大病救助申請書

在經濟飛速發展、人們往來越來越密切的今天，我們會使用上申請書，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。寫起申請書來就毫無頭緒？以下是小編爲大家收集的大病救助申請書，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。

大病救助申請書1

被救助船舶所有人名稱：

地址：

電話：

傳真：

號船舶(船旗國：船籍港：的船長(或船舶所有人)代表號船舶、船上貨物、運費、燃料、物料和其他財產的所有人(下稱"被救助方")同(救助方名稱)(地址：電話：傳真：)的代表簽訂本合同。

第一條救助方應以應有的謹慎救助號船舶及/或船上貨物、運費、燃料、物料和其他財產，並將它們送到或以後商定的其它地點，如果沒有上述約定或商定地點，可送往任一安全地點。

當獲救的船舶及/或其它財產已被送到前款規定的地點時，被救助方應及時接受救助方提出的合理的移交要求;如未及時接受，被救助方應對非屬救助方過失造成的後果負責。

第二條被救助方應與救助方通力合作，包括獲得准許進入合同第一條規定的地點;提供救助方合理使用船上的機器、裝置、設備、錨、錨鏈、物料和其他屬具，但救助方不應無故損壞、拋棄或犧牲上述物件或其他被救財產。

第三條救助方有義務在合理需要的情況下，尋求其他救助方援助。

被救助方或船長合理要求其他救助方參與救助作業時，救助方應接受此種要求，但要求不合理的，原救助方的救助報酬金額不受影響。

第四條在救助作業過程中，救助方和被救助方、船長均有義務以應有的謹慎防止或減少環境污染損害。

第五條除本合同第九條規定外，救助方對本合同規定的救助標的進行救助，取得效果(包括取得部分效果)的，有權獲得救助報酬;未取得效果的，無權獲得救助報酬。

第六條在救助作業中救助人命的救助方，對獲救人員不得請求酬金，但是有權從救助船舶或其他財產、防止或減少環境污染損害的救助方獲得的救助款項中，獲得合理的份額。

第七條確定救助報酬，應體現對救助作業的鼓勵，並綜合考慮下列各項因素：

(一)船舶和其他財產的獲救價值;

(二)救助方在防止或減少環境污染損害方面的技能和努力;

(三)救助方的救助成效;

(四)危險的性質和程度;

(五)救助方在救助船舶、其他財產和人命方面的技能和努力;

(六)救助方所用的時間、支出的費用和遭受的損失;

(七)救助方或者救助設備所冒的責任風險和其他風險;

(八)救助方提供救助服務的及時性;

(九)用於救助作業的船舶和其他設各的可用性和使用情況;

(十)救助設備的備用狀況、效能和設備的價值。救助報酬金額不得超過船舶和其他財產的獲救價值。

第八條由於救助方的過失致使救助作業成爲必需或更加困難的，或者救助方有欺詐或其他不誠實行爲的，應當取消或減少向救助方支付的救助款項。

第九條對構成環境污染損害危險的船舶或船上貨物進行的救助，救助方依照本合同第七條規定所獲得的救助報酬，少於依照本條規定可以得到的特別補償的，救助方有權依照本條規定，從船舶所有人處獲得相當於救助費用的特別補償。

救助方進行前款規定的救助，取得防止或減少環境污染損害效果的，船舶所有人依照前款規定應向救助方支付的特別補償，可以另行增加，增加的數額可以達到救助費用的百分三十。如果根據本合同第十五條組成的仲裁庭認爲適當，並且考慮本合同第七條第一款規定的各項因素，可以裁決進一步增加特別補償，但在任何情況下，增加部分的總數額不得超過救助費用的百分之一百。

本條所稱救助費用，是指救助方在救助作業中直接支付的合理費用和實際使用的救助設備、投入救助人員的合理費用。確定救助費用應當考慮本合同第七條第一款第(八)、(九)、(十)項規定的各項因素。

