醫療糾紛調解協議書
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醫療糾紛調解協議書範文
甲方:×××醫院乙方:××××(患者或其家屬)
鑑於患者**曾於*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均願通過協商解決;故,甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則,根據相關法律的規定,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。
第一條補償項目及計算方法;
甲方同意向乙方補償下述款項:
醫療費:
交通費:
住院伙食補助費:
殘疾賠償金:
死亡賠償金:
後續治療費:
殘疾輔助器具費:
精神損害賠償金:
其他:
第二條甲方同意於本協議生效後×日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第一條規定的'款項;
第三條在甲方依本協議約定支付全部款項後,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協議作爲其主張權利的依據;
第四條本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。
甲方: 乙方:
年月日 年月日
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