政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對哪些是醫保藥品、醫保治療項目以及就醫報銷流程、報銷比例等缺乏瞭解，一旦在就醫或報銷環節中發生異議，未盡告知義務的責任以及對醫保政策的不滿和怨憤就全部轉嫁到醫院，這已經成爲醫療糾紛的一個突出問題。

（二）醫療保險政策不健全由於醫療保險管理機構信息系統建設的不健全，應該享受醫保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫療機構的不理解；或者因信息錯誤，造成患者頻繁往返於社保與醫院之間，加劇了醫患之間的矛盾，同時也加重了臨牀醫務人員及醫院醫保管理的負擔。另外，由於醫療保險管理機構對某些特殊患者沒有非常明確的政策規定和操作細則，讓醫院的醫保部門無所適從，還經常遭到患者的責難或醫保管理機構的處罰。

（三）醫療糾紛風險與費用超標風險共存到三級甲等醫院就診的患者，大多數是危、急、重症患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫療糾紛。從保證患者的醫療安全和杜絕醫療糾紛等方面考慮，就可能造成醫療費用超出醫保範圍。如果將醫療費用控制在醫保範圍，臨牀醫師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫院處於患者無限醫療需求與醫保有限支付能力的矛盾中，給醫院質量管理及成本管理帶來巨大的壓力。

完善醫院醫保工作的對策

（一）轉變觀念醫療保險制度給醫院帶來了機遇，同時也帶來了挑戰。醫院既是向參保人員提供基本醫療服務和消費的場所，又是直接控制醫療費用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實醫療保險政策的場所。醫院應努力做到在不同的機制、規則下，創造好的經營理念和價值，取得更大的社會效益，建立誠信醫院體系，架起黨和政府與人民羣衆溝通的橋樑。

（二）抓好醫保政策的宣傳培訓醫保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫保政策規定不斷出臺，而且醫保工作涉及到醫療行爲的各個環節，這就需要做好醫務人員的醫保政策培訓工作，使每名醫務人員都能透徹理解、熟練掌握醫保政策並嚴格執行。醫院醫保管理人員應具備良好的職業素質，耐心細緻地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認真接待有關醫療保險問題的投訴、諮詢，分析原因，及時協調解決，樹立醫院良好形象和品牌。隨着醫療保險的深入發展，醫保病人對醫療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如病人非常關注住院費用中的自費部分，對此經常提出質疑，甚至由此可能引發糾紛和投訴。定點醫院必須具備誠信意識，維護醫療保險病人的知情權、健康權，向病人解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫療糾紛。同時也應加強對參保患者醫保政策的宣傳，讓患者真正瞭解基本醫療保險中“基本”的含義，降低患者對基本醫療保險過高的期望值。

（三）規範醫療服務行爲，降低醫療成本醫院根據醫療服務的特殊性，加強醫德醫風建設，對醫療進行動態跟蹤，自覺規範其醫療行爲：注重病種與檢查、治療、用藥的關係，嚴格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少衛生資源浪費。降低醫療成本，提高醫療技術水平和服務質量，樹立誠信形象，爲醫院贏得更大市場，創造更多的社會經濟效益。結合醫院自身特點，建立完善的管理制度和考覈評價制度。完善計算機網絡系統建設，制定完善的反饋系統和令行禁止的執行系統；建立醫院內醫保監督體系動態跟蹤，及時反饋，指導整改，促進醫務人員增收意識、政策意識和規範意識，形成較爲完善的自我監督約束機制。

（四）加強與醫療保險管理部門和社會的聯繫與溝通醫院應加強與醫療保險管理部門的協調聯繫，增進與社會的溝通，醫院的醫療保險管理，在做到對內控制的同時，需要做到對外開拓，以取得醫療保險管理部門和社會的支持，以利於醫院順利實施醫療保險有關規定。讓醫保管理部門瞭解醫院，瞭解醫院的學科優勢，瞭解醫院收治病種的特點以及影響醫院醫療費用的客觀因素，用數據和事實說話，爭取獲得對醫院的理解與支持。基本醫療保險制度是一項系統的、具有公益性的綜合工程，在促進經濟發展和社會穩定方面起着重要的保障作用。醫保定點醫院只有先給自己定好位，堅持“以病人爲中心”的服務宗旨，努力提高經濟效益和社會效益，並且不斷的增加和完善服務項目，建立強有力的醫療服務監督機制。這樣才能使醫院在市場經濟的大環境下穩健發展，從而爲構建“和諧醫保”做出貢獻。真正使患者以低廉的價格享受到滿意的醫保服務。

醫療保險論文15

【摘要】隨着我國社會經濟的不斷髮展，政府部門越來越重視城鄉居民的醫療健康問題，爲此，還建立了覆蓋城鄉的醫療保險體系。到目前爲止，我國城鎮局面醫療保險工作的開展也的確取得了比較顯著的成效。但是通過深入研究調查發現，醫療保險的購買，使用等現狀卻並不樂觀，本文將對此展開淺析，並提出相應的完善對策。

【關鍵詞】醫院保險現狀；完善對策；展開

引言

20xx年以來新醫改在全國範圍內全面推開，相對應的，我國新型城鎮醫療保險試點工作也在各大城市陸續開展。隨着醫療體制改革的不斷深入，我國城鎮醫療保險也逐漸暴露出一些體制機制性問題，如城鎮醫療保障覆蓋範圍過小，保障對象不明確，醫療保障力度不足等問題，部分城鎮居民“看病難、看病貴”問題依然嚴峻。這些現存問題會對我國醫療衛生體制改革的繼續深入產生嚴重影響，各級政府應認真研究當前問題，尋求解決對策，保障醫療保險改革工作的深入開展。

