工傷保險待遇申報表
工傷人員姓名:
身份證號碼:
個人社保序號:
單位名稱(蓋章) :
單位社保編號:
申 報 日 期:
單位經辦人:
聯繫電話:
須知:
1、此表一式兩份(貼五分相片各一張,由單位蓋章),社會保險
經辦機構存檔一份,單位存檔一份,單位複印一份給當事人。
2、工傷職工或者直系親屬對社會保險經辦機構覈定的工傷保險
待遇有異議的,以本表簽收日期之日起六十日內可以依法申請行政複議。
3、要求一次性傷殘補助金髮放到個人的,要提供工傷職工個人申請書及銀行存摺。
4、工傷前繳費不足十二個月的,按實際繳費月平均計算。
5、申報帶備資料:
①《社會保險手冊》、身份證複印件;
②《工傷認定書》、《勞動能力鑑定書》;
③診斷證明書、病歷原件及首診病歷複印件、醫療費用收據以及醫療費用明細清單(門診、住院均需);
④因工傷死亡有供養親屬的,應提供被供養親 屬的'有效證明材料和戶口薄及複印件;
⑤屬交通事故的,應提供《交通事故認定責任書》及《道路交通事故損害賠償調解書》或其它證明材料;
⑥ 按實際情況應補充的其他資料。
6、工傷職工經治療醫療終結期滿(傷情相對穩定)後存在殘疾、
影響勞動能力的,應當在醫療終結期滿三十日內向區勞動能力鑑定委員會提出申請。
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