事故調查報告(集錦15篇)

在當下社會，報告有着舉足輕重的地位，我們在寫報告的時候要避免篇幅過長。一聽到寫報告馬上頭昏腦漲？下面是小編整理的事故調查報告，僅供參考，歡迎大家閱讀。

事故調查報告1

一、工地安全事故發生經過:

20xx年7月13日下午17時40分左右,在xx大廈施工現場,施工基礎樁混凝土澆灌時,由於中xxxxX罐車司機xX在未明確現場指揮的情況下,擅自倒車,在倒車時輕微擦傷xxx總公司所屬的工地工人xX頭部,雙方發生爭執,經現場監理人員及甲方工程師及時制止,控制了事態進一步擴大。由於我們沒有意識到此次安全事故的嚴重性,沒有第一時間向貴局上報。事故發生後司機報交警處理,因事發現場在建築工地,交警通過110轉報市安監局。貴局接報後高度重視,x局長親赴現場瞭解情況及指導事故善後處理工作,並親自到醫院看望傷者,傷者經xx醫院進行CT檢查及醫生診斷爲輕微傷,傷者xX於當晚8點回到工地辦公室,並與司機xX在雙方自願的情況下,當事人經友好協商,已簽定和解《協議書》。

20xx年7月16日(週一)上午9時30分,貴局x局長助理就上述安全生產事故組織我們相關單位負責人及當事者於指揮部辦公室召開現場會議。從這次安全生產事故中,也反應出我們對安全生產沒有高度重視,工作中存在着許多不足之處,且本次安全生產事故未按規定及時上報經貴局,施工現場用電亂接亂拉,施工現場管理混亂,現場存在着安全隱患,我們今後一定要吸取教訓,加強管理,把安全生產放在首位,責任到每一個崗位,並堅決按貴局下發的《強制性決定書》暫時停工整頓。

二、工地安全事故發生原因:

雖然司機xX麻痹大意是本次事故發生的直接原因:但這次事故發生不是偶然的,是由於下列原因造成的:

1、現場未嚴格落實安全生產責任制,專職安全員未採取嚴格控制車輛作業;

2、現場作業環境差,機械設備及臨時電線架設零亂;

3、現場文明施工差,臨時道路混亂;

4、現場管理人員對處理突發事件缺乏應急能力,重視不足。

三、工地安全事故處理結果:

1、工地全面停工整改,整改完畢並自檢合格後再申請復工;

2、責成事故責任人(司機xx)承擔傷者醫療費用;(已落實,附雙方和解《協議書》。

3、召開施工現場安全生產會議,舉一反三,要從中吸取深刻教訓;已形成《會議紀要》。

4、對施工單位安全負責人及監理單位負責人進行警告處分;

5、要求施工單位補充調整安全生產應急預案,並進行必要的演練。

四、防止類似事件發生的採取措施:

1、當施工現場發生安全事故時,施工單位應按規定及時上報,並帶當事人到現場辦公室處理,如果發生爭執及時制止,控制事態擴大,不因小事故而引發大問題。

2、發生事故後,各相關單位負責人必須第一時間趕到現場,及時控制事態發展,指揮搶救傷員,並視事故嚴重程度啓動應急救援預案,事發現場無法控制或可能造成嚴重後果的,必須打電話向有關部門求助,並報上級主管部門。

3、事故平息後,施工單位應按規定對生產安全事故進行調查分析,制定防範措施,對應急預案的整個過程進行評審、分析和總結,找出預案中存在的不足,並進行評審及修訂,使以後的應急預案更加完善,遇到緊急情況能處理及時。

4、在今後的工作中,項目部要認真學習和執行有關的安全生產管理文件,加強安全生產管理工作,保證生產安全事故應急救援預案的可靠性,有效預防、及時控制和消除各類不安全因素。

5、當新員工進場時,項目部應及時組織進行以國家安全法律法規、企業安全制度、施工現場安全管理規定及各工種安全技術操作規程爲主要內容的三級安全教育培訓和考覈。

6、對於外來人員及車輛進入工地,要求門衛進行檢查登記,由項目部統一指揮管理。

7、嚴格執行國家、省、市安監局及住建部對工地現場安全文明施工及安全和生產的規定和要求,對違反者要有完善的處罰措施。

事故調查報告2

一、機動車交通交通事故責任案件的特點

（一）機動車交通事故責任案件數量大

道路交通案件的數量大有其多重原因，一方面公民的安全意識不強，不遵守交通規則，過馬路不看紅綠燈，甚至還有翻越隔離欄杆的行爲，電動摩托車在馬路上隨意行駛，造成事故頻發。另一方面現行《道路交通安全法》淡化了交警部門的調解職能，改變了原來的《道路交通事故處理辦法》所規定的行政調解爲提起訴訟的前置條件，導致案件大量涌向法院。依某地法院爲例，20xx審判年度某地法院民一庭共受理案件共計811件，其中機動車交通事故責任糾紛案件419件，佔當年民一類案件51%。20xx審判年度該地法院民一庭共受理案件共計730件，其中機動車交通事故責任糾紛案件共計362件，佔當年民一類案件50%。

（二）案件審理期限長

依某地法院爲例，20xx審判年度該地法院民一庭共受理機動車交通事故責任糾紛案件共計362件，其中需要傷殘鑑定以及財產損失鑑定的案件爲270件，約佔總數的3/4。這類案件從立到審，大都經歷較長時間的中止程序來進行鑑定，造成大量案件審理期限過長。

機動車交通事故責任一般包括人身傷害和財產損害，根據《民法通則》關於訴訟時效的規定，對於人身受到傷害的，一般應自醫療終結後或者作出鑑定之日起一年內起訴；對於財產受到損害的，一般應在二年內起訴。如果超過訴訟時效的規定，又無訴訟時效中止、中斷、延長事由的，受害人將失去獲得法律保護的權利。在司法實踐中發生交通事故後受害方會立即向法院申請財產保全，防止事故責任方逃避、隱匿、轉移賠償財產。根據《民事訴訟法》第101條的規定，當事人會向法院提起民事訴訟，儘管此時受害方尚未醫療終結或作出鑑定。在這種情況下，法院往往會採取中止審理的方式，避免案件超過審理期限。待當事人醫療終結後有些案件還需要經過司法鑑定這一個步驟，也就是說治療終結後申請法院委託鑑定，無形中將該項程序納入了法庭的審理步驟。當事人的鑑定申請應當在舉證期限屆滿前提出。但是，如果當事人申請鑑定的事項屬於提出反駁證據、相反證據、新的證據範圍內的，提出鑑定申請的時間可不受舉證期限的限制；另外，對申請鑑定的事項涉及重大利益的，爲了解決矛盾、平衡雙方利益，提出鑑定申請的時間也可不受舉證期限的限制。在審理過程中進行司法鑑定的也不計入審限。這自然造成了案件審限過長，因此部分機動車交通事故案件在審理時往往會因證據來源的條件顯得較爲繁瑣複雜，由簡易轉爲普通審理。

（三）大部分案件相對簡單，但雙方不容易達成調解

在交通事故發生後，公安機關會根據現場情況作出責任劃分明確的交通事故責任報告，此份報告是審理案件的重要證據之一且證明力強。在交通事故發生後，受害一方要求儘快得到賠償救治。事故責任一方以及責任主體之一保險公司則表示在責任劃分明確後進行合理賠償。法院的審理往往就是在理清事故的責任、費用等問題後作出裁判。在道路交通安全法實施後，該法第74條規定：對交通事故損害賠償的爭議，當事人可以請求公安交通管理部門調解，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。根據道路交通安全法實施條例第94條的規定，當事人一致請求公安機關對交通事故損害賠償進行調解，應當在收到交通事故責任認定書之日起十日內提出書面調解申請書。據此，可以理解爲：道路交通事故發生後，當事人對交通事故損害賠償有程序選擇權，即可以選擇申請公安機關調解或向法院起訴。在審判實踐中責任主體之一保險公司也不認可調解書，交強險是一種社會性質的保險，它區別於商業保險，不盈利、不虧損是其自身特點。根據道路交通安全法第75條的規定，事故車輛參加機動車第三者責任強制保險的，由保險公司在責任限額內支付搶救費用。該法第76條規定：機動車發生交通事故造成人身傷亡、財產損失的，由保險公司在第三者責任強制保險責任限額內予以賠償。雖然調解書在執行上也具有同等的法律效力，但保險公司根據其自身的業務需要拒絕調解，往往雙方當事人拿到的是調解而成的判決文書。

交通事故責任糾紛案件因制度缺陷，致使的現象。

機動車交通事故責任案件是明確的侵權案件，機動車保險是典型的合同案件，二者屬於兩種案由。但爲提高審判效率，保障當事人權利。在審判實踐中法院往往追加機動車責任方投保的保險公司爲被告直接參與機動車交通事故案件的審理，雖然有法釋【20xx】19號最高人民法院的司法解釋作爲依據，但法理依據欠缺。

案件自身特點（在這個鏈條中涉及到案件當事人、公安機關、醫療機構、司法工作人員、鑑定機構、審判組織、以及執行機構的參與其中）及監督制度缺失，造成因交通事故各個環節多又缺乏制度約束，各個環節的機構又很難統籌的達成更高的監督體制。造成部分司法及保險機構工作人員利用法律漏洞（即不違法法律法規的前提下）而進行牟利的現象時有發生。

目前，一些南方城市（已有向北方城市蔓延趨勢）已經出現部分人員通過先行墊付治療費用而盈利的現象。即機動車交通事故受害方在未得到賠償又等不到法院判決執行款的情況下，部分人員提供先行墊付治療費用，待判決生效後提取賠償執行款中除治療費用外更多的利益。

二、法院在審理道路交通事故案件中遇到的問題

（一）部分案件較爲複雜，需要具有經驗的法官加以審理

機動車交通事故案件雖然大部分是經公安機關交通事故責任劃分權責明確的案件，但在實踐中還存在很多複雜情形例如：判定未辦理過戶手續的車輛買受人、受贈人責任問題；判定車輛掛靠人、承租人、承包經營人責任問題；判定車輛借用人責任問題；判定駕駛員的責任問題；判定車輛被盜搶後的責任承擔問題；判定車輛維修人、保管人的責任問題；判定學習駕駛員在駕駛培訓機構學習期間發生事故的責任問題；判定道路施工人、道路產權人、維護人責任問題；判定行爲人的違法佔用道路從事非交通活動，或者破壞道路及道路配套設施的問題；判定無償搭乘人責任問題等情況，這需要富有經驗的法官結合案件實際情況運用法律加以解決。