在任何情況下，本條規定的全部特別補償，只有超過救助方依照本合同第七條規定能夠獲得的救助報酬時，方可支付，支付金額爲特別補償超過救助報酬的差額部分。

由幹救助方的過失未能防止或減少環境污染損害的，可以全部或部分地剝奪救助方獲得特別補償的權利。

第十條爲了保全救助方應得的救助報酬，在救助作業結束後，被救助方應根據救助方的要求，在XX銀行工作日內(法定節假日除外)提供滿意的擔保。

船舶所有人及其僱傭人、代理人應在獲救的貨物交還前，盡力使貨物所有人對其應承擔的救助報酬提供滿意的擔保。

在按本條第一款規定提供擔保以前，未經救助方書面同意，不得將獲救船舶和其他財產從救助作業完成後最初抵達的港口或地點移走。如果救助方有理由認爲被救助方將要違反或企圖違反本款規定，有權申請採取財產保全措施。

上述擔保金額應包括利息和進行仲裁可能發生的合理費用在內。

第十一條在本合同第九條的規定可能適用的情況下，船舶所有人應根據救助方的合理要求提供滿意的擔保。

第十二條如果在簽訂本合同之前，被救助方或船長沒有明確和合理制止，救助方對遇險的船舶及/或船上貨物、運費、燃料、物料和其他財產已提供了本合同所指的全部或部分救助服務，本合同的規定應適用於這種服務。

第十三條本合同是由船長或船舶所有人代表船舶、船上貨物、運費、燃料、物料和其他財產的所有人簽訂的，各所有人應各自履行本合同規定的義務。

救助報酬金額應由獲救船舶和其他獲救財產的各所有人，按照船舶和其他財產各自的獲救價值佔全部獲救價值的比例承擔。

第十四條參加同一救助作業的各救助方的救助報酬及/或特別補償，根據第七、八、九條的規定由各方協商確定。

第十五條救助方和被救助方之間以及簽訂本合同的各救助方及/或各被救助方相互間根據本合同所發生的或與本合同有關的一切爭議，均應提交中國海事仲裁委員會(下稱"仲裁委員會")仲裁解決。

仲裁委員會依照該會仲裁規則規定的程序進行仲裁。依據仲裁委員會仲裁規則組成的仲裁庭，有權根據救助方的請求，在合理條件下，作出中間裁決或部分裁決，要求被救助方向救助方先行支付適當的金額。被救助方根據仲裁庭上述裁決先行支付的金額，其提供的擔保金額應作相應扣減。

仲裁委員會的裁決是終局的，對所有當事人均有約束力。

第十六條除另有明確約定外，本合同和根據本合同進行的仲裁適用中華人民共和國法律。

第十七條本合同前言中所列名稱、地址、傳真號、電傳號和編碼如有變更，應立即通知仲裁委員會和對方。否則，一切按該地址郵寄的信件、文件等及按該號碼傳送的傳真和電傳，仲裁委員會或仲裁庭認爲已經過合理的時間即視爲已經送達。

簽字：

代表救助方：代表被救助方：

大病救助申請書2

尊敬的各級領導：

我叫xx，男，現年xx歲，家住xx鎮xx村xx組。家有爸爸，媽媽，妻子，兒子等5口人。20xx年9月15日，我不幸患上癲癇病，病情非常嚴重，病發時處於昏迷狀態，需立即住院治療，遂於20xx年9月15日在xx省唐都醫院住院治療，20xx年10月25日出院。期間共花費xxxx元，合作醫療報銷xxxx元，個人支付xxxx元。

近年來，我因生意經營不善，家庭拖累過重，心理壓力過大，導致患上嚴重的.抑鬱症，曾先後在xx省唐都醫院、xx省西京醫院住院救治，負債20多萬元，但療效甚微，現在病情時好時壞，生活不能自理。如今這些對我這個已經負債累累、處於風雨飄搖之中的家庭來說無疑是雪上加霜，妻子爲了照顧我衣食起居又無法外出打工掙錢。我家5口人的生活重擔落在了年老體弱的父母身上，爲了幫我治病，父母拖着疲憊不堪的身體常年累月在我家3畝責任田裏掙命，全家人省吃儉用，節衣縮食，然而這些與鉅額債務相比又怎能不是杯水車薪？

