醫療事故鑑定申請書

職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑑定爲職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定爲職業病之日起3日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。下面是小編爲大家分享的醫療事故鑑定申請書範文，希望對你有所幫助!

醫療事故技術鑑定申請書

申請人： ，女，出生於 年 月 日，漢族，

身份證號： 住址：

聯繫方式：

被申請人：

單位負責人: 地址：

聯繫方式：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;

事實和理由

xx年xx月xx日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷爲：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的麪包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束後，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號爲xxx。

第二天也就是xx年xx月xx日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐CRE的檢驗結果爲675H、尿素氮BUN爲19.5H。而正常成年女性的腎功能檢測指標爲肌酐(CRE)正常參考範圍：0～159μmol/L。 尿素氮(BUN)正常參考範圍：2.6～8.3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值(BUN/CRE)正常參考範圍：15～24：1。很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診，會診後就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，並告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至xx年xx月xx日0:30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況後還多了一項，腎功能不全。

被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定。

此致

區衛生局

申請人：

xx年xx月xx日

申請人的受託人：

聯繫方式：

醫療事故鑑定申請書

申請人 ：

性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯繫電話：

被申請人：

地址： 聯繫電話：

法定代表人： 職務：醫院院長 聯繫電話：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定

事實和理由

2014年10月 日，申請人到被申請人處就診，經B超探察爲膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。2014年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。2014年10月 日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認爲：

一，20xx年10月日，申請人被推進手術檯，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3CM)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅爲0.3—1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3—1CM的腹腔鏡頭去取直徑大於3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行爲所致。

二，20xx年10月日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管爲由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責爲患者服務。

三，術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，爲了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行爲，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。

此致

醫療事故鑑定申請書

申請人：

被申請人：醫院，地址，聯繫電

法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;

事實和理由

20xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，並住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷爲“肺血栓”，並將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知後，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病牀2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單爲證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，採取的均爲二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，並非死在自己的病牀上，而是死在離自己病牀2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情爲“肺血栓”後，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來後，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良後果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡後，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前後不一致，先前說是“肺血栓”，過後又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢爲證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推託醫責的嫌疑。

綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，並且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最後不治身亡，因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑑定。

此致

區衛生局

醫療事故鑑定申請書

申請人：胡仁友，男，漢族，1975年3月7日出生;家庭住址：四川省雷波縣千萬貫鄉石板村金沙組22號;身份證號碼：51343719750307XXXX;電話號碼：13981538XXX。

被申請人：四川省雷波縣人民醫院，地址：雷波縣錦城鎮南街47號 ， 法定代表人：蘇鐵 ，職務：院長 電話號碼：0834--8822226、8823936

申請事項：

申請對申請人與被申請人之間的醫療事故進行鑑定;

事實及理由：

申請人於20xx年6月14日早上不慎被石頭砸傷後6小時進入被申請人醫院治療，經該院外科診斷爲左脛骨開放性骨折，需進行左脛骨切開復位鋼板內固定術，並於當日進行了手術。次日該院對申請人進行X光片檢查結果爲左脛骨骨折鋼板內固定術後斷面對位對線好、骨折線清晰，在住院治療半月後經被申請人同意於當月29日出院。2007年2月23日申請人在被申請人處進行復查經X光片報告單顯示爲片中示左脛骨中上段粉碎骨折，鋼板、螺絲內固定術後，見鋼板斷裂，斷端向內側輕度成角。骨折線可見，骨痂生長不明顯。18個月後申請人倍感原手術處疼痛難忍於2007年9月2日再次進入被申請人醫院醫治並對原受傷處進行再次手術，取出原固定斷裂鋼板進行重新鋼板內固定術。住院一個多月後於同年10月10日醫治完畢出院。20xx年6月18日申請人因對被申請人兩次手術後受傷處仍感疼痛難忍不得不再次到四川省人民醫院進行復查，經該院檢查後診斷爲左脛骨慢性骨髓炎，同月23日在該院進行左脛骨內固定取出病竈清除外手術，術中見“左脛骨骨折斷端有白色膿性液體50 ml，與小腿內側直徑約1竇道相連，病竈區有大量炎性組織，取出三塊直徑約0.6cm失活骨塊，骨折未癒合，斷端硬化。”同月26日經該院X光片檢查影像診斷爲“現見兩斷端骨密度不均勻，遠斷端稍向內側移位。斷端邊緣略顯圓頓，周圍可見少許骨痂影。脛骨中上段可見金屬固定器遺留空洞影。外固定器未見斷裂、脫落。”6月28日經該院再次對患處進行檢查後病理診斷爲“部分骨小樑壞死，內有較多的炎性壞死物滲出物，未見肉芽腫性炎症。”在醫院進行相關治療後於同年7月26日出院，出院診斷爲“左脛骨慢性骨髓炎”。

