保險消費投訴處理管理辦法

第一章 總 則

第一條 爲了規範保險消費投訴處理工作，保護保險消費者合法權益，根據《中華人民共和國保險法》等法律、行政法規，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱保險消費投訴，包括保險消費者向保險機構、保險中介機構提出保險消費投訴和保險消費者向中國保險監督管理委員會(以下簡稱“中國保監會”)及其派出機構提出保險消費投訴。

保險消費者向保險機構、保險中介機構提出保險消費投訴，是指保險消費者在保險消費活動中與保險機構、保險中介機構、保險從業人員發生爭議，向相關保險機構、保險中介機構反映情況，要求解決爭議的行爲。

保險消費者向中國保監會及其派出機構提出保險消費投訴，是指保險消費者認爲在保險消費活動中，因保險機構、保險中介機構、保險從業人員存在違反有關保險監管的法律、行政法規和中國保監會規定的情形，使其合法權益受到損害，向中國保監會及其派出機構反映情況，申請其履行法定監管職責的行爲。

第三條 保險消費投訴處理工作應當堅持依法、公平、公正、便民的原則，提高辦事效率，切實保護保險消費者的合法權益。

第四條 中國保監會保險消費者權益保護局是全國保險消費投訴處理工作的管理部門，對全國保險消費投訴處理工作進行監督管理。

中國保監會派出機構應當明確保險消費投訴處理工作的管理部門，對轄區內保險消費投訴處理工作進行監督管理。

第五條 保險機構、保險中介機構應當設立或者指定本單位保險消費投訴處理工作的管理部門和工作崗位，配備工作人員，負責對本單位保險消費投訴的辦理、統計、分析、管理工作。

保險公司及其省級分公司、保險專業代理公司、保險經紀公司、保險公估機構應當指定本單位分管保險消費投訴處理工作的高級管理人員爲保險消費投訴處理工作責任人。

第六條 保險公司、保險專業代理公司、保險經紀公司、保險公估機構應當加強對分支機構保險消費投訴處理工作的管理、指導和考覈，協調和支持分支機構妥善處理各類保險消費投訴。

第七條 保險行業協會應當建立保險消費投訴處理機制，積極協調、督促會員保險機構和保險中介機構及時處理保險消費投訴。

第八條 中國保監會派出機構應當指導轄區內建立健全保險糾紛調處機制，並監督其規範運行。

保險行業協會應當加強行業自律，協調、督促會員保險機構和保險中介機構通過協商和調解的方式解決保險消費投訴，做好保險糾紛調解機構的建設和管理工作，促進保險糾紛調處機制正常運行。

保險公司、保險專業代理公司、保險經紀公司、保險公估機構應當指導並支持分支機構參加當地保險糾紛調處機制，與保險消費者協商解決保險消費爭議。

保險糾紛調處機制具體辦法由中國保監會另行制定。

第二章 職責分工

第九條 保險機構負責處理保險消費者提出的下列投訴：

(一)因保險合同條款與本單位發生爭議的;

(二)因保險銷售、承保、退保、保全、賠付等業務與本單位發生爭議的;

(三)因保險消費活動與本單位發生其他爭議的。

第十條 保險中介機構負責處理保險消費者因保險中介服務與本單位發生爭議提出的投訴。

保險消費者向保險機構提出保險消費投訴的，爲其提供保險中介服務的保險中介機構可以協助其反映情況或者爲其提供相關便利條件，促進保險消費投訴順利解決。

第十一條 中國保監會負責處理保險消費者提出的下列投訴：

(一)保險公司違反有關保險監管的法律、行政法規和中國保監會規定，損害保險消費者合法權益，依法應當由中國保監會負責處理的;

(二)保險從業人員違反有關保險監管的法律、行政法規和中國保監會規定，損害保險消費者合法權益，依法應當由中國保監會負責處理的;

(三)其他依法應當由中國保監會負責處理的情形。

第十二條 中國保監會派出機構負責處理保險消費者提出的下列投訴：

(一)轄區內保險公司分支機構、保險中介機構違反有關保險監管的法律、行政法規和中國保監會規定，損害保險消費者合法權益，依法應當由中國保監會派出機構負責處理的;