（二）機動車交通事故案件數量大，審判人員短缺，案件審理期限長且不易調解

機動車交通事故案件數量大，通過數據已經充分顯現出來。法院審判人員在未增加的前提下在審理此類案件中面臨較大壓力。雖然有些案件案情相對簡單，但因機動車交通事故案件的自身特點造成審理期限過長且案件往往不能以調解結案。這樣爲審判工作帶來很大不便，往往案件當年立案不能在當年審理結案變成積案轉而給第二年的工作造成負擔，影響法院的綜合指標。

（三）案件執行難

當事人在道路交通事故案件中有《交強險條例》等相關法律、法規的保障，但在實踐中往往有很多事故責任者是未參加保險的司機或是摩托車駕駛人員，案件發生後有些人員責任方或逃逸或下落不明，有些人員在事故發生後自身受傷需要治療，沒有能力對被害人進行賠償。往往原告拿着法院生效的判決書對責任人不能執行，案件只能中止執行。

（四）機動車交通事故責任案件在實踐中已經形成了固有鏈條以及審理模式，在法律法規未作改進的情況下很難對案件進行快審快結機動車交通事故案件的審理依據是現有的法律法規在實踐中已經形成了固有的模式。在這個鏈條中涉及到案件當事人、公安機關、醫療機構、司法工作人員、鑑定機構、審判組織、以及執行機構的參與，可以說動一發便觸動全身。在現有的法律法規的執行下，這些人員及部門的存在是不可或缺的。爲保障案件的公正，提高案件審判效率質量，即使通過加強管理，調配人員提高某一個環節也難以追趕上這類案件增長的速度。

三、解決問題的辦法和一些思考

任何一項好的措施或者制度都是針對問題產生並隨着事物的發展而隨之變化，應以疏導爲主，防治爲輔。機動車交通事故案件隨着時代的發展產生新的規律。因此找到這一規律纔是解決問題的關鍵，我們還應大力加強對人民羣衆對交通安全的意識，完善法律法規從而達到解決問題的辦法。

機動車交通案件的審理模式以及這一鏈條是在處理問題過程中運用法律與實踐結合形成的，它已經形成了穩定模式。問題也突顯出來，針對法院的實際情況，可以通過優化環節，達到更好的效果。

思考一案件繁簡分流，以一個審判庭爲例，這個審判庭共9人在面對基數龐大的道路交通事故審理案件中，會遇到案件審理週期平均分攤在這9個人身上，儘管有大部分案件是權責明確極易審理的機動車交通事故案件，與此同時這9個人還負責審理較爲複雜的合同及土地糾紛等一系列民事糾紛案件上，每名審判人員都要經過很長審理週期才能將案件審理完畢。這樣造成案件無奈的積壓，若能根據案件情況，劃分出容易和複雜交通事故案件，由1-2名經驗豐富的審判人員集中負責這項工作，將審理週期長的交通事故案件由這幾名同志負責處理，進而讓其餘審判員從案件簡單且週期長得案件中解放出來審理其他案件，也許會在審判工作中達到很好的效果。但這個辦法在實際中也會存在很大的弊端，在整體上看，案件依舊滯留在我院只是將此類轉移到幾個人員那裏去；這樣做也會造成權利過於集中，審判工作中會產生帶有個人色彩較濃不良的慣性。此法在實際操作中能不能達到很好的效果，還需進一步實踐。可以考慮定崗不定員的交流辦法加以改進。

思考二案件審理前置，在司法實踐中也有部分法院成立機動車交通事故法庭，將此機構直接設立在公安機關的交警部門，這樣做會使當事人在交通事故發生後不久就能拿到具有法律效力的裁判文書，簡化了訴訟程序。但這一制度並不適合全部法院，區域內道路交通事故案件的發生具有多樣性、地域性、行政行爲先行且分佈不均等諸多特點。在操作過程中需要結合本地實際情況加以運用。

思考三嚴控收案範圍，爲提高案件審理的效率，部分法院採取限制機動車交通事故案件的收案範圍，即明確凡此類案件如原告未治療終結或提出訴前保全便不予立案，其目的就是爲了防止部分案件原告在事故發生後就立即立案而在醫院接受長時間的治療，造成案件中止、積壓。表面上降低了部分案件的收案數量，但於法無據。造成此類案件社會上的積壓，也不利於社會穩定，效果不佳。可以進一步改進爲嚴控收案範圍的同時擴大現予執行的受案範圍。

思考四加強業務培訓。在審判工作中更應加大對審判人員的業務培訓以應對複雜多樣的機動車交通事故案件。可以加大普通案件簡易審理的模式，將雙方爭議不大且權責明確的機動車交通事故案件進行普通案件簡化審理，做到案件的快審快結。

將機動車交通事故的責任計算設置成如同規範化公式模式上來，並待有一定幅度的自由裁量權。這樣可以使案件在審理時更爲簡便。

思考五完善法律法規。在審理機動車交通事故案件中，審判人員適用的主要法律、司法解釋是《民法通則》、《道路交通安全法》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償若干法律解釋》。這些法律法規可操作性強，但取消了調解前置環節，造成大量此類案件涌入法院。《侵權責任法》等部分新法雖然實施，但在審判實踐中缺少可操作性的司法解釋。改進這一方面的工作。完善交通法規中關於保險規定及執行法規，增強力度。擴大將可能造成機動車交通事故的機動車輛及駕駛人員納入到強制保險的範圍，使得這一社會性質的保險能更大的發揮作用，解決針對機動車交通事故責任糾紛中受害人這一弱勢羣體的救治。

事故調查報告3

20xx年8月21日,航城街道深圳機場碼頭貨運區發生一起起重傷害事故,造成1人死亡。事故發生後,根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的要求,由區應急管理局牽頭,機場公安分局、市交通運輸局寶安管理局、寶安市場監管局、區總工會等部門有關人員參與,組成事故調查組,並邀請區監委派人蔘加,展開事故調查處理工作。現調查組對本起事故調查完畢,具體情況如下:

一、事故發生單位及相關概況

(一)事故發生單位概況

深圳前海龍海物流供應鏈管理有限公司(以下簡稱龍海物流公司),該公司成立於20xx年12月11日,法代表人:林錦濤,公司統一社會信用代碼:91440300326702248J,公司類型:有限責任公司,住所:深圳市前海深港合作區前灣一路1號A棟201室,公司經營範圍:碼頭倉儲、貨物裝卸。

(二)事故相關單位概況

深圳市機場港務有限公司(以下簡稱機場港務公司),該公司成立於1991年12月23日,法代表人:王威,公司總經理:曾慶藝,公司統一社會信用代碼:914403001922041467,公司類型:有限責任公司,住所:深圳市寶安區福永街道機場南路機場碼頭候船樓三層,公司經營範圍:碼頭管理等(客運、貨運、遊艇)。

(三)事故相關概況

1. 20xx年6月20日,機場港務公司通過招投標方式引進龍海物流公司,由龍海物流公司包乾深圳機場碼頭建材、木材類堆場堆存業務,雙方簽有《碼頭堆場堆存作業包乾協議》及《業務合作安全協議》,協議包乾使用範圍包括:堆場20000平方米、現有碼頭泊位1#一個、臨時兩層辦公場地350平方米、配備非專屬使用的碼頭40噸門座式吊機一臺及裝卸服務所需的10噸叉車兩臺。

2.涉事設備概況:涉事設備爲MQ型港口門座式起重機,20xx年1月5日製造,設備編號:47104403002010000471,設備額定起重量40t、起升高度20m、起升速度35m/min、最大幅度25m、迴轉速度1rpm、大車運行速度25m/min,設備登記單位爲深圳市機場(集團)有限公司,該設備使用地點爲深圳市機場碼頭,目前按照《碼頭堆場堆存作業包乾協議》配備給龍海物流公司使用。

二、事故經過及救援情況

(一)事故發生經過

20xx年8月21日8時許,龍海物流公司主管張雲韜安排裝卸工人韋海勇、林炳軍、賀蘇堂(死者)、陳軍(涉事門座式起重機司機)來到深圳機場碼頭貨運區1號碼頭泊位進行鋼卷(每卷約22噸重)吊裝作業,他們當天工作內容是要將貨船內的鋼卷吊到停在碼頭路邊的貨車上。陳軍負責駕駛門座式起重機,韋海勇負責信號指揮,林炳軍、賀蘇堂在船艙內負責掛吊鉤(將起重機吊鉤勾進鋼卷內)。8時40分許,船艙內的林炳軍、賀蘇堂將吊鉤勾進鋼卷內後,韋海勇向陳軍打手勢示意可以起吊,陳軍將鋼卷(以下簡稱涉事鋼卷)吊起約10-20公分後,因吊鉤的彎鉤前端碰觸到相鄰鋼卷,導致涉事鋼捲髮生轉動,轉動的鋼卷撞向賀蘇堂,將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間,導致其胸部受傷。???

經查:

1.涉事鋼卷直徑1880mm、寬度1166mm,重量21070kg。

2.深圳市特種設備安全檢驗研究院提供的《門座式起重機定期檢驗報告》、《寶安機場碼頭起重傷害事故技術分析報告》結論:(1)涉事門座式起重機檢驗結論爲合格;(2)涉事門座式起重機未見損壞。

3.事發時涉事工人的工作區域位於起重機吊臂半徑範圍內。

4.事發時賀蘇堂站立位置位於(船頭方向)船艙右上角,發生事故時賀蘇堂面向涉事鋼卷(相隔約1.5米),背後與右側緊貼艙壁,左側緊鄰另一鋼卷,當涉事鋼卷轉動撞向賀蘇堂時,因所站立位置空間狹小導致其未能躲避。

5.工人韋海勇未取得特種設備起重機械指揮證(項目代號Q3),不具備涉事吊裝作業信號指揮知識及技能。

6.涉事起重機司機陳軍(具備門座式起重機司機證Q6)在駕駛室能清楚看到下方作業人員(韋海勇、林炳軍、賀蘇堂)活動狀況,但仍在賀蘇堂未撤離到安全位置就起吊涉事鋼卷,不符合《起重機械安全規程-第1部分:總則》(GB 6067.1-20xx)第17.1條“起重機械安全操作一般要求如下:d)司機應對自己直接控制的操作負責。無論何時,當懷疑有不安全情況時,司機在起吊物品前應和管理人員協商”的規定。

7.龍海物流公司未安排專門人員對事故吊裝作業現場進行現場安全管理;事發時死者是第二天上班,公司僅在口頭上跟死者交代做事要注意安全,沒有培訓記錄和考覈記錄。

8.龍海物流公司主管張雲韜安排未取得特種設備起重機械指揮證工人韋海勇及未經過吊裝作業安全教育培訓的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。

