民事賠償協議書

在當今社會生活中，協議使用的頻率越來越高，簽訂協議可以保護當事人的合法權益。什麼樣的協議纔是有效的呢？下面是小編整理的民事賠償協議書，歡迎大家分享。

民事賠償協議書1

甲方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號碼_____________聯繫電話：_________________

代理人：________________律師事務所律師。

乙方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號碼_____________聯繫電話：_________________

代理人：________________律師事務所律師，一般代理。

根據有關法律規定，經雙方平等、自願協商，特依法就刑事附帶民事賠償有關事宜達成如下協議內容：

一、乙方對自己於_____年_____月_____日，在________縣城關鎮小吃一條街與他人共同故意傷害導致甲方重傷、殘疾的犯罪行爲表示非常後悔，但是，因爲家庭經濟條件困難等原因，不能足額賠償甲方所有損失，願意一次性賠償因其犯罪行爲所給甲方造成的損失共計人民幣：_________________貳萬柒仟元整，￥27000元,甲方也願意接受其給付的賠償款，由甲方代理人收款出具收款條。

二、甲方收到乙方給付的上述賠償款後，表示諒解乙方________犯罪行爲和過錯，保證今後不再因此事追究其民事責任和刑事責任，同時建議人民法院在對其量刑時予以從輕或者減輕處罰。

三、本協議一式三份，自雙方當事人或者代理人簽字或者按指印時發生法律效力，甲方持一份，乙方持二份。

甲方：_________________乙方：_________________

代理人：_________________代理人：_________________

簽訂日期：________________

刑事附帶民事賠償協議書2

協議雙方：

(簡稱甲方)代理人：_______________

(簡稱乙方)代理人：_______________

甲、乙雙方就乙方人身傷害涉及刑事、民事賠償相關事宜在協商一致的基礎上達成如下一致意見：

一、乙方因甲方傷害行爲而產生的醫療費、誤工費、護理費、後續治療費等，雙方同意不以票據爲準，由甲方一次性賠償萬元整，乙方不再追究甲方其它民事賠償責任。

二、甲方賠償款支付後，乙方撤回對甲方的民事控訴，並不再追究甲方的.刑事責任，服從法院對甲方的刑事部分處理結果，不申訴、不上訪。

三、本協議生效於賠償款支付到位後，乙方就涉及此案的其它相關事宜永不再追究。

四、此協議一式三份，甲、乙雙方及代理人簽字後生效，甲、乙雙方及人民法院各存一份。

甲方：_______________

代理人：_______________

乙方：_______________

代理人：_______________

________年________月________日

民事賠償協議書2

甲方：_，男，1988年11月2日出生，漢族，職工，_縣_鎮_村崗東組人，身份證號碼：____。

代理人：_，女，1988年1月12日生，漢族，住址同上，系_之妻，特別授權代理。

乙方：_，男，1982年10月24日生，漢族，農民，住_縣城關鎮小區莊449號，身份證號碼：____

代理人：_，_律師事務所律師，一般代理。

根據有關法律規定，經雙方平等、自願協商，特依法就刑事附帶民事賠償有關事宜達成如下協議內容：

一、乙方對自己於XX年12月3日晚，在_縣城關鎮小吃一條街與他人共同故意傷害導致甲方重傷、殘疾的'犯罪行爲表示非常後悔，但是，因爲家庭經濟條件困難等原因，不能足額賠償甲方所有損失，願意一次性賠償因其犯罪行爲所給甲方造成的損失共計人民幣：貳萬柒仟元整，￥27000元,甲方也願意接受其給付的賠償款，由甲方代理人收款出具收款條。

二、甲方收到乙方給付的上述賠償款後，表示諒解乙方_犯罪行爲和過錯，保證今後不再因此事追究其民事責任和刑事責任，同時建議人民法院在對其量刑時予以從輕或者減輕處罰。

三、本協議一式三份，自雙方當事人或者代理人簽字或者按指印時發生法律效力，甲方持一份，乙方持二份。

甲方：

乙方：

代理人：

代理人：

簽訂日期：

民事賠償協議書3

甲方：楊佳凱

乙方：謝樹榮

事實概述：於20xx年11月3日乙方謝樹榮跟甲方楊佳凱鋼筋班組在惠豐瑞城8棟樓工地工作，在11月3日下午6點左右下班行走中被8棟樓層落物擊中右眼角，當時送經大理學院附屬醫院診治，現已康復，醫療費共計（5143.38元）由甲方全部承擔。