(二)轄區內保險從業人員違反有關保險監管的法律、行政法規和中國保監會規定，損害保險消費者合法權益，依法應當由中國保監會派出機構負責處理的;

(三)其他依法應當由中國保監會派出機構負責處理的情形。

第三章 保險消費投訴處理

第一節 保險消費投訴的提出

第十三條 保險消費者提出保險消費投訴，可以採取郵寄、傳真、電子郵件等方式，也可以採取電話、面談等方式。

採取郵寄、傳真、電子郵件方式提出保險消費投訴的，保險消費者應當將投訴材料發送至該投訴處理單位指定的通訊地址、傳真號碼、電子郵箱。

採取電話方式提出保險消費投訴的，保險消費者應當撥打該投訴處理單位指定的電話號碼。

採取面談方式提出保險消費投訴的，保險消費者應當在該投訴處理單位指定的接待場所提出。5名以上保險消費者擬採取面談方式共同提出保險消費投訴的，應當推選1到2名代表。

第十四條 保險消費投訴應當由保險消費者本人提出，並應當提供以下材料：

(一)投訴人的基本情況，包括：公民的姓名、有效證件號碼、聯繫電話、聯繫地址、郵政編碼;法人或者其他組織的名稱、住所、郵政編碼和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;

(二)被投訴人的基本情況，包括：被投訴的保險機構或者保險中介機構的名稱;被投訴的保險從業人員的相關情況以及其所屬保險機構或者保險中介機構的名稱;

(三)投訴請求、主要事實和理由，以及相關事實的證明材料。

第十五條 保險消費者本人提出保險消費投訴確有困難的，可以委託他人代爲提出，但應當向投訴處理單位提交本辦法第十四條規定的投訴材料、授權委託書原件以及受託人的身份證明。授權委託書應當載明委託事項、權限和期限，並應當由保險消費者本人親筆簽名。

第十六條 採取電子郵件方式提出保險消費投訴的，可以同時提交書面材料;投訴處理工作人員也可以視情況要求投訴人提供相關證明材料。

採取面談方式提出保險消費投訴的，可以同時提交本辦法第十四條規定的書面材料，或者填寫相關投訴材料表格。投訴人書寫確有困難的，可以由投訴處理工作人員記錄投訴人和被投訴人基本情況、投訴請求、主要事實和理由，並由投訴人簽字確認。投訴處理工作人員也可以視情況要求投訴人提供相關證明材料。

採取電話方式提出保險消費投訴的，投訴處理工作人員應當記錄投訴人和被投訴人基本情況、投訴請求、主要事實和理由，並可以視情況要求投訴人提供相關證明材料。

投訴人提交的書面材料應當由投訴人親筆簽名。法人和其他組織提出保險消費投訴的，投訴材料應當加蓋本單位印章。

第十七條 保險消費投訴處理工作管理部門應當對收到的保險消費投訴進行登記，投訴材料不完整的，應當自收到材料之日起5個工作日內通知投訴人補充提供。

保險消費者向保險機構、保險中介機構提出保險消費投訴的，保險機構、保險中介機構已經掌握或者可以通過有關信息檔案獲得的材料，不得再要求投訴人補充提供。

第十八條 保險消費者提出保險消費投訴，應當客觀真實，對其所提供材料內容的真實性負責，不得提供虛假信息或者捏造、歪曲事實，不得誣告、陷害他人。

保險消費者在保險消費投訴過程中應當遵守法律、行政法規和國家有關規定，維護社會公共秩序和投訴處理單位的辦公秩序。

第二節 保險消費投訴受理

第十九條 保險消費投訴處理工作管理部門是所在單位受理保險消費投訴的工作機構。

第二十條 保險消費投訴處理工作管理部門收到完整投訴材料後，應當及時進行審查，並根據下列情況分別作出處理：

(一)依照本辦法規定，屬於本單位負責處理的保險消費投訴，予以受理;

(二)屬於本辦法規定的保險消費投訴，但是不屬於本單位負責處理的，不予受理，並可以轉相關單位處理;