9.機場港務公司對龍海物流公司安全生產工作統一協調管理不到位,其員工龍雄仔未認真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業現場進行監管。

(二)事故救援情況

事故發生後,陳軍立即將涉事捲鋼吊開,賀蘇堂隨即倒在船艙內並大聲呼救。張雲韜趕到後立即報了120和110,約過了20分鐘,120趕到將賀蘇堂送醫院搶救,後其經搶救無效死亡。廣東省深圳市公安司法鑑定中心出具的《鑑定文書》(深公(司)鑑<法病>字[20xx]08003號)證明賀蘇堂的死亡原因爲:符合胸部受巨大外力作用造成胸廓嚴重變形,心肺挫傷導致死亡。

三、事故造成人員傷亡及直接經濟損失情況

(一)事故造成人員傷亡情況

事故共造成1人死亡。死者賀蘇堂,男,49歲,山西省鄉寧縣人。

(二)事故造成直接經濟損失情況

事故共造成直接經濟損失人民幣117萬元。

四、事故原因及性質

(一)直接原因

1.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識淡薄,在涉事鋼卷被吊起後仍停留在船艙角落位置(與被吊物距離僅約1.5米),導致被突然發生擺動的鋼卷撞擊至胸部受傷死亡。

2.起重機司機陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷,因吊鉤前端碰觸到相鄰鋼卷,導致涉事鋼卷突然發生擺動,擺動的鋼卷撞向賀蘇堂,將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間,導致其胸部受傷死亡。

3.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設備起重機械指揮證、無證上崗,明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷,導致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。

(二)間接原因

1.龍海物流公司對員工安全教育培訓不到位,在進行涉事吊裝作業時未安排專門人員對作業現場進行現場安全管理。

2.龍海物流公司主要負責人林錦濤履行安全生產管理職責不到位,未認真落實本單位安全生產教育和培訓工作,未認真督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時消除員工違章作業存在的生產安全事故隱患。

3.龍海物流公司主管張雲韜安排未取得特種設備起重機械指揮證工人韋海勇及未經過吊裝作業安全教育培訓的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。

4.機場港務公司對龍海物流公司安全生產工作統一協調管理不到位,公司員工未認真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業現場進行監管。

(三)事故性質

調查組認爲,本起事故是一起因作業人員違章冒險作業、公司及其負責人安全管理不到位而引發的生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

根據事故調查情況,調查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見。

(一)事故責任單位

1.龍海物流公司對員工安全教育培訓不到位,在進行涉事吊裝作業時未安排專門人員對作業現場進行現場安全管理,其行爲違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第四十條的規定,應對本起事故負主要責任,建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。

2.機場港務公司對龍海物流公司安全生產工作統一協調管理不到位,機場港務公司員工未認真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業現場進行監管,其行爲違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定,應對本起事故負有責任,建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。

(二)事故責任人

1.龍海物流公司主要負責人林錦濤履行安全生產管理職責不到位,未認真落實本單位安全生產教育和培訓工作,未認真督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時消除員工違章作業存在的生產安全隱患。其行爲違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(三)項、第(五)項的規定,應對本起事故負管理責任,建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。

2.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設備起重機械指揮證、無證上崗,明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷,導致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。其行爲觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定,涉嫌重大責任事故罪,建議由深圳市公安局機場分局依法對其進行處理。

3.涉事起重機司機陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷,導致賀蘇堂受傷死亡。其行爲觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定,涉嫌重大責任事故罪,建議由深圳市公安局機場分局依法對其進行處理。

4.龍海物流公司主管張雲韜安排未取得特種設備起重機械指揮證工人韋海勇及未經過吊裝作業安全教育培訓的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。其行爲觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定,涉嫌重大責任事故罪,建議由深圳市公安局機場分局依法對其進行處理。

5.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識淡薄,在涉事鋼卷被吊起後仍停留在船艙角落位置,導致被擺動的鋼卷撞傷死亡,其行爲違反了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定,應對本起事故負直接責任。鑑於其已經死亡,建議免予追究其責任。

6.機場港務公司員工龍雄仔對涉事吊裝作業現場未認真巡檢。其行爲違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定,應對本起事故負有責任,建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。

六、防範和整改措施

(一)龍海物流公司應認真吸取本起事故的深刻教訓,加強安全生產管理工作,防止類似事故再次發生,並做到如下要求:

1.要進一步落實安全生產責任制,建立健全安全生產各項規章制度,制定和完善安全生產應急救援預案,並及時進行演練。

2.召開事故警示教育會,加強對員工安全教育和培訓,提高員工安全防範意識和安全操作技能,嚴格督促員工認真遵守安全生產規章制度與操作規程,杜絕違章指揮、強令冒險作業及違反操作規程的行爲。

3.加大對作業現場的安全隱患排查力度,對查出的安全隱患要及時整改,並督促教育作業人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品。

4.公司主要負責人要認真履行安全管理職責,嚴格督促、檢查公司的安全生產工作,及時消除公司的生產安全隱患。

(二)機場港務公司應吸取本起事故的深刻教訓,進一步落實企業安全生產主體責任,防止類似事故再次發生,做到如下要求:

1.加強對生產經營活動的安全管理,嚴格審查承包人資質,不得將工程發包給不具備安全生產條件的公司或個人。

2.加強對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調和管理,並簽訂專門的安全生產管理協議。

3.加大對作業現場的安全隱患排查力度,對查出的安全隱患要及時整改,加強對施工單位管理,督促其嚴格遵守安全操作規程作業。

事故調查報告4

1.事故名稱(簡題)____違章觸電事故 事故編號：

2.事故單位全稱：_____電業局__農電所 地址_______

3.業別： 供電企業 省電力公司(直屬公司)： 上級主管單位：___電業局

4.事故發生時間xxx年xx月x日xx時xx分

5.事故類別:一般人身事故 主要原因分析 違章作業，觸電死亡

6.事故傷亡情況：死亡1人

7.事故的經過、原因、直接經濟損失:

xxx年x月x日下午x時x分xx口頭安排xx、xx去xxx路與xx路十字路口拆解路燈電纜接頭。xx_開車拉xx到現場路燈控制箱後，xx下車後拉開控制箱內電源總開關，等修配廠工作人員來。此時xx車路過，看見路口交通指揮信號燈不亮(此信號燈電源接在總開關負荷側)，就問xx，xx說：“控制箱電源總開關拉了”，xx說：“你去把控制箱電源總開關合上，再把其餘三路控制路燈的電源開關拉開”。王波就去控制箱操作，xx開車跟了過去，王波合上控制箱總開關，交通指揮信號燈就亮了。xx對王波說：“你把控制路燈電源那三路開關拉開”xxx側身說道：“我知道了”。這時xx看到交通指揮信號燈是綠燈，就開車離開了。由於路燈時間控制開關在合閘位置，下邊西側的一個開關也在合閘位置。(此開

關正是xx和xx工作地段電纜電源控制開關)。xx就去和xx開始拆除路燈電纜導線接頭絕緣膠帶，膠帶拆除後，xx用右手去摸拆開絕緣膠帶的導線接頭，被電擊了一下，喊了聲“怎麼有電”往後退了一步，同時xx也趴在裸露的線頭上。這時xx正好到現場送膠帶，發現xx趴在電線上、立即拉xx的衣服把他翻過來，先拉xx左胳膊，使左手脫離電源，又發現xx右手也握着導線，又拉xx右胳膊使右手脫離電源，由於xx左右手分別抓住裸露的兩根導線致使電流通過杜波的心臟，(兩根導線間電壓爲220V)。在xx脫離電源後，xx立即對王波進行口對口人工呼吸和胸外按壓。 大約1-2分鐘後陳__開車路過現場，看到不少人圍觀，就下車查看，看見xx在救治王波，xx就和xx一起搶救，後經搶救無效死亡。

8.防止事故重複發生的對策( )，執行人、完成期限以及執檢查人：

1)加強檢修現場安全措施執行力的管理，杜絕習慣性違章行爲的發生。避免不停電、不驗電、不裝設接電線(使用個人保安線)就進行工作。

2)針對低壓作業麻痹思想，展開學習。加大員工技術培訓和培訓，提高員工技術水平和安全意識。

9.事故的責任分析和對責任者的處理意見：

1)當事人xx、xx低壓維修作業，未按照《國家電網公司電力安全工作規程》線路部分“在電力線路上工作，保證安全的技術措施停電、驗電、裝設接地線、使用個人保安線、懸掛標誌牌和裝設遮攔(圍欄)。進行配電設備停電作業前，應斷開可能送電到待檢修設備、配電變壓器各側的所有

線路(包括用戶線路)斷路器(開關)、隔離開關(刀閘)和熔斷器，並驗電、接地後，才能進行工作”。而當事人xx、xx違章作業，王波工作中操作開關後、沒有驗電、使用個人保安線等安全技術措施，造成王波一人觸電死亡。

2)由於xx兩手同時分別握住兩根導線。以至於觸電後，沒有立即脫離電源。

3)xxx未執行《國家電網公司電力安全工作規程》線路部分中的規定“任何人發現違反本規程的情況，應立即制止，經糾正後才能恢復作業”。未發現和制止xx、xx違反安規違章作業的行爲。

處理意見：

依據xxxx〔20xx〕x號文件《______電力有限公司安全工作獎懲規定的通知》處理如下：電工xxx工作中，作爲工作負責人，嚴重違章，停電時拉錯開關、沒有驗電、使用個人保安線等安全技術措施，是這次事故的主要原因，負主要責任。應處以解除的處罰，因xxx已經死亡，不再追究其相關責任。電工xxx違章作業，對安規學習不徹底，沒有發現違章作業，負次要責任。給予警告處分，並罰款5000元。xxx所副所長xx在工作現場讓杜波合上控制箱總開關後，沒有監督王波拉開路燈電源的三個控制開關，也沒有檢查工作現場的安全措施，監管不到位。對此次事故負有次要責任。給予記過處分，並處以罰款8000元。所長xxx作爲xx所安全第一責任人，對員工安全管理不到位，負有次要責任。給予通報批評，並處以罰款8000元。

10.事故調查組人員名單：

事故單位負責人：

主持事故調查單位負責人： 主持事故調查單位蓋章： 日期：xxxx年x月x日

事故調查報告5

時間： 20xx年6月30日下午5時左右

地點：公司辦公樓後

事故概況：

20xx年6月30日下午5時左右，辦公樓線路安裝人員在調整旋轉雲梯時，發生雲梯傾倒，導致事故發生。事故造成兩人不同程度受傷。

一、施工基本情況

由於公司辦公樓自從公司改制以來，未對整個線路進行更新，近幾年來連續發生燒電機、燒電腦、燒空調、停電等事件。經公司相關領導研究決定，對公司辦公樓線路進行整修、改造、升級。辦公室於20xx年5月中旬讓資產部機電工程師z制定線路整改方案，後經辦公室與資產部負責人共同協商決定，由資產部z和三分公司機修組z五人完成此項工程。工程安裝施工由d負責，需要人員時由辦公室協調抽調。

