淺析企業職工醫療保險制度問題與對策論文

伴隨着社會的進步和發展，科學醫療事業得以不斷完善和提高，衛生條件也得到進一步的改善，這此都直接導致看病就醫費用的增加。雖然醫療費用伴隨着醫療條件的改善而增加是必然趨勢，但在需要承擔全部醫療費用的老百姓看來，高額的醫療費用無疑是一筆不小的負擔。同時，農民尚且享受部分國家醫療補貼，職工醫療費用卻需要自己承擔大部分甚至全部。因此，職工醫療方面存在的諸多問題直接給職工造成不小的經濟和心理負擔進行改善。

　　1企業職工醫療保險工作方面存在的問題

　　1.1資源分配不合理

當前，行政壟斷現象尚且存在於醫療保障體系之中，公平、公正的醫療保障環境尚未建立。同時，儘管醫療保險的覆蓋範圍在隨着城鎮職工參與醫保人數的增多而逐步擴大，但相比較而言，我國醫療保險的覆蓋範圍仍顯不足，覆蓋範圍小、保險效率低等問題比較突出。此外，在部分中小企業或個體組織中，尚有未參加醫療保險的職工。因此，職工醫療保險存在着資源分配不合理的'問題。

　　1.2缺乏完善的醫療保險法律體系

當前，國家僅僅就城鎮職工醫療保險工作制定廠基本的管理框架和原則，職工醫療保險法律體系尚未構建，醫療保險工作的正常開展尚且缺乏一套完善的管理體系進行指導，醫療保障執行屬地管理，各地管理政策不一致，差距較大，職工醫療保險得不到有效保障，醫療保險工作整體發展水平不均衡。另外，部分職工退休後因居住地變動而影響到其所參與醫療保險的正常使用，受到一定的限制。

　　1.3醫療保險覆蓋範圍小以及水平低

由於我國職工醫療保險報銷比例較低，在處理職工醫療保險問題時，需要職工個人負擔大部分費用。當前，我國城鎮職工醫療保險存在在覆蓋範圍小以及保險水平低等諸多問題，國家規定的醫保金額低於標準醫保金額。職工在就醫過程中就會較多地關注醫療費用。此外，由於多數醫院都存在着高收費現象，直接加重廠職工就醫的費用負擔。

　　1.4管理隊伍的素質不夠高

當前，我國企業社保管理工作尚未配置專業管理人員，管理人員的整體素質和水平偏低，職工報銷醫療保險往往存在較大的問題和障礙。此外，多數企業中尚未設立專門的社保部門，社保工作基本由企業財務或人事部門代爲履職，職工醫保相關政策法律無法真正落實到位。

2建立適應醫療保險制度的醫療機構體制

　　2.1改革醫療機構體制。

對現行醫療政策進行修汀和完善，改向醫療機構部分撥款爲全額撥款，根據財政的財力情況對醫療機構的建設和發展進行計劃和規範，從而將醫療機構管理與醫保資金的使用同醫院救死扶傷的人道主義精神及職工醫保進行結合，有效解決醫療機構以利益爲出發點而產生的各種問題。此外，要加強對財政資金的宏觀調控，對整個國家或地區的醫療衛生資源進行科學合理的分配、管理和使用，最大限度減少醫療資源的浪費，對醫療費用進行適當控制，進而儘早實現全民醫保。

　　2.2加大醫療保險的管理力度。

第一，授權醫生醫療保險處方權，構建抽查和獎罰制度;第二，結合實際對門診用藥及住院用藥、合資藥或進口藥等使用範圍和價格範圍進行設定;第三，構建家庭病牀醫療體系，對住院治療量進行合理減少;第四，不斷構建和完善監督檢測機制。也就是說，所制定的監督檢查辦法要符合所在城市的實際，對醫療機構及醫保機構間的權力義務以及彼此間關係進行明確。此外，還有組建監督檢查隊伍，成員主要由醫學專家及醫學經驗較爲豐富的醫務工作人員參與，以確保醫保基金能夠得到科學的管理和使用。

　　2.3通過市場調劑與強化管理，對醫療費用進行宏觀調控。

當前，我國醫療保險制度執行屬地管理，運用行政手段按地域分佈情況進行劃分，確定單位及職工需就診的醫療機構，導致醫院以及醫生缺乏競爭意識，無法充分發揮市場競爭的調劑職能，部分醫療機構以利潤爲出發點，出現亂收費等諸多問題。然而，在我國當前的醫療機構體制下，城市衛生資源存在過剩現象，如何在改革過程中充分發揮醫療機構的作用成爲醫療改革必須關注的問題。在筆者看來，當前企業和職工在約定醫療機構的選擇上仍不宜過多，以企業自身或當地二級及以下醫療機構爲最佳，如需辦理轉院，則需要獲得約定醫療院所的同意。結合當前實際，醫療保險的充分運用需要發揮行政強制管理和市場調劑的雙重作用，以提升醫療機構的競爭和憂患意識，對醫療機構進行有效約束，進而有效控制職工醫療費用的不合理增長。

　　2.4進一步完善醫療保險的政策和法規。

根據現行醫療保險政策，個人醫保賬戶資金是由上年度結轉資金和本年度劃入資金組成的。職工在一個年度內發生的醫療費用最初是由個人醫療賬戶資金結算，超出部分由個人自負，最後再列入社會統籌。這一政策不利益激勵個人加強對個人醫療賬戶資金的積累。如果對政策進行修汀，改爲上年度結轉部分可以用來對個人自負部分進行沖銷，則有利於鼓勵職工加強對個人醫療賬戶資金的儲存，進而激發參保者積極關注個人醫保賬戶資金，同時發揮監督的作用。

　　結語

爲加強企業職工醫療保險工作的組織建設，使得職工醫療經濟負擔得到合理下降，激發職工的歸屬感和積極性，就需要深入研究和分析職工醫療保險的相關制度和政策。就社會整體發展來講，也需要加強對高效經濟運營體制的構建和完善，不斷促進市場經濟的健康發展，保持社會環境的和諧穩定，進而不斷促進醫療保險事業的發展和完善。