調解申請書集合15篇

在社會不斷進步的今天，很多事項都需要使用申請書，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編整理的調解申請書，希望對大家有所幫助。

調解申請書1

原告方：王小燕謝翠雲黃婷黃媛

被告方：陝縣宏通汽車運輸有限責任公司

原告王小燕、謝翠雲、黃婷、黃媛訴被告陝縣宏通汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協議如下：

一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用爲：死亡賠償金67796.20元、原告謝翠雲生活費10545.68元、原告黃婷生活費12052.20元、原告黃媛生活費22597.88元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失20xx元。上述費用共計爲人民幣壹拾叄萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。

現本着互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的`基礎上進行適當覈減，雙方最終確定本案實際賠償金額爲人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。

二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方於本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。

如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定覈減部分將不予覈減，仍須按人民幣壹拾叄萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。

三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意於本協議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

四、本協議經雙方或其代理人簽署後生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。

甲方(簽字)：乙方(蓋章)：陝縣宏通汽車運輸有限責任公司

代理人(簽字)：代理人(簽字)：

簽約日期：年月日

調解申請書2

深圳市xxx區人民法院：

申請人深圳市xxxx有限公司和深圳市xxx有限公司、深圳市xxxx商業有限公司之間的租賃合同糾紛兩案（案號爲：深x法民x初字第xxx、xxx號），申請人向貴院申請三個月的.調解期限，以更好促進糾紛的解決。

望予准許！

申請人：xxx

　　日期：20xx年x月x日

調解申請書3

申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

地址：濟寧市市中區建設南路70號（太白西路）

法定代表人：吳克東（吳玉）職務經理 電話13853768669 被申請人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮大卜灣村， 身份證號：370826197204011327 電話：8590399 15953489666

申 請 事 項

請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。

事實與理由

20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建築裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，於20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳20xx年5月15日開業後，申請人多次派人要求被申請人結清餘款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。

因此，爲了維護申請人的.合法權益，根據我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規的相關規定，特申請依法調解。

呈 致

微山縣付村鎮人民的政府（人民調解委員會）

申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

代理人：滿忠琪

20xx年3月2日

調解申請書4

人民調解申請書

當事人姓名師朝如性別 男 民族彝族 年齡 78

職業或職務農民 聯繫方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉清泉村委會餈粑革村20號

當事人姓名 師玉苑性別女 民族 彝族 年齡 33

職業或職務 農民 聯繫方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉清泉村委會 餈粑革村20號

糾紛簡要情況 申請人師朝如靠女兒贍養，現在年歲較大了，知道時日

不多了，因爲肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”。現在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉到各地去看看。但是女兒不願意。

當事人申請事項1、 讓女兒帶自己到各地去看看

2、3、 4、

人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自願申請人民

調解委員會進行調解。

申請人（簽名蓋章或按指印）

月 日

人民調解受理登記表

日，人民調解委員會依當事人申請（人

民調解委員會主動調解），經當事人同意，調解 師朝如、師玉苑 、之間的糾紛。

糾紛類型： ① 案件來源：①當事人申請 ②人民調解委員會主動調解 糾紛簡要情況：申請人師朝如靠女兒贍養，現在年歲較大了，知道時日不多了，因爲肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的`世界去看看”。現在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉到各地去看看。但是女兒不願意。

當事人（簽名）

登記人（簽名） 王文燦

月 日 備註：此表由人民調解委員會填寫

人民調解調查記錄

時 間 20xx年5月25日

地 點 利民鄉殘聯

參加人 馬新洪、王文燦

被調查人 師朝如

記錄： 調 查 人（簽名）

被調查人（簽名）

記 錄 人（簽名）

人民調解記錄

時 間 20xx年5月25日

地 點 利民鄉殘聯

當事人 師朝如、師玉苑

參加人 馬新洪、王文燦

調解申請書5

公安局交警大隊：

申請人：____性別____年齡___身份證號_____

聯繫電話住址或單位

於___年___月__日___時__分，在發生，貴大隊做出號事故認定書。申請人在事故中負責任。

申請人未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴大隊對損害賠償進行調解。

請求事項：

　　申請人：____

　　____年___月__日

調解申請書6

XX公安局交警大隊：

當事人XX，男，XX年生，身份證號5XXXXX，車輛牌號XXXXX，聯繫電話XXXXX，XX省XX縣人，住XX省XX縣XX鄉XX村XX組，於XX年XX月XX日XX時XX分在XX處發生交通事故，至XX當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及XX死亡損害賠償部分進行調解。

請求事項：請求調解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

申請人：XX

　　XX年XX月XX日

調解申請書7

一、寫明申請雙方當事人基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯繫方式等等等。

二、寫明申請的請求

請求是正文的第一項內容，即是申請人提要解決的問題，要達到的目的。根據案件的特點，提出請求主要有；請求要表述明確、具體。可以針對對方具體行爲的性質以及自己的權益受損害的程度，依法提出恰如其份的請求。

