生育保險待遇審覈、複覈經辦流程介紹

一、生育保險待遇審覈

(一)定點醫療機構醫療費用審覈

1.申報登記

(1)申報登記崗受理定點醫療機構報送的醫療費用申報資料，確認申報資料的真實、準確和有效性。填寫《醫療費用申報交接單》一式兩份，經申報、接收雙方簽字後，一份留存，另一份交定點醫療機構。

(2)依據定點醫療機構提交的申報資料，查對信息系統上傳的數據信息，在規定的時間內完成初審。

定點醫療機構在申報時需提供《烏魯木齊市生育保險醫療費用申報彙總單》、《烏魯木齊市生育保險產前產後檢查費用申報彙總單》、《烏魯木齊市生育保險門診醫療費用申報彙總單》《烏魯木齊市生育保險住院醫療費用申報彙總單》、《烏魯木齊市生育保險併發症住院費用申報單》。

申報資料包括：

①生育住院：出生醫學證明覆印件、出院證明書或診斷證明書原件、住院費用結算統一票據、生育出院結算單(加蓋醫院專用章)。

②生育門診：醫院門診統一票據原件、醫院門診統一票據對應明細、生育門診結算單(加蓋醫院專用章)。

③生育併發症：出院證明書或診斷證明書原件、住院費用結算統一票據原件、住院費用清單、住院病歷。

(3)對申報資料進行分類登記，將申報材料交待遇審覈崗審覈。

2.費用審覈

(1)生育審覈崗依據定點醫療機構申報的資料，認真核對社保系統內醫療機構住院及門診上傳信息;嚴格按照《自治區基本醫療保險藥品目錄、診療目錄、服務設施目錄》範圍及標準審覈參保人員就醫的醫療費用、住院天數、費用明細等數據信息。審覈無異議的，建立對應的醫療費用支付審覈帳;對審覈存在疑義的，提交科室討論或書面告知稽查審計科協助實地核查。

(2)經審覈准予支付的費用，打印《醫療費用審覈單》一式兩份，由審覈人簽字並加蓋“生育保險待遇審覈章”，同時將《醫療費用審覈單》及申報資料一併提交工傷、生育保險待遇複覈科複覈。審覈未通過的及時與定點醫療機構溝通了解情況，對確屬違規的費用，填寫《醫療費用拒付通知書》，按拒付處理。

(3)按申報單位建立相應醫療費用審覈臺帳，同時做好記錄。審覈中要求每筆醫療費用的申報彙總金額、拒付金額、結算支付金額等數據要逐一對應。

(二)個人現金醫療費用審覈

對參保單位、託管單位或個人申報的住院、門診等醫療費用，通過審查資料和查詢系統內相關信息，符合初審條件的予以申報受理。對不符合現金申報條件的，應拒絕受理並告知政策規定。對不完全符合報銷政策，醫療費用異常等有疑問的費用，申報後提交生育專家會議確定。符合規定的醫療費用，按報銷規定及經辦流程予以支付結算。

1.申報登記。申報登記崗對管理單位或申報人提交的就診發票及對應清單、住院發票、費用清單、出院診斷證明，參保繳費、醫療備案等信息進行審查，手續齊全且符合規定的，由工傷、生育保險待遇審覈科及時辦理。

2.費用審覈。生育審覈崗對申報材料進行審覈，對符合“生育目錄”範圍的醫療費用，建立審覈帳，對有疑問的醫療費用，提交科室討論或書面提交生育專家醫療費用會審會議確定。打印《醫療費用審覈單》一式兩份，由審覈人簽字並加蓋待遇審覈章，交申報登記崗登記並將《醫療費用審覈單》及申報材料一併提交工傷、生育保險待遇複覈科。審覈未通過的，填寫《醫療費用拒付通知書》，將申報材料退回管理單位、社區或個人，並說明理由，給予拒付處理。