我家陷入了舉步維艱的地步！我家住農村，本已負債累累，又沒什麼經濟來源，加之我又失去了自理能力，然而我這種病仍需定期檢查和終身服藥，我的家庭已不堪重負，我的後續治療費用我的救命錢從何而來？爲此，我向各級政府主管部門申請大病救助，敬請各級領導看在我父母年事已高，體弱多病，看在我家人終日以淚洗面的份上予以審查批准，以解決我們的生存危機。

此致

敬禮！

xxx

　　20xx年x月x日

大病救助申請書3

xx人民政府民政所：

本人xx，男，58歲，系柴家門鎮二十里鋪村二十里鋪社村民。因病災造成家庭困難，請求給予大病補助。

本人全家有7口人，由於沒有固定的經濟來源，家庭生活省吃儉用勉強度日。20xx年申請人身患肝癌，經診斷需化療治療，每年需要花銷數十萬元的醫療費，至今尚未痊癒。又於20xx在蘭州陸軍總院住院治療4次，住院期間花費20餘萬元，東湊西借現負債18萬元，造成本人的後期治療和家庭生活毫無保障，根據國家有關農村貧困戶大病補助的相關規定，本人的家庭情況符合大病補助條件。特向柴家門鎮人民政府民政所提出申請，請求給予本人大病補助，以救助申請人後期治療爲盼。

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

大病救助申請書4

研究生處：

我叫張，系法學院九七級刑法學研究生。我來自省市一個貧窮落後的山區，一家七口人。上有爺爺奶奶，下有一個弟弟，一個妹妹，正在上學，而我又在讀研究生，一家人的全部費用均靠父母守着的那幾畝薄地的收入。我由於是自費生，家裏已爲我欠下了近萬元的債務，每每念及這些，我總是心存深深的愧疚，惟有以加倍的發奮領悟來報答他們。

最近聽說研究生處要發放一筆困難補助金，我本不願給學校添麻煩，但覺得若能拿到困難補助，也能夠減輕些家裏的負擔，因此特此提出申請，望能批准。

此致

敬禮

　　學生：______

　　_______年_______月_______日

大病救助申請書5

尊敬的上級領導:

我名xx，男，×歲，x號xx，家住x鎮x村x組。本人一貫遵紀守法，勤儉持家，雖然上有七旬老父，下有年幼上學的兒子，妻子長年疾病纏身不能幹活，但我長年在外做泥工，省吃儉用着也能勉強養家餬口、維持生活。現因身患結腸癌，住院、手術等已花去治療費用近四萬元，並且後期七次化療仍需近三萬元，這令我本以困難的家庭雪上加霜，舉步維艱。加之我另患有腎結石、胃潰瘍，亦需另治，可我術後仍需長期休養，不能外出務工掙錢。故特請求上級x予以救助，解決我的最低生活保障金，以解我倒懸之苦，救我家於危難之中，本人及全家將不勝感激。特此報告，望予批准爲盼。

此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　20xx年x月x日

大病救助申請書6

尊敬的社區領導：

您好！

本人和丈夫都是**縣**區**鄉**廠的職工，我患有先天性小兒麻痹症，現寄宿在**社區**公寓，**年雙雙下崗以來，我們一直沒有工作，也沒有固定的生活來源，（在這裏加些具體的家庭困難情況……）。幸好，我聽說我們的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭於水火。於是商量之後，我夫婦二人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我有理由相信黨，相信會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手！