現經申請人調查瞭解認爲，被申請人是國家二級乙等綜合性醫院，具備對此類重大疾病實施手術治療的資質和條件，但是該院在治療過程中卻違規使用不合格鋼板對申請人受傷處進行內固定手術，致使申請人在手術後鋼板斷裂，雖經被申請人對該傷處進行再次手術也無法得到良好的'治療，至今留下“左脛骨慢性骨髓炎”後遺症，被申請人的這種行爲不僅違反了醫療衛生管理相關的法律法規、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規，同時也是造成患者因同種病因進行二次手術並留下“左脛骨慢性骨髓炎”後遺症的重要因素，也給患者帶來嚴重的身體殘疾和精神傷害。

綜上所述，申請人爲了維護自身的合法權益，特依據中華人民共和國國務院第351號《醫療事故處理條例》及其相關法律法規之規定，向貴委提出醫療事故鑑定請求，請求貴委依法鑑定爲謝!

此致

四川省涼山州醫療事故鑑定委員會

申請人：

年 月 日

附：1、雷波縣人民醫院病理資料及病人出院證明一份共22頁;

2、四川省人民醫院入院記錄、手術記錄、檢查報告單一份共18頁;

3、申請人身份證明覆印件一份。

醫療事故鑑定申請書

申請人張利珍，女，1977年12月29日出生，漢族，漢臺區七裏鎮文廟村六組村民，住該組，身份證號碼：612301197712XX，系死者陳凱之妻。

申請人陳嘉豪，男，2003年12月29日出生，漢族，系死者陳凱之子。

法定代理人張利珍，系陳嘉豪之母親。

被申請人：漢中市人民醫院

法定代表人楊軍。

事實與理由陳述如下：

一、被申請人對申請人採取的是放任，不予救助的態度。二00四年八月十六日，死者陳凱在牛家橋被他人用刀致傷三處，陳凱被他人致傷後，當即乘出租車趕往漢中市人民醫院，但被申請人對陳凱傷情誤診爲破口傷，對陳凱的傷口僅僅只是做了簡單的創面處理，沒有對陳凱採取止血、輸血，縫合血管等正確的治療措施，致陳凱失血性休克，在陳凱休克後，被申請人僅僅採取的是做人工呼吸的救治措施，直接導致了陳凱死亡。申請人認爲是被申請人診療護理規範、誤診誤治的行爲而導致了陳凱的死亡結果的發生，屬於醫療事故。

依照黃家外科學記載像陳凱的病情屬於急性出血，在這種情況緊急狀態下，不需要進行配血，直接用O型血輸入患者體內，然後再行血管縫合手術。但被申請人只是採取了包紮止血的措施，在這種緊急情況下應當採取的正確措施應當是一方面補血，一方面進行手術止血(切開組織用止血鉗止血並縫合血管)，綜上所述，被申請人未對陳凱採取正確的診療手段，致使陳凱死亡。由於被申請人的放任和疏忽大意造成了陳凱死亡，給申請人帶來了巨大的痛苦，爲此申請人懇望醫療事故鑑定部門對該起醫療事故作出技術鑑定，並對被申請人的行爲作出處理。