經雙方協商一致，現楊佳凱（甲方）與謝樹榮（乙方）就此事賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方願一次性賠償乙方後續醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計6000.00元（大寫：陸仟元整）

二、付款時間及辦法：

三、上述費用支付給乙方後，不再與甲方有任何關係。

四、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

五、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以後因此次賠償事故的.結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議簽訂後，雙方當事人應以此爲據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。

七、本協議爲雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的法律後果，甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

九、本協議爲一次性終結處理協議。

十、本協議一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字後生效。

甲方：

二零一 乙方： 年 月 日 見證人：

民事賠償協議書4

甲方：xx

乙方：xx

事實概述：於20xx年11月3日乙方xx跟甲方xx鋼筋班組在惠豐瑞城8棟樓工地工作，在11月3日下午6點左右下班行走中被8棟樓層落物擊中右眼角，當時送經大理學院附屬醫院診治，現已康復，醫療費共計(5143.38元)由甲方全部承擔。

經雙方協商一致，現xx甲方)與xx(乙方)就此事賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方願一次性賠償乙方後續醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計6000.00元(大寫：陸仟元整)

二、付款時間及辦法：

三、上述費用支付給乙方後，不再與甲方有任何關係。

四、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

五、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以後因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議簽訂後，雙方當事人應以此爲據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。

七、本協議爲雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的.法律後果，甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

九、本協議爲一次性終結處理協議。

十、本協議一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字後生效。

甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________

甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________

地址：_______________________地址：___________________________

電話：_______________________電話：___________________________

傳真：_______________________傳真：___________________________

日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

民事賠償協議書5

甲方：

乙方：

甲方於20xx年6月17日上午第4節課上課期間，因乙方的兒子柏發羽與學生查世銀打架而去勸架，在此期間因柏發羽被拉開後又去打查世銀，甲方爲了讓學生不再打架而去攔在中間，因學生柏發羽的.手要打在甲方身上，甲方無意識的情況下就打了柏發羽臉上一下，造成柏發羽的耳部受傷.柏發羽受傷後在文山州醫院治療，現經過治療柏發羽的傷已痊癒。經雙方協商一致，現 (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、精神撫慰金等合計人民幣捌仟陸佰元整(8600.00元)。乙方須簽寫收條。之後甲方不再負有任何其他經濟或法律責任。乙方同意放棄其他任何權利主張。

二、付款時間及辦法(含有關條件)：(乙方與甲方於20xx年8月5日上午9時到新三七市場農行取錢結清)。

三、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。

四、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

五、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議爲雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議爲一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此爲據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

九、其它：

甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

地址：_______________________ 地址：___________________________

電話：_______________________ 電話：___________________________

傳真：_______________________ 傳真：___________________________

日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日

民事賠償協議書6

甲方：

乙方：

_____年_____月_____日，甲駕駛粵______號車輛行駛至______路段，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故，經交管部門認定，甲負事故全部責任，乙無責任。現甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協議如下：

一、賠償總額：___________元

甲方自願賠償給乙方各項損失共計______元人民幣。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

二、支付方式：_____日期：_____年_____月_____日

甲方於賠償款協議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。

三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出賠償要求或提出訴訟。

四、本協議簽訂時，雙方均是在自願的.情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

甲方（簽字）：_____________

乙方（簽字）：_____________

____________年______月____日

民事賠償協議書7

協議雙方：

甲方：________年____月____日出生

身份證編號：

乙方：________年____月____日出生

身份證編號：

乙方系xxx的妻兒。xxx(系甲方僱工)於________年____月____日在爲甲方(系xxx生前僱主)勞動時，因電擊死亡。爲解決因xxx死亡的善後賠償事宜。

甲、乙雙方經協商一致，達成以下協議：

一、因xxx家屬來滬料理xxx後事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。

二、發生在上海期間的xxx的喪葬費由甲方承擔。

三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。

四、甲方一次性向乙方支付因xxx死亡的'賠償金，計人民幣xxx萬元。

五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲於________年____月____日存於在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據。

六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務後，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