此致

敬禮！

申請人：XXX

XXXX年XX月XX日

大病救助申請書7

尊敬的上級領導：

我名xx，男，×歲，身份證號xx，家住x鎮x村x組。本人一貫遵紀守法，勤儉持家，雖然上有七旬老父，下有年幼上學的兒子，妻子長年疾病纏身不能幹活，但我長年在外做泥工，省吃儉用着也能勉強養家餬口、維持生活。現因身患結腸癌，住院、手術等已花去治療費用近四萬元，並且後期七次化療仍需近三萬元，這令我本以困難的家庭雪上加霜，舉步維艱。加之我另患有腎結石、胃潰瘍，亦需另治，可我術後仍需長期休養，不能外出務工掙錢。故特請求上級政府予以救助，解決我的最低生活保障金，以解我倒懸之苦，救我家於危難之中，本人及全家將不勝感激。特此報告，望予批准爲盼。

此致

敬禮！

　　申請人：XXX

　　申請日期：XXXX年XX月XX日

大病救助申請書8

民政部門：

本人xxx，女，xx族，現年xx歲，家住xxx村。

我於20xx年X月份，突感心跳異常，並伴有頭暈等症狀，後經遵義醫學院、重慶西南醫院確診爲風溼性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術，換心臟瓣膜。於是，20xx年X月XX日住進遵義醫學院，並於20xx年X月XX日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫學院住院手術治療XX天，花去費用XX萬餘元。由於這種手術後仍須定期檢查和終身服用藥物，後續治療費用也是個無底洞。

由於我家住農村，沒有什麼經濟來源，之前的手術治療已讓我的家庭負債累累，我又失去了勞動能力，我的家庭已經不堪重負，後續治療怎麼辦呢？萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫助！

此致

敬禮！

申請人：xxx

申請日期：

大病救助申請書9

尊敬的民政局領導：

您好！

我是xx省xx縣xx鄉xx村xx組黃xx，現年72歲，家中沒有穩定的經濟來源，長期以務農及國家低保補助爲生。家中三口人，妻子現年70歲，不幸於3年前患上“慢性腎炎”，曾多次住院治療，於20xx年12月在貴陽醫學院第二附屬醫院及xx縣人民醫院診斷爲：慢性腎功能衰竭、高血壓病、高血壓性心臟病、極重型肺炎、慢性貧血（重度）、低蛋白血癥等不治之症。

今年03月01日因“左足嚴重感染致組織壞死”再次於我縣縣醫院住院治療。我因患有高血壓、冠心病等慢性疾病，長期服藥治療，病情反覆發作，使我喪失了正常的勞動能力。我夫妻二人曾認養一子，但兒子早年就外出打工，常年不與家裏聯繫，現已杳無音訊。妻子長期住院已花費醫藥費近3萬餘元，這對我這老弱病殘的家庭來說無疑是雪上加霜。現生活舉步維艱，萬般無奈的情況下，特懇請政府伸出援助之手拉我家一把，給予我大病救助以度過目前的艱難時日。

望相關領導予幫扶爲謝！

此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　20xx年x月x日

大病救助申請書10

民政部門：

本人，女，族，現年歲，家住村。

我於_________年8月份，突感心跳異常，並伴有頭暈等症狀，後經遵義醫學院、重慶西南醫院確診爲風溼性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，務必立刻做心臟手術，換心臟瓣膜。於是，_________年9月5日住進遵義醫學院，並於_________年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫學院住院手術治療11天，花去費用9萬餘元。由於這種手術後仍須定期檢查和終身服用藥物，後續治療費用也是個無底洞。

由於我家住農村，沒有什麼經濟來源，之前的手術治療已讓我的家庭負債累累，我又失去了勞動潛質，我的家庭已經不堪重負，後續治療怎樣辦呢萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫忙!

此致

敬禮!

申請人：xxx

xx年xx月xx日

大病救助申請書11

我叫x，男(女)x年x月出生。原系x公司職工，x年x月退休後移交到x街道x社區。xx年x月患尿毒症，每週透析x次，愛人、子女工作生活情況(略)，由於尿毒症需要長期透析，家庭生活因病致貧，現申請大病救助。

此致

敬禮!

