工傷認定申請書15篇

在眼下市場經濟活躍的社會，申請書與我們的關係越來越密切，申請書可以使我們的願望和請求得到合理表達。大家知道申請書的格式嗎？以下是小編精心整理的工傷認定申請書，希望對大家有所幫助。

工傷認定申請書1

申請人：________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：________________，聯繫電話：__________________

被鑑定人：________________，女，出生於________年________月________日，住址：_________________，聯繫電話：________________

請求事項：

再次對被鑑定人________左食指傷情進行鑑定。

事實與理由：

本申請人於________年________月________日收到________區勞動鑑定委員會寄送的.________勞鑑字(________)________號《鑑定結論通知書》，因對該鑑定結論不服特申請再次鑑定。

理由如下：

1、沙勞鑑字(________)________號《鑑定結論通知書》載明被鑑定人傷情診斷爲："左食指中節近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。

被鑑定人受傷後一直在________醫院(即________醫院)治療。

被鑑定人在________醫院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑑定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情爲：1.左食指末節毀損傷;2.左食指中節軟組織部分缺失。

2、________勞鑑字(________)________號《鑑定結論通知書》在載明被鑑定人傷情診斷爲"左食指中節近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20xx年)玖級17款之規定鑑定爲傷殘玖級，顯然也不成立。

《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20xx年)玖級17款規定是：一手食指2～3節缺失。顯而易見，即便被鑑定人傷情真如該鑑定結論通知書載明所診斷之情形，被鑑定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。

3、雖然被鑑定人曾在申請人處工作，但其於________年________月________日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其爲工傷。

申請人已對________________勞動和社會保障局作出之________勞社傷險認決字(________)第________號《工傷認定決定書》(認定被鑑定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經________區人民法院受理立案。

在被鑑定人受傷尚未確定是否爲工傷的情況下，我們認爲________區勞動能力鑑定會也不宜對被鑑定人傷情進行勞動能力鑑定。

綜上所述，我們依法________勞鑑字(________)________號《鑑定結論通知書》之"如對本鑑定結論不服，可以在收到該鑑定結論之日起15日內向重慶市勞動能力鑑定委員會提出再次鑑定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑑定。

特此申請，盼依法鑑定!

此致

________________勞動能力鑑定委員會

申請人：________________有限公司

________年________月________日

工傷認定申請書2

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關係：

填表日期：xx年xx月xx日

職工姓名：

性別：

出生日期：xx年xx月xx日

身份證號碼：

聯繫電話：

家庭地址郵政編碼：

工作單位聯繫電話：

單位地址郵政編碼：

職業、工種或工作崗位參加工作時間：

事故時間、地點及主要原因診斷時間：

受傷害部位職業病名稱：

接觸職業病：

危害崗位接觸職業病：

危害時間：

受傷害經過簡述（可附頁）：

申請事項：

申請人簽字：

xx年xx月xx日

用人單位意見：

經辦人簽字：

（公章）

xx年xx月xx日

社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字：

xx年xx月xx日

負責人簽字：

（公章）

xx年xx月xx日

備註：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人爲用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的`，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑑定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關係的證明。

工傷認定申請書3

申請人：xxxx

被申請人：xxx。

法定代表人：xxx

委託代理人：xxx

請求事項：依法認定申請人xx的受傷爲工傷。

事實及理由：xxx縣土地徵用整理儲備中心於二oxx年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建築有限公司，在整理過程中，xx建築有限公司於二oxx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申請人xx在擡石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷爲：

1、腹部外傷，腹腔內出血；

2、外傷性脾破裂；

3、失血性貧血。

由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險》第十四條第一款第一項的，現特向貴局申請認定爲工傷。

此致！

　　xxx縣勞動和社會保障局

　　申請人：xx

工傷認定申請書4

申請人：嚴某，性別男，19XX年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，

身份證號碼：4210811969XXXXXX8。嚴某，男，19XX年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

請求事項：

請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡爲因工死亡。

事實與理由：

事實與理由____年___月____日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的.工地務工，____月____日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車後造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查覈實，並依法認定其死亡爲因工死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

申請人(簽字)：___年___月___日

附：相關證據材料

1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關係。

2、交通事故認定書一份

工傷認定申請書5

申請人:xxxx

被申請人:xxx.