一、城鎮醫療保險當前的主要問題

1.城鎮醫療保障對象不明晰

我國是具有中國特色的社會主義國家，醫療保險制度應着重突出普惠性和公平性。此外，隨着我國城鎮化率的不斷提升，我國居民的就業狀態和生活狀態也呈現很多新的特點。當前我國下崗職工、農民工和下崗失業人員等都被歸類於靈活就業人羣。這類人羣的組織關係和工作關係都處於極不穩的的狀態，同時也具有很強的流動性。以建築行業爲例，爲保障利益最大化施工單位往往僅以口頭方式同農民工約定雙方的權益、義務，通常不會爲僱傭的農民工繳納社會保險。而由於工作地點的流動性，公民工也很少有主動繳納社會保險的意識。城鎮醫療保障對象不明晰的狀況在大學畢業生羣體中同樣表現同樣明顯。同樣是出於降低人事負擔的考慮，用人企業往往會以給與健康保障承諾和增加月薪爲誘惑引導新員工自費購買商業保險，而大學畢業生出於健康狀況較好、收入水平較低的考慮往往處於醫療保障體系的空白區。在這種狀況下，一旦出現重大疾病，將給大學生本人和其家庭造成沉重的負擔

2.不同類型醫療保險間的銜接度不足

醫療保險的形式根據人羣的不同，主要分爲四類:城鎮居民醫療保險制度、新農合醫療保險制度、城鎮職工醫療保險制度和商業保險。雖然都同屬於醫療保險，但是使用人羣還是存在着較大區別的，通過研究調查發現，三者之間在銜接上也是存在較大問題的，這會對城鄉居民在不同區域的正常流動產生制約，也不利於醫療保險機構服務和監管。從目前我國社會發展的現狀看，人口流動性大，工作崗位變動也相關的頻繁，一部分人的身份在極短的時間內都可能發生比較大的變化，而然依附於戶籍制度的醫療保險制度未能根據當前狀況作出改變。以在上海從事家政服務的王姓女士爲例，王女士在上海已經從事了三年的家政服務工作，期間家政服務公司也爲王女士購買了社會醫療保險，但是隨着國家對家政服務行業的嚴格監管，僅有國小文化水平的王女士被家政服務公司辭退，而其在上海市的醫療保險也被迫中斷。從上述案例可以看出，由於我國的醫療保險制度是圍繞着戶籍制度設計的，戶籍身份造成醫療保險購買的連續性難以實現當前，具有國家屬性的三項保險制度分別由不同的政府部門進行監管，三類醫療保險制度幾乎不能實現互聯互通，參保人員購買和享受醫療保險的行爲受到多種因素影響，參保人員工作的變動會對醫保繳納方式產生嚴重影響，還會打擊參保居民的積極性。

二、進一步完善我國醫療保險制度的建議

1.爲不同需求的居民提供差異化醫療保障服務

各級政府應積極適應當前居民的工作狀態，在爲城鎮居民提供完善的醫療保障的同時也要針對靈活就業人員的生活及工作特點提供差異化的醫療保障服務。當前我國的農民工已經是一個比較大的羣體，相較於其他城鎮工人來說，農民工收入水平較低，工作流動性也相對較大，而大學生的生活狀態與農民工具有類似性。在爲農民工和大學生提供醫療保障的工作中，北京市的做法值得其他地方政府學習。對於農民工來說，能夠參加門檻較低，且有又能夠獲得政府相應補貼的城鎮居民醫療保險也是非常期待的一件事情。根據北京市醫療保險工作開展相關經驗，需要針對當前社會發展狀況開發有別於傳統城鎮居民醫療保險產品，綜合採取適當提升賠付標準、鼓勵公立醫院爲在校及剛畢業大學生提供可醫保報銷的門診服務、適當降低就醫墊付起點等措施爲我國居民提供更低廉、更高效、覆蓋面更廣的醫療保障體系。

2.推進各類型醫療保險聯網運營

建立各類型醫療保險聯網運營機制的主要目的是爲了確保靈活就業人員的醫獲得較爲完善的醫療服務，有效解決因異地就醫所帶來的難題。目前我國的醫保跨區域聯網機制建設以及達到了一定的水平，山東省在20xx年就率先實現了省、市、縣三級醫保聯網就醫，並確定了首批可以實施異地就醫醫院和異地購藥藥房，這極大的方便了城鄉居民的合理流動，爲加快地方經濟建設提供了強大助力。希望國家能夠儘快完善醫保聯網運行的頂層設計，各級政府儘快針對地區現狀制定科學規範的聯網運營機制，保證醫療保險聯網運營在全國範圍內全面推開。結束語醫療保險制度是保障城鄉居民生活質量的重要抓手，也是全面建成小康社會的重要組成部分。當前我國的醫療保障體系建設仍然不夠完善，還面臨這一些制約發展的瓶頸性因素，在實際運行中依然存在不平衡和不充分的問題。因此，我們應該科學評判當前我國醫療保障體系現狀，及時採取包括增加城鎮居民醫療保險的覆蓋面積；提高城鎮居民醫療保險的統籌層次；加大財政對社區衛生服務的資金投入力度等措施不斷完善。總之，進一步深化醫保制度改革，保障居民權益，纔能有效推動國家的良好發展。

參考文獻：

[1]曹佩琪,谷晨.我國城鎮居民基本醫療保險制度存在的問題及對策[J].改革與開放,20xx.01.