　　申請人：

　　20xx年x月x日

大病救助申請書12

XX街道（社區）：

我叫xx，男（女）XX年XX月出生。原系X公司職工，XX年XX月退休後移交到XX街道XX社區。XX年XX月患尿毒症，每週透析XX次，愛人、子女工作生活情況（略），由於尿毒症需要長期透析，家庭生活因病致貧，現申請大病救助。

如下是一個下崗職工在縣網站諮詢“有大病如何申請困難補助”的民政局的回覆：

根據我縣城鄉醫療救助文件規定，低保對象可申請醫療救助。

一、救助標準爲：

按個人自付部分的30%給予救助。

二、申請和審批程序：

1、個人提出書面申請，填寫《城鄉醫療救助申請表》，並提供本人戶口，身份證及相關證件，並提交醫院正式醫療收費收據，疾病證明等相關資料

2、送交居委會評議

3、街道辦審覈

4、縣民政部門審批。

　　申請人

　　日期

大病救助申請書13

XXX民政部門：

我叫XXX，男，漢族，現年XX歲，XX縣人，現居住於XX縣XXX村。

我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年X月份以來，經常咳嗽，痰中帶血，並伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等症狀，經醫院檢查爲心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病症，幾個月以來，先後到梁河縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由於不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。

醫生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊癒，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對於一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，爲了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。

鑑於上述情況，爲早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫助！

此致

敬禮！

　　申請人：XXX

　　申請時間：XXXX

大病救助申請書14

xxxxxx人民政府民政所:

本人xxxxxx，男，58歲，系柴家門鎮二十里鋪村二十里鋪社村民。因爲病災造成家庭困難，請求給予大病補助。

本人全家有7口人，由於沒有固定的經濟來源，家庭生活省吃儉用勉強度日。20xx年申請人身患肝癌，經診斷需化療治療，每年需要花銷數十萬元的醫療費，至今尚未痊癒。又在20xx在蘭州陸軍總院住院治療4次，住院期間花費20餘萬元，東湊西借現負債18萬元，造成本人的後期治療和家庭生活毫無保障，根據國家有關農村貧困戶大病補助的相關規定，本人的家庭情況符合大病補助條件。特向柴家門鎮人民政府民政所提出申請，請求給予本人大病補助，以救助申請人後期治療爲盼。

此致

敬禮！

　　申請人：××××

　　申請時間：×××年×××月×××日

大病救助申請書15

xxxx人民政府民政辦：

申請人：xxx，男，壯族，現年55歲，家庭其他成員5人。家住xx鎮xxxx村民委xxxx小組14號。

我因患有肺部腫瘤，且引起胸腔大量積液，抽乾後又反覆發作，先後各在xxxx醫院、xxxx縣中醫院、xxxx縣老醫院及市醫院進行檢查治療。最終在xxxx州醫院確診爲肺部惡性腫瘤。其中除去報銷的農村醫療合作費外其開支如下：

首先在xxxx醫院醫藥費共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。其次在xxxx縣中醫藥醫藥費共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：1448.4元。

再次在xxxx老縣醫藥醫藥費共用去貳仟叄佰零柒元玖角，合幣：2307.9元。

最後在xxxx州醫藥費共用去壹萬壹千柒佰叄拾伍元整，合幣：11735元。

其間親屬爲服侍病人的交通費、住宿費、生活費共用去叄仟陸百元左右，合幣：3600元。

病人醫藥費用總合幣：16471.3元。交通護理費用合幣：3600元。兩項合幣：20071.3元。

因我家庭經濟收入非常困難，無力承擔本次治病的昂貴的醫藥費用。其中大部分的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。現無法承擔這樣的大病醫療費用不得不向醫院申請出院回家進行保守治療。現我已經欠下了重重債務。其中還有後期的化療治療將會開支出更加昂貴的醫藥費用。

因此，我特向xxxx寶鎮人民政府民政辦申請大病醫療救助，望貴單位給予我大病的救助爲謝!我及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡!

此敬

敬禮!

申請人：xxx

　　xx年xx月xx日