公司職工醫療事故再次鑑定的申請書模板
申請人:zz,男,19--年5月1日出生,漢族,籍貫:**縣,現住:XX市立山區XX路89棟XX號,工作單位:**集團設備檢修協力中心,職務:工程師,電話:*****。
被申請人:XX市**醫院,法人代表:zzz,地址:XX市立山區**路32號。
申請事項
對申請人與被申請人醫療糾紛一案,申請XX省醫學會做再次醫療事故技術鑑定。
事實與理由
20--年11月30日早上我因工受傷,10時0分住進XX市**醫院(原名:鞍鋼立山醫院),診斷爲左鎖骨骨折。當天14時45分由醫生WW實施切開復位鋼板螺釘內固定術,手術操作中,由於沒使用鋼板固定器暫時固定,致使釘孔位置鑽錯,鋼板置偏,且釘孔鑽大(鑽頭不匹配),固定不牢,“不得已”鋼板外捆鋼絲。術後,多次複查見骨折位逐漸變形。2008年3月6日拍片發現鋼板斷裂、鋼絲掉套、骨折嚴重錯位。2008年4月10日鑑定爲“七級傷殘”,2008年6月12日評定爲“肢體殘疾人”。
本案醫方已觸犯了《醫療事故處理條例》第二條“違反醫療衛生部門規章和診治規範、常規,過失造成患者人身損害”及第四條“損害程度”的規定,足以構成三級醫療事故。
2009年12月2日經XX市醫學會作出XX醫鑑[2009]36號《醫療事故技術鑑定書》,結論爲不屬於醫療事故。該鑑定書事實不清、認定事實無證據,法律適用錯誤,枉下結論。鑑定程序不合法。矛盾重重(多處自相矛盾)。詳見患方提出的:《對XX醫鑑【2009】36號《醫療事故技術鑑定書》的'質疑書》。依據《醫療事故技術鑑定暫行辦法》第四十條之規定,申請人不服XX市醫學會的此鑑定結論,申請上級醫學會進行再次鑑定。
此致
XX市立山區人民法院
申請人:zz
2010年2月10日
附:1、XX市醫學會XX醫鑑[2009]36號《醫療事故技術鑑定書》複印件一份;
2、《對XX醫鑑[2009]36號《醫療事故技術鑑定書》的質疑書》一份;
3、《醫療事故鑑定患方陳述》及其附頁一份;
4、醫方的《醫療事故技術鑑定答辯書》複印件一份;
5、zz在鞍鋼立山醫院(即XX市**醫院)《住院病案》複印件一冊(共12頁,包括:住院病案首頁、創傷住院病志、體格檢查、骨科情況、出院小結、手術記錄、CR影像診斷報告、臨時醫囑單、長期醫囑單、植入性醫療器械使用跟蹤隨訪記錄表)[病案號:0066204];
6、zz左鎖骨正位影像照片複印件9張;
7、《工傷認定結論通知書》(20*-*)047號複印件一份;
8、《職工工傷、職業病致殘程度鑑定結論通知單》(存檔編號:***)複印件一份;
9、《殘疾人評定報告單》複印件一份;
10、《殘疾人證》(遼鞍殘字第305101號)複印件一份;
11、本人《身份證》複印件一份。
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