二、事故經過及施救情況

（一）事故經過

20xx年6月30日下午3時，施工人員從一分公司倉庫調運電纜線62米。4時左右開始安裝施工，由於作業人員少，d決定由z兩人在雲梯上負責託拽電纜線放入線槽內，a負責扶雲梯，他在地面上負責輸送電纜。在施工過程中由於雲梯上作業人員託拽電纜線困難，雲梯下的旋轉輪子在後邊，往前推不動雲梯，z決定調整一下雲梯，便推動雲梯進行調頭。由於的路面不平，一個人又推不動，其他作業人員打算放棄，但a仍然堅持用力推雲梯旋轉掉頭，在他推雲梯轉動時突然雲梯發生傾倒，導致雲梯和作業人員一起跌倒在地上。作業人員z在跌落中與雲梯和地面發生碰撞，致使兩人不同程度受傷。

（二）施救情況

發生事故後，現場作業人員a，立即壓住c眼角眉上碰破的傷口，d並立即打電話聯繫公司救護車。安全部人員立即叫上救護車，和現場人員用擔架將c擇擡到車上，送往東崖底醫院進行檢查治療。在醫院經f副總經理、g總工程師、h副總經理決定，將c送往縣中醫院做個腦CT檢查，進一步查看有無其它傷情。

（三）受傷人員情況

1、姓名：c；工種：資產部科員；傷害程度：右眉上方碰傷、腿部胳膊部分輕微碰傷；現已出院。

2、姓名：l；工種：三分公司機修組修理工；傷害程度：左手腕處扭傷；未住院。

三、事故原因及性質

（一）直接原因

施工作業人員c違章操作，在雲梯上有作業人員時移動調整雲梯，是事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、現場監督管理不到位。d作爲施工作業的負責人，明知在作業人員少的情況下高空架線存在安全問題，爲完成安裝任務仍安排作業，導致作業過程中雲梯的監護、移動存在不安全因素，是事故發生的一個根本原因。

2、作業人員安全意識差。a在移動、調整雲梯時沒有慎重考慮雲梯上的人員是否安全，盲目進行調整雲梯方向。雲梯上的c、魏晉在作業時沒有系安全帶，負責人沒有強制督促他們系安全帶。說明作業人員的安全意識不強，自我保護意識差，是事故發生的一個主要原因。

（三）事故性質

通過事故的調查分析，認爲本次事故屬於責任事故。

四、對有關責任人的處理意見

按照事故處理“四不放過”的原則，依據公司制定的《三違處罰細則》等有關規定，通過事故調查和原因分析，對事故相關責任人提出以下處理意見：

1、作業人員a違章操作移動調整雲梯方向導致發生事故，建議對其罰款300元。

2、d是施工負責人，對施工現場管理不到位、安全措施落實不到位，對本次事故負有領導責任，建議對其罰款200元。

五、防範措施

爲了從事故中吸取教訓，提高防範能力，強化現場安全管理，防止同類事故再次發生。通過對事故原因的調查、現場瞭解分析，提出如下防範措施。

1、強化對作業人員安全教育，提高作業人員安全意識。特別對臨時性施工作業人員，在施工作業前進行作業前安全教育，增強安全意識，提高預防事故能力，杜絕違章作業。

2、加強現場安全管理，合理組織安排施工。認真檢查作業過程中的設備、設施存在的危險因素，嚴格現場安全監督；在安全的條件下合理安排施工作業，杜絕盲目安排作業、違章指揮作業。

3、加強督促檢查作業人員在作業過程中勞動保護用品的正確佩戴和使用，確保勞保用品使用到位。

20xx年7月5日

事故調查報告6

根據交通運輸部《關於開展20xx年全國交通運輸行政執法評議考覈工作的通知》（交政法發[20xx]94號）要求和《交通運輸行政執法評議考覈規定》（部令20xx年2號），結合我省交通運輸系統實際，制定本方案。

一、評議考覈的意義和目標

行政執法評議考覈是評價交通運輸行政執法隊伍執法工作情況，檢驗執法部門和執法人員是否正確行使執法職權和全面履行法定義務的重要機制，是推行行政執法責任制承上啓下的關鍵環節，對進一步促進依法行政，提高交通運輸行政執法水平和管理能力，具有重要意義。通過開展全系統行政執法評議考覈工作，全面系統地考查交通運輸各行業各地區行使行政執法職權、履行法定義務的情況，通報不規範執法案例，端正執法人員執法理念，規範執法行爲，整頓執法作風，保障交通運輸法律、法規、規章的正確實施，營造良好的法治交通環境。

二、評議考覈的內容和標準

本次評議考覈以交通運輸行政許可工作爲重點內容，全面考評20xx年以來全省各級交通運輸部門和行政執法機構依法辦理行政許可，實施行政處罰、行政強制，處理舉報投訴、行政複議、行政訴訟、國家賠償、控告申訴案件，以及開展執法監督和執法責任追究工作的情況。通過查閱20xx法治工作檔案、執法制度建設文件和執法案卷，按照《交通運輸行政執法評議考覈規定》，對全省交通運輸行政執法部門和行政執法人員行使行政執法權和履行法定義務的情況進行考評。

行政執法評議考覈基本標準是：行政執法主體合法；執法內容符合執法權限，適用執法依據適當；行政執法行爲公正、文明、規範；行政執法決定的內容合法、適當；行政執法程序合法、規範；法律文書規範、完備。

評議考覈實行百分制量化考覈，具體評分標準以《交通運輸行政執法評議考覈工作督查評分表》明確的項目和內容爲準。各單位應結合行業和地區實際，細化項目、量化指標，制定具體的自查評分標準。

三、評議考覈組織形式

此次全省交通運輸行政執法評議考覈工作採取行業及單位自評、廳重點抽查、部督導檢查相結合的方式進行。省道路運輸管理局、省水運管理局（地方海事局）、省公路路政管理總隊、省交通基建工程質量監督站和各市州交通運輸局分別組織本行業、本地區的自評工作。重點抽查工作由廳政策法規處組織實施，隨機確定部分基層行政執法單位，分組進行抽查。在行業自評、省廳重點抽查的基礎上，根據交通運輸部督導檢查具體安排，隨時做好迎接部督導檢查準備工作。

四、評議考覈工作步驟

（一）組織動員階段（5月份）

各地、各單位要按此方案，結合行業、地區和本單位實際，制定具體的評議考覈工作實施方案，細化考覈項目，明確考覈範圍、程序、標準和組織方式、評分辦法、獎懲措施等，充分做好安排部署和動員工作，並於5月底前將評議考覈具體實施方案報廳政策法規處。

（二）自評工作階段（6月至9月）

廳屬各行業主管單位、各市州交通運輸局負責組織本行業、本地區的自評工作，根據各自制定的評議考覈實施方案開展自評工作，將自評結果在本行業、本地區範圍內進行通報，對考評結果優秀的單位予以表揚，對考評結果不達標的單位提出整改要求，特別是對於出現《交通運輸行政執法評議考覈規定》第十五條中不達標情況的要給予通報批評，限期進行整改。廳屬各行業主管單位、各市州交通運輸局要對本次評議考覈情況進行歸納、分析、彙總，肯定成績，找出問題，提出進一步推進評議考覈工作和依法行政工作的意見和建議，形成自評報告報廳政策法規處。

（三）抽查工作階段（7月至10月）

廳將組成檢查組，結合各地、各單位自評情況，隨機選擇基層執法機構進行抽查。抽查內容主要包括自評工作的組織領導和工作推行情況，以及基層執法單位依法行政工作開展情況。組織領導和工作推進情況主要包括健全組織機構、明確領導責任、落實工作人員、落實工作經費、制定行政執法評議考覈的具體實施方案以及考覈工作的開展情況。依法行政工作情況主要包括行政許可、行政處罰、行政強制、舉報投訴案件的辦理情況，規範性文件的清理及修訂情況，20xx年全省交通運輸行政執法監督檢查中存在問題的整改情況，法制宣傳教育的開展情況等。

抽查採取參與所在單位自評工作、走訪調查、抽查行政執法案卷和工作臺帳等方式，綜合測評行政執法部門的行政執法情況和評議考覈工作的開展情況，交流評議考覈工作取得的經驗和存在的問題。

（四）總結迎檢階段（7月至11月）。

抽查工作結束2周後，各檢查組向廳政策法規處提交本組評議考覈工作報告，廳政策法規處將根據抽查情況，總結我省交通運輸行政執法評議考覈工作，將本次評議考覈情況報交通運輸部，並在全系統內進行通報，及時推廣評議考覈中好的經驗和做法，對評選爲全省交通運輸行政執法評議考覈優秀單位進行通報表彰。對評議考覈中發現的問題，及時予以糾正或責令限期整改，做好迎接部督導檢查的各項準備工作。

五、評議考覈的獎勵

廳屬各行業主管單位在自評的基礎上，從交通運輸行政執法成績突出、考評結果爲優秀的單位中，向省廳各推薦2個交通運輸部行政執法評議考覈優秀候選單位，省廳從中向交通運輸部考覈推薦執法評議考覈優秀單位。省道路運輸管理局、省公路路政管理總隊向省廳推薦全省交通運輸行政執法評議考覈優秀單位各10個，省水運管理局（地方海事局）、省交通基建工程質量監督站各推薦3個，各市州交通運輸局各推薦2個，省廳將根據自評和抽查情況，研究確定20xx年全省交通運輸行政執法評議考覈優秀單位進行表彰。執法評議考覈推薦材料包括推薦表、執法評議考覈自評報告（附評分表）各一式兩份，於10月30日前報廳政策法規處。

六、工作要求

（一）高度重視，嚴密部署。

執法評議考覈是開展執法監督的有效手段，是加強交通運輸行政執法監督，落實執法責任制，規範執法行爲，促進依法行政的重要舉措。全省交通運輸行政執法部門和單位要充分認識開展交通運輸行政執法評議考覈工作的重要性，加強領導、精心組織，明確專人負責，認真開展自評工作，做好迎接省廳重點抽查和交通運輸部督導檢查工作，確保考評工作的順利實施。

