廣x市精神病院醫療不良事件管理制度

一、目的：明確護理不良事件分級分類管理範籌，界定不同類別與不同性質的醫療不良事件，討論分析不良事件發生原因，改進防範措施、更好地做好護理不良事件管理，增強全院職工風險防範意識，及時發現不良事件和安全隱患，及時並有效避免醫療差錯與糾紛，保障病人安全；通過將獲取的醫療安全信息、不良事件進行分析，有利於發現存在的不足，提出改進措施，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進；提高對錯誤的識別能力，不斷吸取經驗教訓，避免此類事件的再次發生保障護理安全，減少護理不良事件的發生。

二、不良事件定義：傷害事件並非由原有疾病所致，而是臨牀診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔，可能引發醫療糾紛或醫療事故的因素和事件。如：跌倒，用藥錯誤，走失，燙傷，壓瘡等引起病人傷害、功能障礙、住院時間延長，甚至死亡等。

三、適用範圍

適用於在醫院發生的與患者安全相關的不良事件與風險、隱患、缺陷、差錯等，凡醫院內與患者安全相關的部門、科室、人員均適用。醫院鼓勵醫務人員主動、自願報告不良事件。

四、不良事件的分類：醫療不良事件是與診療活動相關的損傷，在診療過程中任何可能影響病人的診療結果、增加病人痛苦和負擔並可能引發糾紛或事故的事件。爲了便於不同事件的處理，參照衛生部關於印發《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》(衛醫政發〔2009〕

49號),《四川省二級精神病醫院評審標準（2014年版）實施細則》，《醫療質量安全事件報告暫行規定》（衛醫管發〔2011〕4號）等文件的有關要求，結合我院精神專科醫院的具體工作特點，制定我院護理不良事件管理的具體規定。將護理不良事件分爲六類五種性質。根據對病人的損傷程度和不良結果分爲五級。

（一）、臨牀常見不良事件分類：

1類：診療性的不良事件，如：身份識別錯誤、特殊藥品管理、液體滲出、醫療設備事件、院內感染，特殊治療身份識別錯誤、術前準備不足等。

2類：醫療服務不良事件，如：飲食、院內壓瘡、醫源性皮膚損傷、約束損傷、管道滑脫、病人自拔管道輸液針噎食、墜牀、自殘、自殺、燙傷、傷人等。

3類：環境保障不良事件，如：病人出走、跌倒、危險物品進入病房、電器設備致傷等。

4類：醫患溝通不良事件，如：病人及家屬對精神專科護理特點的不理解，溝通不足、非預期、病家不滿、投訴等。

5類：突發、意外不良事件，如：無肢體功能障礙病人跌倒、燒傷、突發衝動、猝死等不可預測事件。

6類：其他不良事件。

（二）、不良事件性質：不作爲、技術、疏忽、意外、其他

1、不作爲事件：工作中已經發現問題， 但未及時採取積極的處置措施，消極怠慢，無責任心；違反技術操作規程，不按規章制度、規範、常規做事，工作走過場，不履行崗位職責，甚至擅離職守、脫崗離崗等原因引起的不良事件。

2、技術原因：工作人員的專業知識缺乏，臨牀經驗不足，沒有足夠的安全意識和風險意識。臨牀診療基本操作技能水平不高；精神

科臨牀工作中很少涉及的其他專科護理操作，如；特殊穿刺、活檢、特殊化驗標本採集留取、精神障礙患者的孕期保健等跨專業情況，由於技術不足等原因引起的不良事件。

3、工作疏忽：因責任心不強，不嚴格執行規章制度或技術操作規程。工作粗疏，可預見、能防範的而未採取積極的有力的干預措施。如：肢體功能障礙病人跌倒，醫囑、記錄遺漏簽字，精神病性症狀活躍病人沒能及時處置，保護性約束時對病人保護不足等原因引起的不良事件。

4、意外：正常的護理行爲造成的不可預防的損傷。突然發生的、出乎預料的不可預防事件。如：猝死、康復期病人在康復活動中突然跌倒、病人突發危機行爲等原因引起的不良事件。

