慢性病管理工作計劃
慢性病管理工作計劃 篇一
爲了落實市、縣防病工作會議精神,紮實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據縣慢性病管理工作計劃,聯繫我鎮實際情況,特制定本計劃:
(一)、任務目標
1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖。
2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規範完整的檔案資料,建檔率和規範管理率達95%以上,有效隨訪率達85%。
3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%,糖尿病發現登記率應達2%以上。
4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。
(二)具體措施
1、有專人負責社區各項慢病防治工作。
2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查,不準開抗癆藥。
3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規範服藥率要達98%以上。並及時囑病人按時做必須的檢查和送痰複查,出現副反應及時處理或報告。
4、對戶籍人口實施20歲以上社區居民首診測血壓,35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖,做好居民的週期性體檢(一年一次或二年一次)。
5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數,有規範完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發現登記率達5%,糖尿病達2%),規範管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標,血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估,均應達到要求。
6、掌握轄區60歲以上老年人羣(常住人口)的`基本情況並有花名冊,健康檔案等資料齊全,開展老人週期性體檢工作,有開展工作記錄及資料。
7、按要求對重點人羣督導訪視,並有記錄。
8、按照慢性病防治要求,及時、準確、完整、規範地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表,按時上報。
9、按照各類慢病防治的需要,積極開展相應的慢病防治,健康宣教育及健康促進工作。
慢性病管理工作計劃 篇二
爲建立健全符合我鎮社會發展水平的慢性病管理系統,對城鄉居民的慢性病實施干預措施,減少主要健康危險因素暴露,有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病,貫徹落實好《國家基本公共衛生服務規範》及上級有關部門要求,結合我鎮實際情況,特制定本計劃:
一、居民健康檔案管理
1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。
2、爲轄區內居民建立健康檔案,在20XX年建檔率30%的基礎上,今年要求完成80%,力爭100%。
3、通過建檔,掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數,並實行分類指導和管理。
4、按照規範化管理要求,妥善記錄、整理、保存、上報並及時更新各種數據資料。
二、65歲以上老年人健康管理
1、摸清轄區內65歲以上老年人基數,各衛生所要登記、造冊、保留基數並上報衛生院彙總。
2、爲65歲以上老年人每年進行一次健康體檢,並做好記錄。
3、爲65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗,並做好記錄。
4、通過入戶調查,建立健康檔案,要求開展村建檔率達到95%以上,力爭100%,並達到規範化管理。
二、高血壓病患者健康管理
1、建立35歲以上人羣首診測血壓制度,及時篩查和發現高血壓病人,要求35歲以上人羣首診測血壓比例達到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊,實行分類管理,要求開展村建檔率均要達到95%以上,力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對於明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次,特殊患者根據病情及時隨訪,做好隨訪記錄並及時更新檔案內容,不得缺項漏項。
5、認真學習服務規範,掌握慢病患者的健康指導、行爲干預等健康知識,合理對患者進行干預指導。
6、按照規範化管理要求,妥善記錄、整理、保存、上報並及時更新各種數據資料。
三、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。
2、建立2型糖尿病患者登記冊,實行分類管理,並上報、彙總要求開展村建檔率均要達到95%以上,力爭100%。
3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對於一般患者每三個月上門隨訪一次,特殊患者根據病情及時隨訪,做好隨訪記錄並及時更新檔案內容,不得缺項漏項。
5、按照規範化管理要求,妥善記錄、整理、保存、上報並及時更新各種數據資料。
四、重性精神病患者健康管理
1、摸清和掌握轄區內重性精神病患者的基數,並登記造冊上報彙總。
2、通過入戶調查,建立健康檔案,要求開展村建檔率達到95%以上,力爭100%。
3、對重性精神病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對於一般患者每三個月上門隨訪一次,特殊患者根據病情及時隨訪,做好隨訪記錄並及時更新檔案內容,不得缺項漏項。
5、按照規範化管理要求,妥善記錄、整理、保存、上報並及時更新各種數據資料。
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