（二）突出重點，力求實效。

要以交通運輸行政許可工作實施情況爲重點，本着實事求是、客觀公正、有錯必糾、獎罰分明的原則，全面考覈行政執法工作，確保考評工作取得實效。要深入調查研究，認真總結經驗，查找存在的問題，提出改進的意見和建議。通過獎勵、整改、問責、糾錯等手段，提高評議考覈的實際效果，促進嚴格執法、公正執法、文明執法和優質服務。

（三）着眼長遠，完善機制。

要結合此次考評工作不斷創新考評辦法，實行日常考評、階段考評與考評相結合，常態考評、動態考評和實時考評相結合，逐步完善行政執法評議考覈制度，建立長效機制，促進交通運輸行政執法評議考覈的科學化、制度化、規範化。

事故調查報告7

20xx年6月5日凌晨1時左右，位於山東省臨沂市臨港經濟開發區的金譽石化有限公司裝卸區的一輛運輸石油液化氣（閃點-80℃～-60℃，爆炸下限%左右，以下簡稱液化氣）罐車，在卸車作業過程中發生液化氣泄漏爆炸着火事故，造成10人死亡、9人受傷,廠區內15輛危險貨物運輸罐車、1個液化氣球罐和2個拱頂罐毀壞、6個球罐過火、部分管廊坍塌，生產裝置、化驗室、控制室、過磅房、辦公樓以及周邊企業、建構築物和社會車輛不同程度損壞。

事故發生以後，黨中央、國務院領導同志高度重視，作出重要批示，要求全力做好應急救援和傷員救治工作，迅速疏散周邊羣衆，防止次生災害，及時查明事故原因，嚴肅追責，避免類似事故發生。金譽石化有限公司“6·5”爆炸着火事故影響重大、性質惡劣，國務院安委會已對該起事故查處掛牌督辦，責成山東省人民政府成立事故調查組認真調查、限期結案、嚴肅追責。爲深刻吸取事故教訓，進一步加強危險化學品安全生產工作，有效防範類似事故發生，堅決遏制事故多發勢頭，現將有關情況通報和要求如下：

一、事故基本情況

金譽石化有限公司成立於20xx年6月，原有1套8萬噸/年液化氣深加工生產裝置，20xx年10月20萬噸/年液化氣深加工生產裝置竣工投產，另有1套4萬噸/年廢硫酸綜合回收裝置處於試生產期間。主要生產戊烷油萬噸/年，精製液化氣萬噸/年，異丁烷萬噸/年，丙烷萬噸/年，正丁烷萬噸/年，異辛烷萬噸/年。廠區內建有液化氣罐區、異辛烷罐區等7個相對獨立的配套罐區，其中6個異辛烷儲罐共計m3，18個液化氣球罐共計m3，27個臥式儲罐（儲存介質爲丙烷、丁烷和戊烷等）共計約5400 m3。事故發生前，廠區內原料和產品總量4萬餘噸（包括液化氣萬餘噸、其他易燃物料萬噸）。該企業原料和產品進出廠全部通過罐車道路運輸。

xx月xx日，該公司連續實施液化氣卸車作業。6月5日凌晨零時56分左右，河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司的一輛載運液化氣的罐車進入該公司裝卸區東北側11號卸車位，該車駕駛員將卸車金屬管道萬向連接管接入到罐車卸車口，開啓閥門準備卸車時，萬向連接管與罐車卸車口接口處液化氣大量泄漏並急劇氣化，瞬間快速擴散。泄漏2分多鐘後，遇點火源發生爆炸並引發着火，由於大火烘烤，相繼引爆裝卸區內其他罐車，爆炸後的罐車碎片擊中並引燃液化氣罐區A1號儲罐和異辛烷罐區406號儲罐，在裝置區、罐區等位置形成10餘處着火區域。當地政府積極組織力量應急救援，共調集周邊8個地市的189輛消防車、958名消防員，經過15個小時的緊張施救，6月5日16時左右，現場明火被撲滅。

二、事故暴露出的主要問題

經初步調查，事故暴露出事故企業安全意識十分淡薄、風險管理嚴重缺失、安全管理極其混亂、隱患排查治理流於形式、應急前期處置不當、人員素質低下、違規違章嚴重等突出問題。主要表現爲：一是安全風險意識差，風險辨識評估管控缺失，沒有對裝卸區進行風險評估，卸車區24小時連續作業，10餘輛罐車同時進入卸車現場，尤其是擴產後液化原料產品吞吐量增加三分之二仍全部採取罐車運輸裝卸，造成風險嚴重疊加。二是隱患排查治理流於形式，卸車區附近的化驗室和控制室均未按防爆區域進行設計和管理，電器、化驗設備均不防爆。三是應急初期處置能力低下，應急管理缺失，自泄漏到爆炸間隔2分多鐘，未能第一時間進行有效處置，也未及時組織人員撤離。四是企業主要負責人危險化學品安全知識匱乏、安全管理水平低下，管理人員專業素質不能滿足安全生產要求，裝卸區操作人員崗位技能嚴重不足。五是重大危險源管理失控，重大危險源旁大量設置裝卸區。此外，應急處置過程中事故企業違規將罐區在用儲罐、裝置區安全閥的手閥全部關閉，戊烷罐區安全閥長期直排大氣而沒有接入火炬系統，存在重大安全風險。

該起事故還暴露出地方人民政府安全發展理念不牢固、紅線意識不強，招商引資重項目輕安全，有關部門項目審批不嚴格、對“兩重點一重大”（重點監管的危險化工工藝、重點監管危險化學品和危險化學品重大危險源）監管要求不落實、危險化學品生產和運輸企業監管不到位、危險化學品裝卸作業安全監管缺失、對事故企業長期存在顯而易見的隱患沒有及時發現等問題。

同時，接受事故企業委託開展安全評價的山東省濟南華源安全評價有限公司等有關安全評價、設計機構對項目設計、選址、規劃佈局源頭把關不嚴，風險分析前後矛盾，評價結論嚴重失實，廠內各功能區之間風險交織，未提出有效的防控措施。

三、認真吸取事故教訓，強化危險化學品安全生產工作

（一）針對事故暴露出的突出問題，結合危險化學品安全綜合治理，立即全面開展涉及液化氣體的危險化學品生產、儲存企業安全集中排查整治。各地區要深刻吸取事故教訓，認真貫徹落實金譽石化有限公司“6·5”爆炸着火事故現場會議精神，緊密結合危險化學品安全綜合治理工作，加快研究制定集中排查整治方案，立即對轄區內涉及液化氣體的危險化學品生產、儲存企業開展全面風險排查和隱患整治，特別是石油液化氣、液化天然氣的生產、儲存安全。要以涉及液化氣體生產中小企業、儲存企業和裝卸環節爲重點，督促企業定期檢查液化氣體裝卸設施是否完好、功能是否完備、是否建立裝卸作業時接口連接可靠性確認制度，重點整治涉及液化氣體的新建、改建、擴建危險化學品生產儲存項目未履行項目審批手續，不符合建設項目安全設施“三同時”要求，未依法取得有關安全生產許可證照；裝卸場所不符合安全要求，未建立安全管理制度並嚴格執行，安全管理措施不到位，應急預案及應急措施不完備，裝卸管理人員、駕駛人員、押運人員不具備從業資格，裝卸人員未經培訓合格上崗作業，運輸車輛不符合國家標準要求等。對發現的問題，要立即整改，一時難以整改的，依法責令企業立即停產停業整改；對整治工作不認真的，依法依規嚴肅追究責任。

（二）集中開展一次警示教育。各地區要充分利用當前全國“安全生產月”和“安全生產萬里行”廣泛開展的有利宣傳時機，採取多種形式，積極開展危險化學品安全警示教育。深刻吸取本次事故和1984年11月19日墨西哥城液化氣爆炸、1988年10月22日上海高橋石油化工公司小梁山球罐區液化氣爆炸、20xx年7月16日山東日照石大科技有限公司液化氣爆炸等國內外典型事故暴露的問題，結合本地區實際，對轄區內市縣安全生產有關部門、所有化工和危險化學品以及危險貨物運輸企業主要負責人開展警示教育，切實汲取事故教訓，增強風險防範意識，採取有效措施降低安全風險、徹底消除隱患。

（三）強化企業應急培訓演練。有關化工和危險化學品企業以及危險貨物運輸企業要針對本企業存在的安全風險，有針對性地完善應急預案，強化人員應急培訓演練，尤其是事故前期應急處置能力培訓，配齊相關應急裝備物資，提高企業應對突發事故事件特別是初期應急處置能力，有效防止事故後果升級擴大。要準確評估和科學防控應急處置過程中的安全風險，堅持科學施救，當可能出現威脅應急救援人員生命安全的情況時，及時組織撤離，避免發生次生事故。安全監管部門要將企業應急處置能力作爲執法檢查重點內容，督促企業主動加強應急管理。

(四)嚴格安全生產行政許可和監管執法。各地區要嚴格落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，進一步強化危險化學品安全監管。一是各級安全監管部門要嚴格行政許可准入，把人員素質、安全管理能力、裝備水平等作爲安全准入的必要條件，有關企業主要負責人安全考覈不通過的一律暫扣安全生產許可證。要通過綜合利用多種手段，倒逼企業加快轉型升級，加速提升本質安全水平和安全保障能力。二是加大檢查執法力度，各地區要把危險化學品重大危險源尤其是液化氣體罐區作爲必查項目。三是指導企業聘請具備能力的第三方機構單位，按照有關法規文件，對本轄區內所有液化氣體罐區進行安全風險評估，有關裝置和儲存場所與周邊安全距離必須滿足《危險化學品生產、儲存裝置個人可接受風險標準和社會可接受風險標準（試行）》（國家安全監管總局公告20xx年第13號），對達不到要求的，要依法責令限期整改。四是督促企業完善監測監控設備設施，強化危險化學品生產、儲存、運輸、裝卸、使用等各環節自動化監測監控能力。五是凡是委託山東省濟南華源安全評價有限公司開展安全評價的企業，必須重新進行安全評價，確保安全風險評估準確全面、評估結論科學合理、管控措施有效可行。

（五）積極推進危險化學品安全綜合治理工作。危險化學品易燃易爆、有毒有害，危險化學品重大危險源特別是罐區儲存量大，一旦發生事故，影響範圍廣、救援難度大，易產生重大社會影響，後果十分嚴重。地方各級人民政府要進一步提高對危險化學品安全生產工作重要性的認識，按照國務院既定部署要求，積極推進危險化學品安全綜合治理工作，加強組織領導協調，加快推進風險全面排查管控工作，突出企業主體責任落實，推動地方政府及部門監管責任落實，確保不走過場、取得實效。