此致

漢中市醫學會醫療事故技術鑑定辦公室

申請人：張利珍

二○○五年三月七日

醫療事故鑑定申請書範本4

申請人：

被申請人：茂名市婦幼保健院。

法定代表人：何金清，院長。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定。

事實和理由

申請人於2007年10月4日入住被申請人婦產科分娩，於6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，並安全返回病房，嬰兒於1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：1、早產極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑑於嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫護人員告知後，申請人當即簽字同意被申請人採取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂名市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人爲搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至茂名市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒後，由於被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以後;二是被申請人醫囑與處方爲不同醫生書寫，僞造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時並未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現;三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇爲低溫保存的水劑，申請人所領的藥品爲常溫狀態下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實爲掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。

嬰兒到茂名市人民醫院後，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生後需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處於低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行爲所致。

爲了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑑定申請，請求貴局依法給予鑑定。

此致

茂名市衛生局

申請人：

二七年十一月二十三日

附：證據材料，共82頁

醫療事故鑑定申請書

申請人：劉________，男，56歲，工人，現住______省______市______區_____街______號。系死者劉的父親。

死者：劉________，女，22歲，工人，生前住址同申請人。

被申請人：_______省_______市______區衛生院。

法定代表人：孫_______，院長。

請求事項：請______市衛生局醫療事務技術鑑定委員會爲死者劉______的死亡原因和______市______區衛生院的搶救情況作出鑑定結論。

事實和理由：我女兒劉_______於______年_______月______日下午2時許服毒自殺，被家人發現時，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車把劉_______送到附近的______區衛生院去緊急搶救。劉_______被送到衛生院以後，該院搶救室鎖門，醫護人員不知去向。經過四處打聽才知道，搶救室的張大夫回家給孩子餵奶，護士宋_______去商店了。約半小時後，張大夫和宋護士被找到搶救室，這纔開始洗腸等搶救活動。雖然經過半小時的搶救，終因錯過了搶救的良好時機，劉______死在衛生院。我們要求區衛生院對此有個正確說法和妥善處理。該院的結論是：劉_______服毒劑量大，即使及時搶救也不會有效果。該院的結論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫療事故。爲此，醫患雙方發生了爭執。

我們認爲，醫療事故分技術事故和責任事故兩種。衛生院的搶救室在正常工作時間鎖門，醫護人員離崗，是不是沒有盡到責任?既然認爲劉_______沒有搶救價值，衛生院爲什麼在耽誤了半小時搶救時間之後還進行了半小時的搶救?對一個沒有搶救價值的患者還要搶救，難道衛生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎?我們向________市衛生局醫療事故技術鑑定委員會提出醫療事故鑑定申請，請對患者劉______的搶救經過作出鑑定結論。

此致

_______省_______市衛生局醫療事故技術鑑定委員會

申請人：劉____________

______年_____月_____日

附：證據3份。

醫療事故鑑定申請書

申請人：

被申請人：

法定代表人：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定。

事實和理由

申請人於XX年年10月4日入住被申請人婦產科分娩，於6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，並安全返回病房，嬰兒於1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：1、早產極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑑於嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫護人員告知後，申請人當即簽字同意被申請人採取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂xx市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人爲搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒後，由於被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以後;二是被申請人醫囑與處方爲不同醫生書寫，僞造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時並未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現;三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇爲低溫保存的水劑，申請人所領的藥品爲常溫狀態下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實爲掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。

嬰兒到xx市人民醫院後，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生後需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處於低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行爲所致。

爲了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑑定申請，請求貴局依法給予鑑定。

此致

xx市衛生局

申請人：

醫療事故鑑定申請書

申請人：張君先，女，漢族，生於 1983年 1 月26 日，西南大學文學院學生;住址：重慶市北碚區……。

請求事項：

申請人民法院依職權指定有權醫院或相關機構確定申請人的後續醫療費、營養費和護理費。

事實和理由：

貴院受理之申請人(原告)訴重慶市某某運輸服務有限公司交通事故賠償糾紛一案。因涉案交通事故造成申請人鼻骨骨折、全身多處軟組織的挫裂傷，面部皮膚裂傷及牙齒冠折。申請人爲治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今面部還遺留疤痕，牙齒不經冷熱、不能咬硬物，時常疼痛，需要進一步的治療。根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，爲維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定有權醫院或相關機構確定申請人後續治療所需醫療費、營養費和護理費等。

此致

重慶市北碚區人民法院

申請人：

2016年6月11日