慢病防控的工作計劃
導語:無論是單位還是個人,無論辦什麼事情,事先都應有個打算和安排。有了工作計劃,工作就有了明確的目標和具體的步驟,就可以協調大家的行動,增強工作的主動性,減少盲目性,使工作有條不紊地進行。下面是由小編整理的關於慢病防控的工作計劃。歡迎閱讀!
慢病防控工作計劃隨着經濟的發展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢,致殘率、致死率高,嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此,慢性病的防治顯得尤爲重要,而慢性病的防治的重心則在社區,慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段,社區慢性病的防治工作的好壞直
接關係到慢性病防治的效果。各社區衛生服務中心(站)要充分認識慢性病防治的重要性,將慢性病防治工作納入社區衛生服務中心(站)的考覈目標,創造支持性的環境,走防治結合,預防爲主的道路。根據**市**區慢性病防治相關文件的要求,特制定今年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統,利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行網路直報工作,制定慢病網絡直報工作制度,由領導分管此項工作,責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導,並寫出簡報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,早期發現高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
4、以社區衛生服務中心(站)爲基礎,從羣體防治着眼,個體防治入手,探索建立**區疾控中心管理、評價,綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持,社區衛生服務中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進,定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大衆宣傳,普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,提高人羣的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社區居民健康檔案,社區服務人口基線調查率大於40%;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、發現並至少登記高血壓患者100名;
2、對至少20名以上的患者進行規範化管理,其血壓控制率≥60%;
3、發現並至少登記高危人羣20名;
4、高危人羣每年至少測1次血壓得比例達50%;
5、對高危人羣的干預有記錄及效果評價;
6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
四、糖尿病工作目標
1、發現並至少登記糖尿病患者30名;
2、至少對其中15名糖尿病患者進行規範化管理,血糖控制率到60%;
3、發現並登記高危人羣10名,每年至少測1次血糖的比例達40%;
4、高危人羣防治知識知曉率達60%;
5、對高危人羣和普通人羣進行健康教育有記錄和效果評價。
五、實施計劃
建立慢病網絡直報系統和工作制度;對社區一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作,在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
(一)、利用現有的網絡直報系統,對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度,責任落實到人。
(二)、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬於本社區的高血壓、糖尿病患者,建立高血壓、糖尿病患者管理卡並將所有信息錄入相關的數據庫,進行微機化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史,進行必要的體格檢查和實驗室檢查,根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨牀評估,實行分級管理和隨訪,並填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院,待病情穩定後再轉回社區衛生服務中心(站)繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃,對高血壓患者進行自我管理的`技術支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者,根據患者的臨牀情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理,並填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時,及時轉診到上級綜合醫院,待病情穩定後再轉回
社區衛生服務中心(站)繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,對糖尿病患者進行自我管理支持。
(三)、高血壓、糖尿病高危人羣的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人羣的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人羣的界定標準,通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人羣。
2、高血壓、糖尿病高危人羣健康指導和干預
對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解,給與健康方式的指導,定期測量血壓,血糖。
(四)、社區一般人羣的健康促進
根據社區人羣的健康需求,在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵社區人羣改變不良的生活方式,減少危險因素,預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
1、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,每2月更換1次內容,製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單,通過居委會、醫療站點等發放給社區人羣。
2、在社區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作爲高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地,擺放各種宣傳資料。
4、在社區開展免費測血壓、血糖活動。
六、培訓
按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衛生服務中心(站)的醫生進行培訓,以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
七、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉診執行情況,35歲患者首診測血壓開展情況,就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率,高血壓、糖尿病相關危險行爲的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。
八、督導和考覈
(一)、由區衛生局組織督導和考覈,考覈意見及時反饋到被檢單位,以便及時改進工作。
(二)、各社區衛生服務中心(站)要制定內部的工作制度,工作流程和質量控制等規章制度,加強自我檢查。
(三)、考覈指標
1、社區高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;
2、社區高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規範管理率;
3、社區醫務人員的培訓及培訓合格率;
4、社區人羣高血壓、糖尿病防治知識知曉率;
5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率;
6、高血壓、糖尿病控制率;
7、工作制度制定和實施情況;
8、各種活動的記錄和歸檔情況。
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