（六）認真做好夏季和汛期安全生產工作。夏季高溫、高溼、暴雨、雷電多發，各地區、各部門、各單位要高度重視，加強災害性天氣、自然災害預報預警，有針對性開展隱患排查治理，嚴防自然災害引發事故災難。要提前制定採取有效防範應對措施，認真做好危險化學品企業夏季和汛期安全生產工作。請迅速將本通報傳達到轄區內地方各級人民政府安全生產委員會、所有化工和危險化學品企業以及危險貨物運輸企業。

事故調查報告8

20xx年3月28日18時08分左右，xx公司耒陽環境分公司在清理#6灰庫時，發生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故直接經濟損失120萬元。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和耒陽市人民政府辦公室《關於生產安全事故調查處理有關問題的通知》（耒政辦通字[20xx]22號）規定，由耒陽市安全生產監督管理局牽頭組建了xx公司耒陽環境分公司“3·28”坍塌事故聯合調查組，調查組由市安全生產監督管理局、監察局、公安局、總工會組成。邀請了市人民檢察院派人蔘加。

聯合調查組通過調查，查明瞭事故發生的原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了事故防範措施，對事故責任者提出了處理建議。現將有關情況報告如下：

一、事故概述

（一）事故發生時間：20xx年3月28日18時08分。

（二）事故發生單位：耒陽市宏峯土方工程有限公司。

（三）事故發生地點：耒陽市水東江街道辦事處電廠居委會振興路185號（xx公司耒陽環境分公司#6灰庫）。

（四）事故類別：坍塌事故。

（五）傷亡人數：死亡1人。

（六）直接經濟損失：120萬元。

二、基本情況

（一）事故相關單位基本情況

1、xx公司耒陽環境分公司，爲有限責任公司分公司，營業場所：耒陽市水東江街道辦事處電廠居委會振興路185號。負責人：侯昊。公司成立於20xx年1月17日，營業期限：長期。企業營業執照註冊號：430481000003175，經營範圍：環保及節能新技術、新產品和新能源的研究、開發及應用推廣服務；粉煤灰產品、脫硫副產品的研究、開發、銷售和相關的技術服務；發電設備的安裝、檢修及技術諮詢和其他勞動服務，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產與銷售。公司組織機構代碼：67076466—7，機構類型：企業非法人，有效期：自20xx年4月14日至20xx年4月13日，由湖南省耒陽市質量技術監督局頒發。公司共有員工15人，下設辦公室、計劃部、市場部、加砌塊磚廠、粉煤灰生產部，主要業務：固體廢棄物（灰、渣、脫硫石膏）的綜合利用，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產與銷售，20xx年公司完成粉煤灰銷量296943。9噸，石膏銷量4。51萬噸，完成爐渣銷售收入1xx。64萬元，加氣砌塊磚年生產10。3萬立方，銷售10。23萬立方，庫存20xx立方，全年實現銷售收入xx79。65萬元。

2、耒陽市宏峯土方工程有限公司，爲有限責任公司，註冊號：430481000010750，公司住所：耒陽市水東江街道辦事處橋頭居委會8組。法定代表人：伍永匡，註冊資本：人民幣伍拾萬元整，公司成立於20xx年11月29日，營業期限：自20xx年11月29日至20xx年11月28日，經營範圍：土方工程施工、裝卸搬運、溝道清挖、房屋修繕、保溫維修、衛生清掃服務，建材銷售。公司組織機構代碼：78285758—5，有效期：自20xx年5月15日至20xx年5月14日，由湖南省耒陽市質量技術監督局頒發。

（二）事故灰庫情況及工作流程。#6號灰庫爲細灰/二級粉煤灰庫，於20xx年11月建成投產，鋼筋混凝土結構，總高25米，存灰庫底距一樓地面高10米，直徑12米，壁厚40釐米，灰庫可容灰1469立方米。燃煤發電粉煤灰產生的流程：市場採購的原煤通過皮帶輸送至電廠鍋爐的制粉系統，將原煤製成煤粉，再送電廠鍋爐爐膛內燃燒，煤粉燃燒盡之後，大部分粗渣通過爐膛底部灰渣系統輸送至渣場或綜合利用；另一部分細灰隨煙道排至除塵器進行煙氣分離，分離出的氣體經過脫硫和脫硝後排入大氣。而從除塵器分離出粉煤灰經過分選裝置，分選爲一級灰和二級灰，一級灰輸送至#5灰庫，二級灰送入#6灰庫，再由灰庫底部輸灰管輸入灰罐車進入市場。

（三）承發包情況。20xx年3月21日，xx公司耒陽環境分公司與耒陽市宏峯土方工程有限公司簽訂#6灰庫清庫工程合同，合同編號：LN—BJ—YTHB—20xxGC—0007，採取包工包料、總價包乾方式承包#6灰庫清庫工程，簽訂了安全協議，約定工程地點：xx公司生產區域；開工日期：20xx年3月24日；竣工日期：20xx年4月31日；合同價款：肆萬伍仟玖佰柒拾玖元整。工程內容：人工在灰庫底開放灰孔，庫內灰自然放出用汽車接裝，不能自然放出的灰，人工進入庫內輔助清理，包括用人工撬鬆結塊灰、鑿除粘結底壁的灰，使灰庫內壁、底面無粘附灰，顯出本面，工程預計清灰600噸，用汽車運到指定地點。

三、事故發生經過

20xx年3月28日14時30分左右，耒陽市宏峯土方工程有限公司負責人伍永匡帶領伍永軍、陸運生、伍建國、樑先慶來到xx公司耒陽環境分公司#6灰庫施工現場，伍永匡先上到#6灰庫庫頂，打開進出人孔和通氣孔，用繩子吊一隻公雞放進灰庫，半小時後，把公雞拉上來，發現公雞沒有什麼異常反應。伍永匡認爲可以開始作業了，就讓人先把清灰工具吊下去，打開風機，然後派伍永軍首先下去清灰。伍永軍頭戴礦燈礦帽，嘴上戴防塵口罩，身穿工作服，手戴帆布手套，身上套好安全繩沿庫內壁鋼梯爬下去，到#6灰庫裏面清灰作業。按照清灰作業時間每次不超過15分鐘的規定，伍永軍、陸運生、伍建國依次輪流進入#6灰庫進行清灰作業。一輪過後，因伍永軍有清灰工作經驗，而陸運生、伍建國兩人對清灰工作不是很熟練，所以，接下來一直是伍永軍一個人下去清灰，只是每次清15分鐘後，上來休息一會再下去。伍永匡和樑先慶在上面進行現場監護並拉好安全繩。17時50分，伍建國提出自己再下去清一次，伍永匡同意讓他下去了，18時05分，伍永匡叫他出來，伍建國應了一聲，2—3分鐘後，伍永匡見人還沒出來，就又在上面喊他出來，這時沒聽到伍建國應答，庫內無燈，拉安全繩又拉不動，伍永匡就派伍永軍下去看一下情況。伍永軍下去後發現安全繩卡鉤已解掉，掛在鋼梯上，沒看見伍建國的人，只看到一截保險繩露在外面，伍永軍趕緊把保險繩和卡鉤套在一起，然後叫上面的人拉，他在裏面扒灰，想把伍建國弄出來，扒開灰後，看到伍建國手裏拿着扒子，頭朝灰庫壁，腳朝漏斗，俯臥在灰裏。但因周邊的灰總在垮，上面拉繩的人也拉不動，所以一直沒能把伍建國弄出來。伍永匡馬上撥打了120急救電話，並電話報告了曹建慧（甲方安全員）。後來，現場救援人員把灰庫底漏斗強行拆掉，18時50分左右，伍建國順着漏孔滑了出來，現場人員立刻把伍建國擡到120急救車上，送往耒陽市人民醫院搶救，20時00分左右，伍建國經耒陽市人民醫院搶救無效死亡 。

四、事故原因及性質

（一）事故的'直接原因

1、死者伍建國爲清灰方便，違反操作規程，擅自解掉身上的安全繩，在灰庫裏進行清灰作業，把自己置於無安全防護狀態。

2、作業場所爲密閉有限空間，塵霧瀰漫，人在裏面作業視線受到很大影響，對作業周邊情況看不太清楚。

3、作業場所內地面到處都是粉煤灰，粉煤灰爲細小顆粒狀物體，鬆散分佈地面，人在這樣的斜坡地面行走，容易滑倒。

4、作業場所內粉煤灰大量堆積，有的表層還形成了板結層，但很不穩固，在受到外力作用下，容易引起坍塌。

由於以上原因，伍建國作業15分鐘後返回時，在斜面上突然滑倒，滑進下方鬆散粉煤灰中，周邊堆積的粉煤灰不斷坍塌，把伍建國掩埋，導致其窒息身亡。

（二）事故的間接原因

1、安全教育不到位。耒陽市宏峯土方工程有限公司負責人伍永匡本人文化程度有限（國小文化），沒有組織制定並實施本單位安全生產教育和培訓計劃，對公司員工的安全教育培訓都是以口頭形式進行的，致使員工安全生產意識不強，對違規作業認識不夠，對違規作業可能帶來的嚴重後果預想不足。

2、安全制度不到位。耒陽市宏峯土方工程有限公司負責人伍永匡沒有學習《安全生產法》等法律法規，沒有組織制訂本單位安全生產規章制度和操作規程，公司無安全管理制度，安全管理混亂無序。

3、安全監護不到位。作業場所內沒裝防爆燈，現場監護人員沒帶照明燈具，無法觀察作業人員是否正確繫好安全繩，現場監護不力。

4、安全措施不落實。耒陽市宏峯土方工程有限公司制訂了#6灰庫清庫安全措施，其中要求清灰作業人員必須身體健康，無高血壓、心臟病等病症，年齡不得超過45歲。但實際卻沒有按要求落實，這次事故中死者伍建國已58歲。由於年齡過大，經過15分鐘重體力勞動後全身乏力，滑倒後無力掙扎出粉煤灰堆，導致事故的發生。

（三）事故性質

經調查認定，xx公司耒陽環境分公司“3·28”坍塌事故是一起責任事故。

五、事故責任劃分及處理意見

（一）建議免予追究責任的個人

伍建國，安全意識淡薄，違反操作規程作業，在灰庫清灰作業時擅自違規解掉身上的安全繩，滑倒在粉煤灰中，被灰掩埋，造成窒息身亡，對事故的發生負有直接責任。鑑於其已在事故中死亡，建議免於追究責任。

（二）建議給予行政處罰的單位

耒陽市宏峯土方工程有限公司。安全教育管理不到位，員工安全生產意識淡薄，對違規作業思想認識上不夠重視；施工現場安全管理不嚴格，未及時發現違規作業行爲並予以制止和糾正，對事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議由耒陽市安全生產監督管理局依法對其作出行政處罰。

