不服工傷保險待遇起訴狀
不服工傷保險待遇起訴狀1
原告:______________,身份證號碼_________________,性別_____________,出生_______________年_______________月,住址:_____________。電話:_________________
被告:______________有限公司法定代表人:______________,職務_______________。地址:______________電話:_________________
訴訟請求一、判令被告立即支付經濟賠償金_____________元;
二、依法判令被告支付停工留薪期工資_______________元;
三、依法判令被告支付一次性傷殘補助金_____________元,一次性傷殘醫療補助金_______________元,一次性傷殘就業補助金_____________元;
四、依法判令被告承擔鑑定費_______________元、交通費_______________元;
五、判令被告承擔本案訴訟費及其它一切法院費用。事實與理由________年____月____日被告招錄原告進入被告公司從事縫紉操作工,月工資約_____________元。________年____月____日下午,原告在工作時不慎受傷,20__年6月9日被認定爲工傷,________年____月____日被認定構成工傷十級傷殘。自________年____月____日,被告不再爲原告及其他職工繳納社會保險,原告根據相關規定解除勞動合同,被告未能及時支付原告經濟補償金,原告於20__年9月25日申請勞動仲裁。現要求被告支付經濟賠償金6個月_____________元/月_____2=_______________元、停工留薪期4個月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘補助金7個月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘醫療補助金5.92個月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘就業補助金3個月_____________元/月=_______________元、鑑定費_______________元、交通費_______________元。爲維護自身合法權益,原告特訴至貴院,望貴院依法判如所請。
此致
市北區人民法院
具狀人:______________
___________年____月____日
不服工傷保險待遇起訴狀2
原告:_________________姓名:_____________性別:_____________年齡:_________________民族:_____________職務:_________________工作單位:________________住址:________________電話:________________
委託代理人:_________________姓名:_____________性別:_____________年齡:_____________民族:_____________職務:______________工作單位:________________住址:________________電話:________________
被告:_________________名稱:______________公司地址:______________電話:______________
法定代表人:_________________姓名:_____________職務:_________________
案由:_________________工傷保險待遇糾紛訴訟請求:_________________1:_________________2:_________________事實及理由:_________________
此致
市人民法院原告(簽名):
_____________年_____月_____日。
不服工傷保險待遇起訴狀3
原告:_________________性別:_________________年齡:_________________籍貫:_________________民族:_________________工作單位:_________________聯繫方式:_________________地址:_________________委託人代理人:_________________
被告:_________________法定代表人:_________________地址:_________________聯繫方式:_________________案由:_________________工傷事故損害賠償糾紛訴訟請求:_________________
望貴院支持訴請爲感!
此致
_______________人民法院
具狀人:_________________
_____年_____月_____日
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