護理不良事件原因分析報告
造成護理不良事件的主要原因是由於護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規章制度、查對制度流於形式、違反操作規程、巡視病房不及時、溝通不良、疏於個人防護等而發生的。
護理不良事件的發生直接或間接影響病人病情,造成了護患矛盾產生,影響了醫院的.護理安全。
一、護理不良事件來源及後果
第一季度共發生護理不良事件6例,來源於臨牀科室及門診科室,雖未給患者造成嚴重不良後果,但也影響了醫院的護理安全。
二、發生不良事件的原因
1、查對制度落實不到位:不認真執行各種查對制度,具體表現用藥查對不嚴,在給病人發藥時未能及時發現患者外出,未告知病人用藥須知,未能提高患者用藥依從性。
2、巡視病房不及時,未能按照級別護理要求巡視病房,個別護士在值班,夜班如無新入院病人,則減少進病房巡視次數,或巡視時走
馬觀花,未仔細檢查病人的生命體徵;或認爲新入院病人無大礙,未詳細瞭解病人情況及時發現病情變化。
3、護理人員缺乏急救意識,不能及時發現判斷併發症的發生。透析病人爲門診治療,大多數病人病情穩定,生存期長,護理人員對透析中一般不良反應處理比較有經驗,對不常規的嚴重併發症沒有預先性,缺乏觀察處理經驗。
4、個人防護不到位,特別是在爲患者進行操作治療時,違反操作規程,個人防護意識不強,簡化流程,存在懶惰心理,工作隨意性太強,導致被針的刺傷。
5、安全防護措施不到位,未認真向患者及家屬告知,對於一些病情不平穩的患者,特別是新入院病人、產後、術後患者未及時進行評估,工作疏忽大意,導致產婦起牀解手出現暈厥。
6、護士長監管力度不夠,特別是重點環節、重點時段、重點病人的管理。
三、預防護理不良事件發生的措施
1、護士長認真組織學習核心制度,特別是查對制度,必須做到人人熟練掌握,同時在日常工作中加強重點時段、重點環節、重點病人的管理,只有人人掌握了流程、標準、纔可能正確的執行。
2、嚴格執行分級護理制度,密切觀察患者病情變化,按照級別護理巡視病房,對高危患者進行評估,採取安全防護措施,如牀欄、約束帶等,同時告知家屬留陪侍人,必要時懸掛安全警示標識。
3、組織學習各種操作流程,教育護理人員加強責任心,不能隨意
簡化流程,不能存在懶惰心理,稍一疏忽大意,就有可能造成不良事件的發生。
4、護士長加強監管力度,加大健康教育的宣傳力度,對有可能發生的護理不良事件要有預見性,將隱患消除在萌芽狀態。並加強與患者之間、醫生之間的溝通,多說一句話、多走幾步路,也許就能減少很多不良事件的發生。
5、對第一季度發生的不良事件,組織護理安全管理委員會進行分析討論,並對全院護理人員進行警示教育,以杜絕類似事件的發生,將不良事件的發生率降低最低。
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