（三）建議給予行政處罰的人員

伍永匡。男，45歲，耒陽市宏峯土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生產管理職責，公司安全生產責任機制不健全，未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程，未組織制定並實施本單位安全生產教育和培訓計劃，導致發生“3。28”窒息事故。依據《安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，建議由耒陽市安全生產監督管理局依法對其作出行政處罰。

六、防範措施和建議

（一）耒陽市宏峯土方工程有限公司要立即開展安全隱患排查整治活動，全面排查安全隱患，堅決做到不留餘地、不留後患、不留死角，對發現的事故隱患，要採取堅決有力措施整改到位。建立健全各項安全管理制度和操作規程，並教育和督促員工認真落實，對違規作業行爲，一定要嚴格禁止，凡涉及高處作業、特種作業等作業，現場一定要有專人監護，認真履行高危作業管理制度並嚴格執行到位，杜絕一切“三違”行爲，防止類似事故的發生。

（二）耒陽市宏峯土方工程有限公司要加強安全生產管理，認真按照相關法律、法規及行業規定要求，落實安全生產製度。公司相關負責人要認真反思這次事故的慘痛教訓，切實轉變工作作風，增強全體員工安全生產意識，增強安全生產責任心，深入作業現場，全面排查事故隱患。增強安全生產事故應急演練，並按照《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》（國家安全生產監督管理總局令第xx號）的要求，建立健全安全生產事故隱患排查治理等各項制度，採取有效措施，狠抓落實。

（三）強化安全教育和培訓，提高員工隊伍整體素質。耒陽市宏峯土方工程有限公司要進一步加強安全培訓教育工作，強化員工的安全教育培訓，開展高危作業人員知識專項培訓教育，加強對違規作業危害的宣傳教育，增強從業人員的自我防護和安全意識，特別要對新上崗的臨時工、合同工等進行強制性安全培訓，做到先培訓、後上崗，保證其具備本崗位安全操作、自救互救以及應急所需的知識和技能後，方能安排上崗作業。

（四）xx公司要加強外包工程監管，指定專人負責，嚴格細緻審查承包單位的安全措施，並嚴格督促承包單位認真抓好措施落實；同時，要加強工程現場監督檢查，對所有外包工程的施工現場，做到始終有人在現場監督檢查，及時發現和糾正各種“三違”行爲，消除安全隱患，杜絕事故發生。

事故調查報告9

一、職工信息

XXXX工程公司

受傷時間：20xx年11月28日

受傷地點：XXXX花園1#樓

受傷者基本情況：

姓名：XXXX

性別：男

出生時間：1963年07月23日

身份證號碼：XXXXXXXXXXX

籍貫：福建省石獅縣河山鎮落泉村2社10號

現住地址：XXXX縣六管區附近

崗位：砌磚工人

二、受傷過程

20xx年11月28日上午6:30點左右，我公司職工XXXX在XXXX花園1#樓上班時間在五樓下樓梯時不慎從樓梯上摔落，因XXXX本人強烈要求要到福州醫院治療，隨即送往福州市第二醫院治療，20xx年11月28日下午13:49分住院治療。初步診斷：L1椎體壓縮性骨折伴輕度滑脫，具體病情詳見住院病歷、診斷證明單等。

三、原因分析

事故發生後，施工現場項目部立即組織相關人員進行調查。分析原因體現出以下幾個因素：職工XXXX在下樓梯太急，加之本人的安全意識較底，所以照成了這次事故。

四、糾正預防

施工現場項目部的管理層召開了事故原因分析後，又立即組織召開了砌磚班及各班組相關人員的安全會，教育在施工現場施工的人員要提高安全意識，遵守項目部的各項制度，做到“三不違”、“三不傷害”，必須認真吸取事故教訓，防止事故再次發生。通過此次會議，進一步加強了公司的管理工作，提高了員工的安全意識和素質。

根據《工傷保險條例》規定，懇請貴局前往我單位調查認定該起事故是否爲工事故。

事故調查報告10

XXX：

一、 事故發生單位概況

二、 事故發生經過和事故救援情況

1、 事故發生詳細經過

（1） 生產過程；狀態

（2） 事故中的當事人的行爲、語言表述

（3） 事故狀態

（4） 事故場所機械、設備、狀況等

2、 應急救援情況

（1） 救援過程

（2） 搶救地點、過程、結果。

三、 事故造成的人員傷亡和直接經濟損失狀況

四、 事故發生的原因和事故性質

（一） 事故原因

1、直接原因

（1）人的不安全行爲：根據GB5442-86A7規定。

（2）機械、物質或環境的不安全狀態：根據GB5441-86A6規定。

2、間接原因

（1）、技術和設計上的缺陷。

（2）、教育培訓不夠，缺乏安全技術知識。

（3）、勞動組織不合理。

（4）、對現場工作缺乏檢查指導。

（5）、沒有安全操作規程或不健全。

（6）、對事故隱患整改不力，沒有落實事故防範措施等。

（二） 事故性質

1、 是否爲責任事故

2、 是否爲非責任事故

五、 對事故的責任認定及對事故責任人的處理建議

1、 對事故單位的責任認定及處理意見（全部責任、主要責 任、重要責任、次要責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。

2、 對事故有關部門的責任認定（主要責任、重要責任、次 要責任、一定責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。

3、 對有關責任者的責任認定（主要領導責任、領導責任、 管理責任、直接責任、重要責任等），提出個人行政處罰建議及黨、政紀處分建議，追究責任人的刑事責任。

六、 今後的防範和整改措施建議

附：

1、事故調查人員簽字名單。

2、傷亡人員名單。

3、有關資料複印件。

包括：

（1）企業提供資料的複印件 （2）現場照片 （3）現場示意圖 （4）筆錄複印件 （5）行政處罰的法律文書 （6）刑事處罰的法律文書 （7）罰款收據複印件 （8）行政處分的複印件 （9）黨內處分的複印件 （10）其它需要提交的有關材料等。

　　XXX

　　20xx年X月XX日

事故調查報告11

事故發生時間：

20xx年4月21日凌晨

事故地點：

主井井口

事故經過：

20xx年4月21日凌晨主井口着火，2:20分發現火情時,西面塔衣中部有1.5m見方着火面,因氣候乾燥、風力大、塔衣又屬易燃化纖物，所以很快引起西側塔衣的全面燃燒及圍牆外電纜大面積着火。

電纜着火後引起開關跳閘，吊泵斷電停運。潛水泵電源開關跳閘。施工單位立即組織滅火。6:45分水泵恢復排水。

早7:00通知工程部,工程部人員趕到現場時。施工單位在做現場清理工作。圍牆根部電纜絕緣均已燒燬，堆積部分電纜未發現短路跡象,電纜芯線無過載痕跡。

事故原因分析：

當時下井電纜有三根。

一、吊泵電源：電纜標註型號：VV-3×70+1×35電纜長度720m，其中井下120m，地面600m盤8字堆放，8字長4m、寬1m。電壓等級660V,井下吊泵功率150kw，額定電流163A,電流表顯示150A。吊泵已連續運轉20小時，運轉正常。事故發生後對電纜線徑實測，線徑不足50mm2。滅火後將原VV-3×70+1×35電纜複用一部分給吊泵供電，吊泵正常運轉，說明吊泵是好的。

存在問題：

1、電纜線徑不足，容易過載發熱；

2、電纜選型不合適，用不阻燃VV型普通電力電纜代替礦用電纜；

3、VV型普通電力電纜電纜不適用於移動電器設備，在搶險時電纜過度彎曲會造成內部絕緣損傷，塑料絕緣破壞，出現局部弧光放電現象；

4、電纜堆放不合適，會產生渦流發熱、或因散熱不良造成局部發熱。

5、部分電纜被塔衣覆蓋，散熱不良。

二、潛水泵電源：電纜型號：U－3×25+1×16，電壓等級380V,負荷7.5kw潛水泵，電纜截面足夠，發熱量不大。

三、信號電纜：不帶負荷，屬空載狀態。

四、不排除外因火的可能性。

事故教訓：

本次火災事故造成VV型電力電纜600m、信號電纜、部分礦用電纜嚴重損毀，雖未造成人員傷害，但事故的性質很嚴重。根據事故處理“四不放過”原則，要求施工單位就此事故引以爲戒，結合安監局的檢查時所提出的問題，制定整改措施，強化安全管理。

防範措施：

1、下井電纜必須採用礦用電纜；

2、電纜的堆放必須符合規程要求；

3、對電氣設備加強監管，提高防火意識；

4、要求井下電器必須安裝檢漏繼電器。

事故調查報告12

20xx年1月11日，在佛羅里達戴特納海灘的苯點廢水處理廠（苯點WWTP）發生爆炸和火災，導致兩死一燒傷。

美國化學安全與危害調查局確定維修工人在苯儲罐的頂部使用切割火炬作業的時候，點燃了從儲罐泄漏出來的蒸汽。火焰回閃到儲罐之中，導致儲罐內部發生爆炸，多個苯管失效，引發大火，吞噬了儲罐和三位從業人員。

一、事故原因

經過調查，美國化學安全與危害調查局確定了發生該起事故的根本原因和重要原因。

根本原因是：1)戴特納海灘市管理部門沒有在苯點WWTP廠對熱作業工作，開展適當的監控；2)苯點廢水處理廠雖然有一套危害通訊設備，但沒有進行與甲烷相關危害的有效溝通。

重要原因是：1）戴特納海灘市沒有對非常規作業進行安全評估；2）該廠的甲烷生產系統的管道和閥門是由聚乙烯氯化物製造的，而不是鐵製的；3）儘管甲烷會腐蝕氧化鋁，但氧化鋁火焰制動裝置仍被安裝在甲烷儲罐的排放口處；4）苯點WWTP廠的運作和維修手冊上，沒有包含對火焰制動裝置進行維修保養的要求。

美國化學安全局在報告中對佛羅里達州的州長、議會、戴特納海灘、美國勞工部、職業安全健康局；美國消防協會；水資源環境協會；甲烷研究所以及野外選礦麥克公司提出了安全建議。

二、事故經過

20xx年1月11日星期三，三位工人繼續對屋頂進行拆除施工。大約在上午11：15，主機械師以及第三個工人直接在甲烷儲罐的開口處上方，用切割火炬切割儲罐的金屬屋頂。

切割火炬產生和濺下的火花，點燃了從甲烷儲罐開口處的甲烷蒸汽，在儲罐頂部產生了一個大火球。火焰從開口處的火焰制動裝置開始燃燒，點燃了儲罐內部的甲烷氣體和空氣，在鋼質的儲罐中引起了爆炸。

