索賠申請書合集10篇

當下市場經濟活躍，交易頻繁，申請書與我們不再陌生，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。一起來參考申請書是怎麼寫的吧，下面是小編精心整理的索賠申請書10篇，希望對大家有所幫助。

索賠申請書 篇1

北京XX貨運有限責任公司：

200X年X月XX日，我公司委託貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備於200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由於貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損並要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

破損部位及程度 費用(元)

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

橫樑：中間部分壓損 800.00

電機上罩 50.00

包裝箱 450.00

修理設備運輸費 400.00

設備修理人工費 1200.00

費用合計 6100.00

以上是我公司的最低要求，請貴公司於7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日後如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委託修理廠修理，並通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝

商祺!

北京XXXX有限責任公司

200X年X月X日

索賠申請書 篇2

索賠申請方信息

收貨方 託運單號:40641902

索賠人姓名 郭洪娜 聯繫號碼:13791051621 起運城市 四川樂山目的城市 山東濟南 公司名稱

傳真

發貨日期:20xx年9

月15日電子郵件 保價聲明價值

人民幣 5000 元

託運貨物清單 請列明本次發貨人委託我司託運的全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)

損失貨物清單請列明本次託運過程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)

丟失 全部 部分

√破損

潮溼 污染

在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物

索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表即可。

下列爲索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請儘快提交對應的文件。

1.託運書

2.運單

3.貨物價值證明文件（商業發票/銷售合同/訂購單等）

4.貨損照片

5.索賠人身份證複印件

6.索賠權轉讓書(收貨人索賠時)

視案件具體情況，我司有權要求進一步資料。

本人茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。

簽名蓋章郭洪娜

索賠日期20xx年9月25日

索賠申請書 篇3

XX保險公司

我叫XXX 年齡X歲 所在學校XXXX 20xx年X月 X日 X時 在學校上體育課期間打球導致手臂受傷，送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險，保險單號XXXX 保險名XXXX 特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

申請人 XXX

年 月 日

索賠申請書 篇4

案件登錄號：

申請事項

住院醫療( ) 意外醫療( ) 門診醫療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保險人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

身份證號碼 ____________________________ 單位名稱職業____________________________

事故經過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地點__________________________________

現狀__________________________________

事故是否已通知本公司 □ 是 請註明日期： 年 月 日 □ 否

事故經過(申請人詳細填寫)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否報公安/交警/勞動或衛生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償， □ 是 □否

若是，請具體說明：___________________________________________________________________________________________________________

申請人姓名_________________

聯繫電話_________________

與被保險人關係_________________

□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監護人

理賠通知送達地址___________________________________________________

郵編_________________

如屬保險責任，保險金領取方式： 1、銀行轉帳 2 、委託 (單位/個人) 3、自領

開戶銀行_________________

戶名(限申請者本人)_________________

帳號__________________________________

鄭重聲明：

1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;

2、 本人同意任何單位或個人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的後果;

4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

投保單位證明： 申請人簽字：

投保單位簽章： 年 月 日

年 月 日

索賠申請書 篇5

xxx保險公司：

我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經多方醫治無效，於××××年×月××日死亡。

今委託被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

申請人：×××

索賠申請書 篇6

中國人民財產保險股份有限公司廣州分公司：

我司已向貴司投保險，

保險單號爲：。[查詢保單]

次保險事故的估計損失金額共計(大寫)()。

(詳細損失項目另附清單)

特此向貴司提出索賠。

XXX公司

年月日

索賠申請書 篇7

申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。

被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。

事實和理由：

20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，後改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行徵用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在徵用範圍內。（該機井是村民吳清島自費僱傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鑽形成機井，併購買電機等飲水設施將該水源引爲日常生活飲用水。）20xx年6月間，由於徵地需要，該機井被徵用，福溪村村委會委派村幹部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被徵用的機井補償人民幣9000元，並當場擬立補償協議書一份，吳清島簽名後協議書被陳文殿以村委會存檔爲由帶走。

20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要徵用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會爲了教訓吳清島，僞造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走並進行刑事拘留，理由是吳清島於20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商後自願做出的機井徵用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村幹部陳文殿一同在場，並不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。

申請事項：

南安市公安局於20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪爲由進行錯誤刑事拘留於南安市看所守，並於20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島爲本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。

吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間爲每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。

此致

南安市公安局

申請人：xxx

xx年xx月xx日

索賠申請書 篇8

申請人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號：123456789123456789

住址：某某某市某某某社區某組某某號

電話：123456789

被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論爲：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。爲玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

1、一次性工傷醫療補助金。標準爲離崗前10個月的本人工資。

2、一次性傷殘就業補助金。標準爲離崗前8個月的本人工資。

3、一次性傷殘補助金。標準爲玖級傷殘爲9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資爲1500元。共計金額爲40500元整。

申請人:某某

某年某月某日

索賠申請書 篇9

1、索賠函的概念

索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款爲根據，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。

2、索賠函的理由

①質量低劣。

②數量短缺。

③包裝不善。

④運輸拖欠。

3、索賠函的結構

索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。

(1)標題

①標題的形式比較靈活，既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的'完全標題樣式，如：《關於××的索賠函》。

②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標題形式，如：《索賠函》。

(2)編號

編號是爲了聯繫與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。

(3)受函者

寫受理索賠者的全稱。

(4)正文

①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的原因。

②索賠理由：具體指出合同項下的違約事實及根據。

③索賠要求和意見：根據合同及有關國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見或其他權利。

(5)附件

爲解決爭議，以有關的說明材料、證明材料、來往的函電作爲附件。

(6)簽署

要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。

索賠申請書 篇10

中國人壽保險公司：

我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經多方醫治無效，於××××年×月××日死亡。

今委託被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

敬禮

申請人：×××

**年**月**日困難職工申請書貧困戶申請書