二、生育保險待遇複覈

(一)生育待遇複覈受理

工傷、生育保險待遇複覈科對審覈部門提交的生育費用證明材料進行復核，發現審覈有誤的`費用，應將有關憑證資料退回待遇審覈部門重新審覈，複覈內容如下：

1.參保人員申報資料是否齊全;申報是否超過期限;申報資料的個人信息與社保信息系統的個人信息是否一致。

2.查看申報的生育醫療費用與已支付的記錄是否重疊;就醫的醫療機構是否生育定點醫療機構;報銷的生育醫療費用人員是否符合政策規定範圍;特殊情況報銷生育費用有無審批依據。

3.覈查《生育醫療待遇審覈單》，《生育保險住院醫療費用匯總表》審覈人員是否簽字蓋章。

(二)生育醫療費用複覈

1.待遇複覈崗依據《生育醫療費用申報交接單》、《生育保險住院醫療費用匯總表》、《生育待遇醫療審覈單》及申報材料進行復核，檢查生育人員基本信息、發票和診斷證明註明的生育和計劃生育手術類別的真實性，確認憑證材料無誤。

2.待遇複覈崗複覈人員在《生育待遇醫療審覈單》、《生育保險住院醫療費用匯總表》上簽字，建立支付計劃，打印《生育待遇醫療支付計劃單》一式兩份，由複覈人、科長簽字並加蓋生育保險待遇複覈專用章。將支付計劃單及一份待遇審覈單交生育定點醫療機構辦理結算手續。

3.工傷、生育保險待遇複覈科在20個工作日內完成複覈，生育定點醫療機構每月的20日至30日，憑《生育醫療費用申報交接單》到工傷、生育保險待遇複覈科領取《生育待遇醫療支付計劃單》辦理財務結算業務。

(三)生育津貼待遇複覈

1.按照《烏魯木齊市城鎮職工生育保險待遇及費用結算有關問題的通知》(烏勞[2009]119號)的要求，每月1號到10號協助生育保險處、審覈科、稽查科到街道辦事處、社保分局、生育定點醫療機構對申報材料的完整性，個人生育保險待遇電子發放信息的準確性，發票和診斷證明上註明的生育和計劃生育手術類別的真實性進行抽查覈實。

2.根據工傷、生育保險待遇審覈科提交的《生育待遇津貼批量審覈單》進行交接和批量複覈工作，待遇複覈人員依據《生育待遇津貼批量審覈單》檢查生育人員基本信息、單位繳費、單位上一年度基數等信息確認無誤後，複覈人員在《生育待遇津貼批量複覈單》上簽字，建立支付計劃，打印《生育待遇津貼批量支付計劃單》一式兩份，由複覈人、科長簽字並加蓋生育保險待遇複覈專用章。

3.將《生育待遇津貼批量支付計劃單》提交基金管理科做批量發放，將支付計劃單及一份待遇審覈單交單位或個人留存。

(四)資料憑證交接及內審檔案管理

1.複覈登記崗將《生育待遇支付計劃單》、《生育待遇津貼批量複覈單》、《生育待遇醫療審覈單》及有關申報材料進行登記後，與科室檔案管理員交接。

2.檔案管理崗對檔案材料進行內審，內審無疑義的整理裝訂後，按時移交檔案管理科。

3.每月待遇複覈崗與待遇審覈崗覈對生育待遇享受人數及發放金額，並與基金管理科對帳，建立《生育保險待遇支付臺帳》，做好當月《生育保險金支付平衡表》。

(五)支付結算基金管理科支付結算(發放)崗依據工傷、生育待遇複覈科提交的《支付計劃批量彙總單》或《生育待遇支付計劃單》，《生育待遇醫療支付計劃單》，做生育保險待遇的支付結算及發放。打印《交接單》或《交接彙總表》一式兩份，由經辦人、科長簽字，報分管領導簽字後，方可將生育待遇提交做支付結算和發放處理。