法定代表人:xxx

委託代理人:xxx

請求事項:依法認定申請人xx的受傷爲工傷.

事實及理由:xxx縣土地徵用整理儲備中心於二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建築有限公司

,在整理過程中,xx建築有限公司於二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.

二oo八年五月二十八日申請人xx在擡石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

　　申請人(簽字)：xx

　　申請日期：xxxx年xx月xx日

工傷認定申請書7

申請人：王某

性別：男

身份證號碼：

家庭住址：

聯繫電話：

用人單位：

單位地址：

法人代表：

單位聯繫電話

請求事項

申請認定年月日所受傷害爲工傷

事實情況

20xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經過）

根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害爲工傷。

此致

敬禮

　　申請人：王某（按手印）

　　20xx年1月15日

工傷認定申請書8

申請人：

劉XX，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風巷XX號，身份證號碼：42060119700916XXXX ，是襄陽市動物衛生監督所職工。 聯繫電話1364710XXXX。

被申請人：

襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。

法定代表人：

胡XX，任黨總支書記、所長職務

聯繫電話：3605147

請求事項：

請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷爲工傷。

事實與理由：

申請人劉XX是襄陽市動物衛生監督所職工，於20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉XX於20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉XX頭部左額部一長約。5釐米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附着，全身多處松節油附着，申請人受傷後，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷爲1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療 54天，花費醫藥費19253元。後因腦外傷反應強烈於20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷爲腦外傷後綜合症。花費醫藥費291.8 元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人爲主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

爲此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以覈實認定，深表感謝!

此致

申請人(簽字)：劉XX

年 月 日

通常情況下，要是用人單位不按規定出具事故報告及申請工傷認定的，那麼受傷職工或其家屬可以向相關部門申請進行工傷認定，但必須在規定的時間範圍內提出申請，否則的'話相關部門可以拒絕進行認定。所以，有需要的勞動者一定要在相關時間內進行申請工傷認定。

工傷認定申請書9

申請人：xx，性別x，x年x月x日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：xx。

被申請人：xxxx

被申請人法定代表人：x

定代表人：xx

職務：xx

地址：xx

電話：xx

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的'死亡爲因工死亡。事實與理由：事實與理由xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車後造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查覈實，並依法認定其死亡爲因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料

1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關係。

2、交通事故認定書一份

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷認定申請書10

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________職務：_________________

請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷爲工傷。

事實與理由：_________________

申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷爲__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

附：_________________相關證據材料

申請人(簽字)：_________________

_____________年__________月__________日

工傷認定申請書11

申請人：____________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：____________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。

被申請人：_______________公司，地址：___________。

法定代表人：____________，任__________職務

聯繫電話：______________

請求事項：請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷爲工傷。

事實及理由：申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在上班時間，因爲公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。

根據《條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

__________縣(市)

　　部門申請人(簽字)：______________

　　________年__________月__________日

工傷認定申請書12

申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：__。

被申請人：____

被申請人法定代表人：_

請求事項：

請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在__年9月26日的'死亡爲因工死亡。事實與理由：事實與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車後造成嚴某死亡。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查覈實，並依法認定其死亡爲因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料

1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關係。

2、交通事故認定書一份

　　申請人：__

　　20__年__月__日

工傷認定申請書13

工傷認定申請書

申請人:xxxx

被申請人:xxx.

法定代表人:xxx

委託代理人:xxx

請求事項:依法認定申請人xx的受傷爲工傷.

事實及理由:xxx縣土地徵用整理儲備中心於二ooX年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建築有限公司,在整理過程中,xx建築有限公司於二oox年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申請人xx在擡石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷爲:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由於申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定爲工傷.

此致

xxx縣勞動和社會保障局

申請人:xx

工傷認定申請書14

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯繫電話。 請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。 事實和理由： 申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。爲了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。 此致 申請人： 月日 篇四：

xx勞動能力鑑定委員會： 本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。於x年x月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。

申請人(簽名)：xxx

工傷認定申請書15

單位名稱(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關係： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會保卡號：

工傷人員姓名：

事故發生(或職業病確診)時間： 年 月 日 時 分

事故發生經過(簡述)： 特別提醒 ：

《工傷保險條例》第十七條規定：

1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑑定爲職業病之日起30日

內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內爲本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

3、工傷申請時效爲1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的'材料日期爲準)，逾期不予受理。

此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日