下圖是該起事故發生後，事故現場的俯視圖，其中包括起重機、人工提升裝置和儲罐。

甲烷儲罐內部的爆炸導致：1）使儲罐的扁平底部拱起，使儲罐發生永久變形，導致儲罐側壁擡升1英尺；2）6個用來固定儲罐於混凝土地基的螺栓螺帽撕裂；3）儲罐泄漏管道上的燃燒製動裝置被燒斷；4）儲罐頂端的4英寸法蘭上的一個水平傳感器被燒斷；5）儲罐一側的法蘭上2個一寸的管道、閥門以及一個附屬水平開關斷裂；6）儲罐排出閥門的一個4英寸的儲罐排出管道斷裂；7）儲罐頂端附近的一個4英寸的儲罐填充管道斷裂。

甲烷氣體從斷裂的管道中泄漏出來，點燃並燃燒，導致大火。甲烷同時流進了儲罐周圍的儲存區，通過管渠，進入到苯點廠的稀釋區域和無害處理區域。

在甲烷發生燃燒的時候，主機械師和第3位工人正位於甲烷儲罐上方的人工提升籃內。燃燒引發的火球以及爆炸壓力導致儲罐內的甲烷氣體向外泄漏；完全被大火包圍的主機械師好像從人工提升籃上跳了出去。應急救援人員在儲罐附近的水泥容器內發現了他的屍體。

第3位工人說，在着火的時候，他的部分身體位於人工提升籃外，斜靠在儲罐頂部。着火的時候，他爬上儲罐頂部逃生。由於和他們一起工作的工友無法用梯子夠到他，就叫他跳到附近的更低儲罐上，再跳到地上。他身體的大部分地方2、3度燒傷，住院4個月之後，進入醫療康復中心進行治療。

由於甲烷氣體從各個管道泄漏到起重機上，起重機駕駛室着火，裏面的機械師被大火包圍，他在工友的幫助下，逃出了駕駛室。第2天在醫院中死亡。

苯點WWTP工廠的工人聽到了爆炸聲，迅速跑到事故現場，對受傷人員進行救援。工廠主管和運作操作人員撥打了911，報告了事故情況，並要求消防和醫療支援。該市第1消防站在上午11點18分出動第一支消防隊，並在11點22分到達火災現場。在消防隊員到達的時候，甲烷儲罐以及附近的一個空儲罐完全處於大火之中。

消防隊員對兩位受害者進行了急救，設定了火警監測器，並連續噴射水柱，隔絕火焰，防止它們蔓延到附近的儲罐。消防隊員指揮所有人員撤離到主門外的集合點。該縣的危害物質處理小組也快速反應，對消防活動進行監控。

在下午的晚些時候，大火被撲滅了。同時，危險物質處理小組在第二天找到了第一位受害者的屍體。

除了3位受害者，共有14人接受了身體檢查。他們包括9位消防隊員，4位苯點WWTP工廠的員工以及一位警官。在身體進行檢查之後，一位消防隊員被送往醫院進行治療，然後回家。

事故調查報告13

時間：12月18日上午8：30分——10：17分地點：通藥公司副總經理辦公室

事故責任人：馬和蘭，女，43歲;

秦世鳳，女，41歲。

工種：萬能粉碎

直(間)接經濟損失：

一、事故經過

12月12日上午9:45分，於是，兩人準備好所用工、器具到達工作地點，對周圍的大概清理了一下，開始工作至12時工作完畢下班。同時，也進行了簡單的檢查，確認無問題後就下班了。

中午12點15分，值班電工巡視到煤磨處，看到煤磨配電室有煙氣冒出，感到情況不對，於是進行檢查，當把電纜溝膠板及地溝板挪開之後，發現電纜溝東南角有火星的出現，立即向上級領導彙報。按照領導要求，立即採取止料停機斷電檢查的緊急預案，及時進行排查、清理，消除了隱患。經電修車間主任驗證後，報公司領導批准後，系統開始啓動運行。

二、事故原因分析

通過對現場察看及人員供述分析原因有以下幾方面：

1、機修車間主任只做了工作的安排，沒有詳細交待於職工在此工作的注意事項。

2、作業者劉秀江、王亞浩在實施作業前沒有采取可靠的應採取的防範措施，思想麻痹、大意，沒有意識到在此作業的危險性，而埋下了事故隱患，給事故造成了可乘之機。

3、粉磨車間：對電纜溝的蓋板，沒有做好嚴格的封堵，致使電纜溝內大量積塵。

4、機修車間作業人員嚴重違犯了《動火、防火管理制度》而導致事故的發生。

三、事發後所採取的措施

1、督促各車間主任組織職工認真學習公司的有關規章制度、操作規程，並嚴格執行。

2、今後在實施各項特殊作業時，須向生產技術部、動力部申請，經安全部門認可同意後，再行實施作業(需辦理各項文字手續)。

四、處理意見

嚴格按照安全生產管理補充制度《違章違紀處罰制度(通用)》進行處理。

事故調查報告14

一、施工單位：

福建成森建設集團有限公司駐安石坑礦區項目部

二、時間：

20xx年12月25日13時30分

三、地點：

760中段西Ⅱ叉巷約550m處砼支護工作面

四、設計斷面：

淨斷面4、4×4、5、砼支護（C20牆、帽厚度250cm）

五、作業工序：

拆模施工

六、參加調查人員：

陳琴明、蘇文進、吳擢潭、何澤、陳生先、郭國林、李針玉、李南聲

七、調查結果：

屬爆破振動及養護時間不夠（應12小時以上）造成

八、事發經過：

24日23時該隊隊長李南聲安排：王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去進行砼支護，至凌晨三時半施工結束。25日13時30分安排王建安等四人去拆模（在此段時間中，隔巷有一掘進班組早班五時左右進行爆破一次）在拆模過程中，砼支護拱頂突然坍塌，造成作業人員王建安、王金墩、王文彬、不同程度受傷。

事故發生後，我礦山部及監理單位有關人員在第一時間內趕到現場，組織人員進行搶救，將受傷人員全部送往德化縣醫院進行救治。

九、防範措施：

1、加強施工單位監管力度，督促檢查，嚴格按照各項作業規格認真施工，技術把關、安全把關、確保施工全過程安全和技術；

2、以該事故爲典型案例，加大宣傳教育，促進施工單位加強全體員工安全教育“三級教育”，提高員工個人安全意識及自我防範能力，防止人爲事故的發生；

3、加強現場日常巡檢工作，發現問題、安全隱患及時排查消除，重視安全生產，糾正麻痹大意的思想，促進安全工作的發展。

事故調查報告15

一、調查背景以及事故描述

5月19日接到XX一級代理綿陽王某反饋，從公司訂購的花卉075富貴牡丹3個套包，代理商收到貨賣給客戶後，零售客服反映給代理商，產品圖案和封面標註，21號支線貼與22號支線貼用反，生產批號爲：509xxx104。

品牌客服對倉庫剩餘產品全數檢驗後發現此情況確實存在，經查，此批產品爲20xx年1月28日入庫，入庫數量爲200套，成品庫剩餘數量爲47套，已髮套包數153套，品牌已經暫停對此貨品的銷售發貨並通知客戶處，剩餘套包送至品質部處理。

二、調查詳細情況及描述

品質部針對以上狀況展開調查，調查具體情況如下：

1、我們首先按照品牌客服提供的詳細信息去到生產車間找到了對應的生產用料單以及委外用料單，訂單詳細情況爲：

委外用料單號：CM-20xx0xxxx9

生產用料單號：MM-20xx12xxx54

產品名稱：XX 花卉-075 富貴牡丹（11CT白色）

訂單數量：200PCS

生產日期：20xx年12月31日

入庫日期：20xx年1月28日

外發點：乙點

生產部門以及組別：斯買特包裝車間4組

檢驗部門：斯買特品質部

責任單位以及直接責任人：

Ⅰ、外發乙點

Ⅱ、品質部：李某某（外發檢驗員*已離職）汪某（成品檢驗員）

Ⅲ、包裝車間4組 王某某（操作工）代某某（操作工）吳某某（操作工）鄒某某（操作工）袁某（組長）

2、由於線板號對應線號無誤,故可以斷定線庫配出去的線也是正確的，所以此起品質事故的起因爲外發乙點的工作失誤，誤將21號支線貼（對應線號STBX740）與22號支線貼（對應線號STBX741）用反.

事件的回放大致爲：首先外發乙點由於人爲疏忽用錯支線貼，經外發檢驗員檢驗時沒有認真核對委外單而流入包裝車間，包裝車間組長確認首件並未發現此異常後批產，批貨完成後成品檢驗未發現異常直至入庫後流入客戶手中。

三、原因分析

1、直接原因分析：導致本次事故發生的直接原因爲外發點的人爲疏忽以及品質部門和包裝部門相關責任人沒有嚴格按照品質檢驗作業流程執行而導致。

2、具體原因分析

綜述：從4M1E圖中，我們得出導致品質事故發生的根本原因在於人爲工作不細緻以及未嚴格按照作業流程操作導致，與物料、環境、方法、機器因素無關。系屬人爲因素而導致的品質事故。

四、事故總結及問題思索

針對同一款產品的不同工序工作失誤，我們做出以下反思：

1、外發點是否有嚴格按照委外用料單生產？

2、外發檢驗員是否有嚴格按照檢驗作業標準檢驗？

3、包裝車間組長確認首件時，是否認真核對產品的每一個細節？

4、成品檢驗是否有嚴格按照《包裝成品檢驗作業指導書》執行檢驗？

5、爲何同一個產品經過四道把關還是會有品質有問題最終流入到客戶手中？

五、處理措施

1、即時糾正措施：

品牌客服對剩餘47PCS倉存已經全檢，結果表明與客戶之反饋相符合，品質部對此47PCS已返工處理完成，餘已發出153套包品牌也已經通知至客戶處暫停對此貨品的發貨。至此，品質異常即時糾正措施執行完畢。

2、長期預防措施：

Ⅰ、異常狀況已反饋至外發乙點，在今後的外發生產過程中，外發點負責人必須加強在製品品質控制。

Ⅱ、包裝車間組長確認首件過程中，除覈對委外用料單以及生產用料單以外，如有不清楚需覈對樣品，嚴格按照首件確認的作業標準，務必確保首件合格率100%。

Ⅲ、包裝車間定期組織員工質量意識培訓，全員參與質量管理。

Ⅳ、品質部定期組織品質檢驗技能、品質檢驗標準、以及檢驗作業流程方面培訓與考覈，提高品質檢驗隊伍的整體素質，做到“原因不清不放過,責任不明不放過,糾正措施不落實不放過。”