(三)不屬於本辦法規定的保險消費投訴，但是應當由本單位其他部門負責處理的，轉相關部門依照有關規定處理;

(四)不屬於本辦法規定的保險消費投訴，且不屬於本單位其他部門負責處理的，不予受理;

(五)有本辦法第二十一條第一款規定情形之一的'，不予受理。

第二十一條 保險消費投訴具有下列情形之一的，投訴處理工作管理部門不予受理：

(一)投訴不是由保險消費者本人或者保險消費者的受託人提出的;

(二)本單位已經受理投訴，保險消費者在處理期限內沒有新的事實和理由再次提出同一投訴的;

(三)本單位已經作出投訴處理決定，保險消費者沒有新的事實和理由再次提出同一投訴的。

保險消費者在處理期限內再次提出同一投訴，但有新的事實和理由需要查證的，投訴處理工作管理部門可以合併處理，處理期限自收到新的投訴材料之日起重新計算。

第二十二條 保險消費投訴處理工作管理部門應當自收到完整投訴材料之日起10個工作日內，告知投訴人是否受理，不予受理的，應當說明理由。

第三節 保險消費投訴處理決定

第二十三條 保險機構、保險中介機構對受理的保險消費投訴應當及時組織調查覈實，根據投訴請求的不同情形，分別作出下列處理決定：

(一)符合法律、行政法規、國家有關規定以及保險合同約定的，應當依法依約履行義務;

(二)不符合法律、行政法規、國家有關規定以及保險合同約定的，應當對投訴人做好解釋工作;

(三)法律、行政法規、國家有關規定未作出明確規定以及保險合同約定不明確的，應當按照公平合理的原則與投訴人協商;

(四)保險消費投訴不是由保險消費者本人或者保險消費者的受託人提出的，終止保險消費投訴處理，並告知投訴人;

(五)處理決定作出前，投訴人撤回保險消費投訴的，終止保險消費投訴處理，並告知投訴人。

第二十四條 保險機構、保險中介機構受理保險消費投訴後，應當區別情況，在下列期限內作出處理決定：

(一)對於事實清楚、爭議情況簡單的保險消費投訴，應當自受理之日起10個工作日內作出處理決定;

(二)對於第(一)項規定情形以外的保險消費投訴，應當自受理之日起30日內作出處理決定。情況複雜的，經本單位保險消費投訴處理工作責任人批准，可以延長處理期限，但延長期限不得超過30日，並告知投訴人延長期限的理由。

第二十五條 處理決定作出之日起5個工作日內，保險機構、保險中介機構應當告知投訴人。告知內容應當包括：

(一)投訴請求是否符合法律、行政法規、國家有關規定和保險合同約定;

(二)處理意見;

(三)投訴人如果對處理決定有異議的，可以按照本辦法第二十六條的規定申請覈查，也可以通過保險糾紛調處機制或者訴訟、仲裁等方式解決。

第二十六條 投訴人對保險公司分支機構、保險專業代理公司分支機構、保險經紀公司分支機構、保險公估機構分支機構作出的保險消費投訴處理決定有異議的，可以自收到處理決定之日起30日內向該機構的上一級機構書面申請覈查。

覈查機構應當對保險消費投訴的處理過程、處理時限和處理結果進行覈查，並應當自收到覈查申請之日起30日內作出覈查決定。覈查決定作出之日起5個工作日內，覈查機構應當告知投訴人。

第二十七條 中國保監會及其派出機構對受理的保險消費投訴應當及時組織調查覈實，自受理投訴之日起60日內作出處理決定;情況複雜的，經本單位負責人批准，可以延長處理期限，但延長期限不得超過30日，並告知投訴人延長期限的理由。法律、行政法規、規章另有規定的，依照其規定。

投訴人在處理決定作出前撤回保險消費投訴的，或者中國保監會及其派出機構在調查中發現，保險消費投訴不是由保險消費者本人或者保險消費者的受託人提出的，終止保險消費投訴處理，並告知投訴人。根據相關規定應當由本單位其他部門負責處理的，轉相關部門處理。