七、本協議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協議自雙方簽字之日起成立。

八、本協議在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市人民法院管轄。

協議人：

甲方：乙方：

簽訂日期：________年____月____日

簽訂地點：

民事賠償協議書8

甲方：_____

乙方：_____

甲方於20__年6月17日上午第4節課上課期間，因乙方的兒子柏發羽與學生查世銀打架而去勸架，在此期間因柏發羽被拉開後又去打查世銀，甲方爲了讓學生不再打架而去攔在中間，因學生柏發羽的手要打在甲方身上，甲方無意識的情況下就打了柏發羽臉上一下，造成柏發羽的耳部受傷.柏發羽受傷後在文山州醫院治療，現經過治療柏發羽的傷已痊癒。經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、精神撫慰金等合計人民幣捌仟陸佰元整(8600.00元)。乙方須簽寫收條。之後甲方不再負有任何其他經濟或法律責任。乙方同意放棄其他任何權利主張。

二、付款時間及辦法(含有關條件)：(乙方與甲方於20__年8月5日上午9時到新三七市場農行取錢結清)。

三、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的'方式及後果不再與甲方有任何關係。

四、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

五、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議爲雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議爲一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此爲據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

九、其它：_____

甲方：_____

乙方：_____

見證人：_____

___年___月___日

___年___月___日

___年___月___日

民事賠償協議書9

甲方(死者家屬)：_______________

乙方(侵害人)：___________________。代理人：_______________

年月日，吳仲才因交通事故死亡，乙方被永定區公安局涉嫌交通肇事罪刑事拘留，現已進入審查起訴階段。

由於乙方的過錯行爲，已經給甲方造成了身體上的創傷和財產損失，對此，乙方深有悔意。同時，甲方在諮詢律師，充分了解法律規定及賠償金額後，自願就本案的賠償相關事宜與乙方協商，訂立如下協議：

1、乙方對自己的'違法行爲給甲方造成的損害，深感歉意，並致以誠懇的道歉，請求甲方予以寬恕。

2、乙方一次性包乾賠償甲方死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、精神損害賠償金等全部財產損失合計人民幣15.5萬元(其中3.5萬元在本協議簽訂前已支付)。

3、乙方應在本協議簽訂之日起當日付清上述賠償款項。乙方付清上述賠償款項後，雙方因本案糾紛所產生的債權、債務關係全部終止，甲方自願放棄追究乙方其他民事責任的要求，不再要求乙方給予任何賠償。

4、甲方本着化解矛盾的態度，對乙方的交通肇事行爲給予諒解，並同意並請求檢察機關對本案作調解處理，不再請求檢察機關追究乙方交通肇事的刑事責任。

5、本協議一式三份，由雙方各執一份，呈交永定區檢察院一份存檔一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

民事賠償協議書10

甲方：____________(被告人或其親屬)

乙方：_______________(被害人或其親屬)

因_______________(被告人)故意傷害刑事附帶民事賠償一案，經甲乙雙方協商同意，自願簽訂本協議。

1、甲方自願就_______________(被告人)涉嫌故意傷害犯罪一案向乙方支付賠償金共計人民幣________萬元(￥________)，於本協議簽訂後一次性付清。

2、乙方在收到甲方上述賠償金後，撤回其向_______________人民法院提起的刑事附帶民事起訴，並放棄主張與_______________(被告人)故意傷害案有關的任何民事賠償權利。

3、乙方在收取甲方上述賠償金的同時，自願向_______________人民法院遞交甲方認可的書面申請，表明對被告人_______________的'傷害行爲表示諒解，並不再追究被告人_______________的刑事責任。

4、本協議一式三份，雙方各執一份，送_______________人民法院一份，自雙方簽字之日起生效。

甲方：_______________

乙方：_______________

________年________月________日

民事賠償協議書11

甲方：________________

乙方：________________

因_______________(被告人)故意傷害刑事附帶民事賠償一案，經甲乙雙方協商同意，自願簽訂本協議。

下刑事附帶民事賠償協議樣本

1、甲方自願就_______________(被告人)涉嫌故意傷害犯罪一案向乙方支付賠償金共計人民幣_______萬元(￥_______)，於本協議簽訂後一次性付清。

2、乙方在收到甲方上述賠償金後，撤回其向_______________人民法院提起的刑事附帶民事起訴，並放棄主張與_______________(被告人)故意傷害案有關的任何民事賠償權利。

甲方：________________乙方：________________

日期：________________日期：________________

民事賠償協議書12

甲方：

乙方:

經雙方協商一致，現(甲方)與 (乙方)就此交通事故賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方願一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、精神撫慰金等合計元。

二、付款時間及辦法：

三、上述費用支付給乙方後，由乙方內部自行安排分配處理，其分配處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。