（二）事實與理由

這部分要寫清楚提出請求的事實根據和法律依據。

事實是人民法院審理案件的依據，申請書必須寫明對方侵犯申請人合法權益的事實經過、原因及造成的結果，指出爭議的焦點。

理由是在敘述事實的'基礎上，依據法律法規進行分析，論證申請請求合理合法。例如，對被告侵犯起訴人人身權和財產權的案件，原告要着重論述被告實施的具體行爲所依據的事實不真實、證據不充分；或者該處罰過重，侵害了原告正當權益等。其理由應根據案件的不同而有所側重，但引用法律、法規條文必須準確，理由務必充分。

（三）證據和證據來源、證人姓名和住址

這部分內容要求原告就訴訟請求、列舉的事實、闡述的理由所舉之證據，應當詳細、分明，以便人民法院在辦案過程中核對查實。

調解申請書8

（一）患方當事人基本情況

患者姓名：XX性別：X年齡：XX

身份證號：XXX電話：XXX家庭住址：XXX

委託代理人姓名：XX電話：XXX與患者關係：XX

（二）申請調解的糾紛事實：

（三）申請調解的爭議要點及理由：

（四）申請調解的'賠償金額：

特申請XXX地區醫療糾紛調解委員會予以調解。

　　申請人：

　　申請日期：20xx年xx月xx日

調解申請書9

甲方：醫院

地址：聯繫電話：

乙方：性別：年齡：身份證號碼：

住址：聯繫電話：

與患者關係：郵政編碼

□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬：

（如果不是患者本人必須附身份關係證明材料、授權文件；如患者已經死亡，乙方必須爲死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）於年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發生的醫療糾紛，乙方認爲甲方造成xxx醫療損害，現經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，並減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的'費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關的所有費用。

二、甲方在調解書生效後（法院下達調解書後）十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）後應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

三、乙方承諾本協議生效後十日內火化屍體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補償）款之後，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。

調解申請書10

XXXX交警隊：

(當事人姓名)XXX，性別XX，年齡XXXX，身份證號XXXXXXXXXXXXXXXX，聯繫電話XXXXXXXXXX，住址或單位XXXXXXXXXXXX XXXXXXX於XXXX年XXXX月XXX日XXX時XXX分，在XXXXXXXXXXXX發生交通事故，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及XX受傷(死亡)損害賠償部分進行調解。

請求事項:

1、請求調解涉及XX受傷(或死亡)損害賠償部分的所有賠償費用。

申請人：XX

　　XX年XX月XX日

調解申請書11

申請人姓名性別民族年齡職業或職務私營業主聯繫方式單位或住址杭州寶侖會議服務有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業或職務聯繫方式單位或住址糾紛簡要情況申請人於20xx年1月3日因臨產，到*******醫院就診，並於當晚進行剖宮產手術。術後申請人恢復不佳，先是發生嚴重腸梗阻，後於術後第五天（1月8號）發現手術切口嚴重感染（從內部化膿），導致申請人在此後二十多天裏，因傷口不能縫合，一直在經受清創、換藥、腸梗阻和臥牀治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日纔出院，相較正常手術孕婦，多住了一個多月的院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無法工作和經營，經濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫務人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答覆：

1、術後六小時內，整包注射液將被褥浸透無人問津。事後發現，護士蠻橫要求尚處於麻醉狀態的病人自行爬到隔壁病牀；

2、申請人腸梗阻最嚴重的.5號晚上18點至24點六個小時期間，曾先後六次去找過值班醫生，均無人過來，導致次日申請人腸粘連，腹腔積液發生；

3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫生手術態度不嚴謹，術後很長一段時間未來查問患者病情及恢復情況。

當事人申請事項：

1、相關醫務人員賠禮道歉；

2、等共計人民幣4萬元；

3、劃撥5萬元專款作爲醫院失誤懲罰金，成立愛心基金用於救助社會弱勢羣體。

人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自願申請人民調解委員會進行調解。

申請人（簽名蓋章或按指印）

年月日

調解申請書12

申請人：

被申請人：

住 址：

法定代表人：

調解請求： 按規定足額發放申請人產假期間工資共計人民幣1xx元

事實與理由： 申請人自 年 月入職被申請人處，擔任 一職，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申請人因懷孕待產獲批三個月的產假，但申請人產假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實際只休產假2個月。 被申請人雖爲申請人購買了部分社會保險，但並未購買生育保險。因此根據法律規定，產假期間的待遇由被申請人負擔。產假後，申請人一直向被申請人要求支付產假期間的工資，但被申請人一直不予答覆。直至今年10月9日才收到人事部經理口頭通知。通知說工廠所有產假均只發兩個月工資，而且工資標準是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規定的。