第二十八條 處理決定作出之日起5個工作日內，中國保監會及其派出機構應當告知投訴人。告知內容應當包括：

(一)被投訴人是否違反或者涉嫌違反有關保險監管的法律、行政法規和中國保監會規定;

(二)處理意見;

(三)投訴人如果對處理決定有異議的，可以按照本辦法第二十九條的規定申請覈查。

第二十九條 投訴人對中國保監會派出機構作出的保險消費投訴處理決定有異議的，可以自收到處理決定之日起30日內向中國保監會書面申請覈查。

中國保監會應當對保險消費投訴的處理過程、處理時限和處理結果進行覈查，並應當自收到覈查申請之日起30日內作出覈查決定。覈查決定作出之日起5個工作日內，中國保監會應當告知投訴人。

第四節 保險消費投訴處理工作制度

第三十條 保險機構、保險中介機構應當公佈本單位的保險消費投訴電話號碼、傳真號碼、信函郵寄地址、接待場所地址和電子郵箱等信息，並在官方網站和營業場所展示保險消費投訴處理程序。

中國保監會及其派出機構應當建立並完善保險消費者投訴維權熱線，公佈本單位的保險消費投訴電話號碼、傳真號碼、信函郵寄地址、接待場所地址和電子郵箱等信息，並在官方網站和辦公場所展示保險消費投訴處理程序。

第三十一條 保險機構、保險中介機構、中國保監會及其派出機構應當建立保險消費投訴登記制度和保險消費投訴檔案管理制度，並定期彙總投訴數據，進行分析研究。

第三十二條 保險機構、保險中介機構、中國保監會及其派出機構應當健全本單位保險消費投訴處理工作制度、投訴考評制度和責任追究制度。

第三十三條 保險機構、保險中介機構、中國保監會及其派出機構應當依據國家有關規定製定重大及羣體性保險消費投訴處理應急預案，做好重大及羣體性保險消費投訴的預防、報告和應急處理工作。

保險機構、保險中介機構、中國保監會派出機構對於5人以上羣體性的或者影響重大的保險消費投訴信息，應當按照中國保監會的有關規定進行報告。

第三十四條 負責處理保險消費投訴的工作人員應當遵守下列規定：

(一)堅持實事求是、依法合規，不得推諉、敷衍、拖延;

(二)全面、認真聽取投訴人陳述事實及理由，妥善處理，避免激化矛盾;

(三)與保險消費投訴或者投訴人有直接利害關係的，應當迴避;

(四)遵守有關的保密規定。

第四章 監督管理

第三十五條 保險機構、保險中介機構處理由中國保監會或者其派出機構轉辦的保險消費投訴，應當按照轉辦單位的要求書面報告以下情況：

(一)是否受理該投訴，不予受理的應當說明理由;

(二)該投訴的處理過程、處理時限及處理意見;

(三)投訴人是否接受處理結果。

第三十六條 保險機構、保險中介機構在處理保險消費投訴中有下列情形之一的，中國保監會及其派出機構可以及時提出改進工作的要求，並監督投訴處理單位限期整改：

(一)未按本辦法規定受理的;

(二)未按本辦法規定向投訴人告知是否受理的;

(三)未按本辦法規定作出處理決定的;

(四)未按本辦法規定向投訴人告知處理決定的;

(五)未按本辦法規定向投訴人告知對處理決定有異議可以申請覈查的;

(六)其他違反本辦法規定，在投訴處理中損害保險消費者合法權益，需要整改的情形。

收到整改要求的投訴處理單位應當在30日內書面報告整改情況。

第三十七條 中國保監會及其派出機構根據工作需要，可以對保險機構、保險中介機構處理保險消費投訴的情況進行回訪，聽取投訴人對處理決定的意見。

第三十八條 保險公司應當按照中國保監會的要求，報告本單位保險消費投訴處理工作制度、投訴考評制度、責任追究制度、保險消費投訴處理工作責任人名單，以及上述事項的變動情況。

保險公司省級分公司、保險中介機構應當按照所在地中國保監會派出機構的要求，報告本單位保險消費投訴處理工作制度、投訴考評制度、責任追究制度、保險消費投訴處理工作責任人名單，以及上述事項的變動情況。