5、其他：護理職業行爲以外的其他原因。

（三）、根據不良事件的損傷程度以及所造成的後果分爲五級：

1、一級（極重度度傷害）：造成患者肢體殘疾、永久功能障礙或造成死亡。

2、二級（重度傷害）：非疾病本身造成病人組織器官損傷，嚴重功能障礙。除需要額外的照護、評估或觀察外，還需要住院或延長住院時間或會診等特別處理者。

3、三級（中度傷害）：造成傷害，引發不安全隱患，需要通過相關檢查、醫療等處置措施，需額外的照護、評估或觀察。如：外出檢查、縫合、冰敷、抽血檢查、包紮等治療手段。

4、四級（輕度傷害）：造成傷害、但不需或僅需稍微的處理或觀察措施無不良後果。

5、預警級（無傷害）：隱患事件，未造成損傷，一旦實施將給患者引發傷害。

四、不良事件管理預案：

（一）、建立院科兩級質量安全管理組織：略（見質量安全管理方案）

（二）、不良事件管理措施：

1、實施非懲罰與問責制相結合，要求醫院工作人員積極主動的上報護理不良事件。不斷的`自我總結，改進工作，預防嚴重不良事件的發生。

1、對科室發生的不良事件，科室應及時（一週內）調查、組織科室人員認真分析、討論、提出處理意見和改進措施，並做好詳細記錄，及時上報。

2、各科室質量安全管理小組建立不良事件登記本，對科內發生的不良事件以及平時工作和質量安全檢查中發現的安全風險、隱患等預警事件即時指出，即時改進，並登記記錄。

3、不良事件有原因分析，改進措施，事件有追蹤，措施落實有效。

4、每月的質量安全工作會議上對本月出現的隱患、缺陷、差錯等安全風險（不良事件）做階段性的原因分析、總結，提出改進措施，積極的整改。

每季度進行彙總總結，根據不良事件、安全隱患、風險總結分析結果，完善和優化安全管理措施。

5、每日科室負責人利用晨會等時間對發現安全風險、隱患等預警事件提出警示，重點強調，落實防範措施，做好相應的記錄。

6、科室發生的護理不良事件每半年進行小結，年終總結，並形成資料，年底統一交質控科存檔。

7、院醫療質量安全管理部門根據病區上報的材料進行調查覈實，根據不良事件的性質以及對患者的損傷程度和結果等情況，組織召開醫療質量管理委員會會議，對發生的差錯認真分析、討論、提出處理

意見和改進措施。

8、院質量管理委員會每季度召開一次質量安全工作會議，對各科室發生的不良事件以及平時質量安全檢查中發現的問題做階段性的總結分析，討論改進措施，並監督落實，每半年進行小結，年終總結匯總，根據總結結果，優化改進安全工作方案。

（三）、發生護理不良事件補救處置：

處置：凡發生護理不良事件，當班者或責任人應迅速採取補救措施，並即刻向當班醫生彙報。本着病人安全第一的原則，儘量避免和減輕對病人健康的損害，或將損害降到最低程度。根據不良事件的嚴重程度及時向科主任、護士長彙報或向院行政值班彙報（中午、夜間、清晨等工作人員少時），以調配人員參與補救工作。護士長覈實情況，根據不良事件的程度即時彙報護理部，以便及時協調相關部門參與補救處置工作。

護理部覈實事件後，根據不良事件的損傷程度指導補救，並將（二度及以上的傷害）有關情況如實向主管院長彙報，同時做好患者及家屬的解釋工作。事後責任人（或發現人）對事件及時做好詳細的記錄。

對於嚴重的不良事件，科室主任、護士長應按衛生部《病歷管理規範》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規範》、《醫療機構病歷管理規定》等有關規定，指定專人妥善保管相關的原始資料及物品，嚴禁塗改、僞造、隱匿、銷燬病歷資料，因輸液、輸血、注射、服藥等引起的不良後果，醫患雙方應當場封存，保留現場實物，以備檢驗

（四）、護理不良事件報告：

一、醫療安全（不良）事件報告的原則：

1、主動性：實行非懲罰與問責相結合，鼓勵積極上報不良事件、安全隱患，不斷的改進。

2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的