四、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

五、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方不再有任何權利和義務。以後因此次賠償事故的結果和因此事衍生的`結果由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議簽訂後，雙方當事人應以次爲據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏，如違約的，除違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金 元。

七、本協議爲雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，

且公平合理。

八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的法律後果，甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

九、本協議爲一次性終結處理協議。

十、本協議一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字後生效。

十一、協議附件

甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________

甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________

地址：_______________________地址：___________________________

電話：_______________________電話：___________________________

傳真：_______________________傳真：___________________________

日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

民事賠償協議書13

甲方：_________

乙方：_________

爲了維護某小區25、26、27、28棟樓居戶的合法權益，甲、乙雙方於_________年_________月_________日簽訂《建築施工補償協議》，因爲乙方在某小區施工對小區25、26、27、28棟樓居戶出行安全、生活環境、噪音污染等造成了一定的傷害或加重，約定由乙方向甲方提供適當的經濟補償作爲對居戶傷害的回報，經甲、乙雙方協商，達成如下協議：

第一條 建築施工時間，雙方約定，施工的期限爲20xx年3月至20xx年10月，總計2.5年，商討的賠償金額依此期限計算，如果施工方未能按時完工，則補償金額作相應增加。

第二條 在不影響施工進度的'前提下，夜間建築施工應儘量降低噪音的污染，儘量減小對小區居戶休息的影響。

第三條：在協議施工期間，儘量減少因施工對小區居戶的出行安全、生活環境、噪音污染的影響，以免對小區居民造成更加嚴重的潛在傷害。

第四條：乙方在簽訂協議後，必須按時足額的將經濟補償賠付到位，逾期應按協議的方案增加補償，並承擔由此造成的一切後果。

第五條： 賠償金額：經小區居戶全體會議研究決定，賠償金額爲每戶每年4000元，共計10000元，小區25、26、27、28棟樓居戶共計144戶，因施工逾期，根據逾期時間，按上述商討的金額與時間的比例進行追加補償。

第六條：賠付時間，自協議簽訂之日起一個月內每戶的補償足額賠付到位，逾期按銀行三年期商業性質貸款利率計算追加賠付金額。

第七條 爭議的解決

本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決。經協商未達成書面協議，則任何一方當事人均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。

第八條 其他

本協議可根據各方意見進行書面修改或補充，由此形成的補充協議，與協議具有相同法律效力。本協議自各方的法定代表人或其授權代理人在本協議上簽字並加蓋公章之日起生效。

本協議一式兩份，雙方各執一份，具有相同法律效力。

甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________ 代表人（簽字）：_______ 代表人（簽字）：_______ _________年____月____日 _________年____月____日

民事賠償協議書14

甲方：

乙方：

經雙方協商一致，現（甲方）與 （乙方）就此事賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方願一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計 元。

二、付款時間及辦法：

三、上述費用支付給乙方後，由乙方內部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及後果不再與甲方有任何關係。

四、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

五、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以後因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議簽訂後，雙方當事人應以此爲據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。如違約的'，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金 元。

七、本協議爲雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本

協議所涉及的法律後果，甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

九、本協議爲一次性終結處理協議。

十、本協議一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字後生效。

十一、協議附件

甲方：

乙方：

月日

見證人：

民事賠償協議書15

甲方：_____________________女，(__________配偶)

乙方：______________________男，(__________父親)，__________，女，(__________母親)

因__________與__________鬥毆致__________受傷經送醫院搶救無效死亡，__________因此被刑事拘留。現經__________家屬__________與受害人家屬__________、__________協商，雙方就民事賠償以及刑事和解等事宜達成以下協議：

一、甲方__________同意代__________賠償乙方__________、__________的所有損失_____________萬元(包括但不限於__________的喪葬費、死亡賠償金、醫療費以及__________、__________的撫養費等)。

二、甲方第一期賠償__________元給乙方，付款期限________年____月____日。

三、甲方第二期賠償_____________萬元給乙方，付款期限：__________被人民法院作出的刑事判決書生效之日付清捌萬元給乙方。

四、乙方收到甲方賠償款壹拾陸萬元後，不得再追究__________的'任何民事賠償責任，不再向法院提起刑事附帶民事訴訟或另行提起民事訴訟要求__________的承擔民事賠償責任。

五、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。本協議生效後，乙方同意諒解、理解__________在該故意傷害案中的行爲，同意不再追究__________的刑事責任。

六、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執壹份。

甲方：_________________

乙方：_________________

________年____月____日