第三十九條 保險公司應當於每季度結束後10個工作日內向中國保監會書面報告該季度本保險機構保險消費投訴處理工作情況。

保險公司分支機構、保險中介機構應當於每季度結束後7個工作日內向所在地中國保監會派出機構書面報告該季度保險消費投訴處理工作情況。

第四十條 保險機構、保險中介機構應當每年對本單位保險消費投訴處理工作進行自查，並於次年3月1日前向中國保監會或者所在地派出機構報送書面自查報告。

自查報告應當說明本單位保險消費投訴處理相關制度和執行情況，存在的問題以及改進措施。

第四十一條 中國保監會建立保險機構、保險中介機構保險消費投訴處理工作考評制度，選取合理指標，全面科學地考覈評價保險機構、保險中介機構投訴處理工作情況。

第四十二條 保險機構、保險中介機構違反本辦法規定，有下列情形之一的，中國保監會及其派出機構可以根據具體情況，將其列爲重點監管對象，與其高級管理人員進行監管談話，或者依法採取其他監管措施：

(一)未按本辦法規定建立保險消費投訴處理相關制度的;

(二)未按本辦法規定公佈保險消費投訴處理相關信息的;

(三)未按本辦法規定期限如實報告保險消費投訴處理工作有關情況的;

(四)違反本辦法第三十六條規定，未按要求整改，情節嚴重的;

(五)其他違反本辦法規定，造成嚴重後果的。

第五章 附 則

第四十三條 本辦法所稱保險消費活動，是指購買中華人民共和國境內保險產品以及接受相關保險服務的行爲。

本辦法所稱保險消費者，包括投保人、被保險人和受益人。

本辦法所稱保險從業人員，是指保險機構工作人員、保險中介機構從業人員，以及其他爲保險機構銷售保險產品的保險銷售從業人員。

第四十四條 本辦法所稱保險機構，是指保險公司及其分支機構。

本辦法所稱保險中介機構，是指保險專業代理公司及其分支機構、保險經紀公司及其分支機構、保險公估機構及其分支機構。

第四十五條 保險消費者認爲在保險消費活動中，因保險兼業代理機構及其從業人員存在違反有關保險監管的法律、行政法規和中國保監會規定的情形，使其合法權益受到損害，向中國保監會及其派出機構反映情況，申請其履行法定監管職責的，參照適用本辦法。

第四十六條 保險消費投訴處理工作管理部門應當依照本辦法的規定向投訴人告知相關事項，但投訴人無法聯繫的除外。

依照本辦法規定向投訴人告知不予受理保險消費投訴或者告知保險消費投訴處理決定的，應當採取書面方式告知;投訴人同意的，也可以採取電話、電子郵件等其他方式，並保留有關告知的文字或者錄音資料。

採取書面方式告知的，應當在本辦法規定的告知期限內寄出相關書面文件;採取電話方式告知的，應當在本辦法規定的告知期限內撥打投訴人電話;採取電子郵件方式告知的，應當在本辦法規定的告知期限內發出相關電子文件。

第四十七條 本辦法所稱的以內含本數。

第四十八條 本辦法由中國保監會負責解釋。

第四十九條 本辦法自20xx年11月1日起施行。

保險基本原則

最大誠信原則保證保險合同當事雙方能夠誠實守信，對自己的義務善意履行。包括如下內容：

保險人的告知義務

保險人應該對保險合同的內容即術語、目的進行明確說明。

投保人的如實告知義務

投保人應該對保險標的的狀況如實告知。

投保人或者被保險人的保證義務。

棄權和禁止反言原則。

棄權是當事人放棄在合同中的某種權利。例如投保人明確告知保險人保險標的的危險程度足以影響承保，保險人卻保持沉默並收取了保險費，這時構成保險人放棄了拒保權。再如保險事故發生，受益人在合同規定的期限不索賠，構成受益人放棄主張保險金的權利。

禁止反言指既然已經放棄某種權利，就不得再主張該權利。比如上面第一個例子，保險人不能在承保後，再向投保人主張拒保的權利。