1我國法律明文規定，女職工產假在90天以上。而被申請人規定只發兩個月的.工資。

2、根據《廣東省職工生育保險規定》第十五條第一款第二項規定：“女職工產假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統籌地區上年度在崗職工月平均工資爲基數，按規定的產假期計發。生育津貼低於本人工資標準的，由用人單位補足。”被申請人故意規避本條“生育津貼低於本人工資標準的，由用人單位補足”的規定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130爲基數是明顯違法的。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠遠低於本人工資標準，因此被申請人應按6000元的標準支付。

爲保護申請人的合法權益，維護我國和諧的勞動關係，特向貴委提出調解申請，請依法調解。

申請人：

申請人：姓名（或用人單位名稱）

地址： 職務（崗位）：

法定代表人： 職務：

委託代理人：

被申請人：姓名（或用人單位名稱）

地址： 職務（崗位）：

法定代表人： 職務：

委託代理人：

事由：因××××××××（事由）產生爭議，申請調解。

調解請求：

事實與理由：

爲此，向×××勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。

申請人：（簽名或蓋章）

　　_年_月_日

調解申請書13

申請人：姓名（或用人單位名稱） 性別：

地址： 職務（崗位）：

法定代表人： 職務：

委託代理人：

被申請人：姓名（或用人單位名稱） 性別：

地址： 職務（崗位）：

法定代表人： 職務：

委託代理人：

事由：因××××××××（事由）產生爭議，申請調解，

調解請求：

事實與理由：

爲此，向×××勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。

申請人：（簽名或蓋章）

年 月日

說明

上述勞動爭議調解申請書是當事人向勞動爭議調解委員會提出申請調解填寫的文書格式。企業調解委員會進行調解應經過如下程序：

（1）申請。勞動爭議發生後，當事人一方或雙方願意調解的，可以向調解委員會申請調解，並填寫《勞動爭議調解申請書》。

（2）受理。調解委員會接到調解申請後，應徵詢對方當事人的意見，對方當事人不願調解的，應作好記錄，在3日內以書面形式通知申請人；對方當事人表示願意調解的，調解委員會應在4日內進行審查，並作出受理或不受理的決定。作出受理決定的，應以口頭或書面形式通知雙方當事人，辦-理受案手續；作出不受理決定的，應向當事人說明理由，並告知應向何部門申訴，

對調解委員會無法決定是否受理的案件，可由調解委員會主任決定是否受理。

（3）調解。調解委員會受理調解後，應當按下列程序進行調解：

①及時指派調解委員對爭議事項進行全面調查覈實，調查應作筆錄，並由調查人簽名或蓋章；

②調解委員會主任主持召開有爭議雙方當事人參加的`調解會議，有關單位和個人可以參加調解會議協助調解；簡單的爭議，可由調解委員會指定l－2名調解委員進行調解；

③調解委員會應聽取雙方當事人對爭議事實和理由的陳述，在查明事實、分清是非的基礎上，依照有關勞動法律、法規，以及依照法律、法規制定的企業規章和勞動合同，公正調解；

④經調解達成協議的，製作調解協議書，雙方當事人應自覺履行。協議書應寫明爭議雙方當事人的姓名（法定代表人）、職務、爭議事項、調解結果及其他應當說明的事項，由調解委員會主任（簡單爭議由調解委員）以及雙方當事人簽名或蓋章，並加蓋調解委員會印章，調解協議書一式三份（爭議雙方當事人、調解委員會各1份）；

⑤調解不成的，應作記錄，並在調解意見書上說明情況，由調解委員會主任簽名、蓋章，並加蓋調解委員會印章；調解意見書一式三份（爭議雙方當事人、調解委員會各1份）。

調解申請書14

xx縣公安局xx派出所：

本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，________年____月____日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨後，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷後我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911。04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑑定中心（20xx）臨牀鑑字第339號鑑定意見書及（20xx）臨牀鑑字第340號鑑定意見書鑑定，我的傷情爲輕傷，後續治療費4500——5000元。

鑑於對方的犯罪行爲給我的.身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了鉅額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。爲定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

特此申請。

　　申請人：

　　________年____月____日

調解申請書15

xx縣公安局xx派出所：

本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，20xx年xx月x日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨後，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷後我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911。04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑑定中心（20xx）臨牀鑑字第339號鑑定意見書及臨牀鑑字第340號鑑定意見書鑑定，我的傷情爲輕傷，後續治療費4500——5000元。

鑑於對方的犯罪行爲給我的`身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了鉅額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。爲定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

特此申請。

此呈

xx縣公安局xx派出所

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日