調解申請書集錦6篇

在現在社會，我們都會用到申請書，請注意不同種類的申請書有着不同的格式。那麼一般申請書是怎麼寫的呢？以下是小編幫大家整理的調解申請書6篇，歡迎大家分享。

調解申請書 篇1

人民調解申請書

當事人姓名師朝如性別 男 民族彝族 年齡 78

職業或職務農民 聯繫方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉清泉村委會餈粑革村20號

當事人姓名 師玉苑性別女 民族 彝族 年齡 33

職業或職務 農民 聯繫方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉清泉村委會 餈粑革村20號

糾紛簡要情況 申請人師朝如靠女兒贍養，現在年歲較大了，知道時日

不多了，因爲肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”。現在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉到各地去看看。但是女兒不願意。

當事人申請事項1、 讓女兒帶自己到各地去看看

2、3、 4、

人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自願申請人民

調解委員會進行調解。

申請人（簽名蓋章或按指印）

月 日

人民調解受理登記表

日，人民調解委員會依當事人申請（人

民調解委員會主動調解），經當事人同意，調解 師朝如、師玉苑 、之間的糾紛。

糾紛類型： ① 案件來源：①當事人申請 ②人民調解委員會主動調解 糾紛簡要情況：申請人師朝如靠女兒贍養，現在年歲較大了，知道時日不多了，因爲肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”。現在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉到各地去看看。但是女兒不願意。

當事人（簽名）

登記人（簽名） 王文燦

月 日 備註：此表由人民調解委員會填寫

人民調解調查記錄

時 間 20xx年5月25日

地 點 利民鄉殘聯

參加人 馬新洪、王文燦

被調查人 師朝如

記錄： 調 查 人（簽名）

被調查人（簽名）

記 錄 人（簽名）

人民調解記錄

時 間 20xx年5月25日

地 點 利民鄉殘聯

當事人 師朝如、師玉苑

參加人 馬新洪、王文燦

調解申請書 篇2

申請人:北京市海淀區XX有限公司

法定代表人:XX,總經理

住所地:北京市海淀區華域大廈A座21樓

被申請人:王XX,男,1977年12月3日生,漢族,雲南省昆明市人,住昆明市五華區xx村二組,身份證號碼:530XXXXXX。

申請事項:

一、強制執行被申請人王XX按照(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書》確定的還款義務,支付所欠債務的餘款50000元人民幣,並支付違約金30000元。

二、強制執行被申請人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計人民幣2800元。

三、強制執行被申請執行人自(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項之日止的遲延履行期間的債務利息。

四、強制執行由申請人預交的訴訟費人民幣1232元。

五、案件執行費由被申請人王XX承擔。

事實和理由:

申請人訴被申請人借款合同糾紛一案,由五華區人民法院於20xx年10月29日開庭審理。案件在法官的主持下調解成功,雙方當事人當場簽收了五華區人民法院作出的

(20xx)五法黑民初字第365號《民事調解書》。調解書中確定被申請人應償還的借款金額爲680000元,被申請人王XX應於20xx年11月30日前償還400000元,並於20xx年12月10日前償還餘款280000元,逾期不履行還款義務的,需另行承擔違約金人民幣30000元,未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調解書生效後,被申請人王XX在20xx年11月30日前並未償還欠款,之後於20xx年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。餘款50000元人民幣至今未付。

綜上,爲維護申請人合法權益,維護法律尊嚴,特向貴院申請強制執行。

此致

昆明市五華區人民法院

申請人:北京市海淀區XX有限公司

二?XX年三月七日

調解申請書 篇3

申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

地址：濟寧市市中區建設南路70號（太白西路）

法定代表人：吳克東（吳玉）職務經理 電話13853768669 被申請人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮大卜灣村， 身份證號：370826197204011327 電話：8590399 15953489666

申 請 事 項

請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。

事實與理由

20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建築裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，於20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳20xx年5月15日開業後，申請人多次派人要求被申請人結清餘款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。

因此，爲了維護申請人的合法權益，根據我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規的相關規定，特申請依法調解。

呈 致

微山縣付村鎮人民的政府（人民調解委員會）

申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

代理人：滿忠琪

20xx年3月2日

調解申請書 篇4

一、患方當事人基本情況

患者姓名性別年齡

身份證號電話家庭住址

委託代理人姓名電話與患者關係

二、申請調解的糾紛事實：

某年某月，某某患者深感身體不適，於是前往某某醫療機構進行診治，某某醫療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病症狀況等，醫方準針對患者病症給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫方不慎××××,導致患者××××。

三、申請調解的爭議要點及理由：

針對上述案件事實，證明醫方在治療過程中存在過錯，導致某某患者××(寫結損害結果)，侵犯了該患者的身體健康生命權，因該患者受到的損害是由於乙方的過錯而造成的，故現請求醫方賠償患者的損失

四、申請調解的賠償金額：

本案件申請賠償的損失包括：醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等

特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。

申請人：患者姓名

申請日期：某年某月某日

調解申請書 篇5

患方當事人基本情況：

申請調解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態患者當事人與患者關係。

申請調解的爭議要點、醫療損害責任及理由：

申請調解的索賠金額：

特申請XXX市醫療糾紛人民調解委員會予以調解。

申請人：

申請日期：年月日

調解申請書 篇6

一、醫方當事人基本情況

醫方當事人單位名稱地址

法定代表人姓名職務電話

委託代理人姓名職務電話

二、申請調解的糾紛事實：

三、申請調解的`爭議要點及理由：

四、申請調解的賠償金額：

特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。

擴展

醫療事故調解如何進行?

當今社會醫療事故頻發，醫患關係也更加緊張。當醫療事故發生後，我們要正確處理好醫患關係，緩和醫患之間的衝突，那麼醫療事故調解如何進行呢?將在下文中爲大家講解。

醫患雙方和解過程中應注意的問題

(一)注意區分醫療事故技術鑑定前的調解和醫療事故技術鑑定後的調解

《醫療事故處理條例》第47條規定，醫患雙方製作的協議書，應當載明雙方當事人的基本情

況和醫療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫療事故等級以及協商確定的賠償數額等，並由雙方當事人在協議書上簽名。但是在實際工作中，協議書基本上無法載明這些事項，尤其是“醫療事故的原因”、“雙方當事人共同認定的醫療事故等級”兩項內容。因爲按照條例規定，只有醫學會纔是醫療事故技術鑑定的合法組織，其他任何個人和組織均無權鑑定或者認定醫療事故。如果醫患雙方發生醫療事故爭議糾紛，在沒有提交醫學會進行鑑定之前，顯然無法確定是否屬於醫療事故，此時雙方協商解決，無法在協議書上載明事故的原因和事故等級，否則就只能理解成當事人協商解決醫療糾紛必須在醫療事故技術鑑定之後進行，這樣理解，既不符合法律規定，也不利於糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項規定只能適用於已經進行醫療事故技術鑑定的案件。

(二)在協商過程中最好要求患方有懂醫的人員參與

雙方自行和解成功之後，一方反悔再次起訴，往往導致糾紛久拖不決，不利於民事爭議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中，患方對有關內容存在重大誤解，協議內容顯失公平，因而要求對協議撤銷或者變更協議內容。爲了避免這種結果出現，在協商中，最好要求患方有懂醫的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調解協議的效力。

(三)調解協議附加條款——排除一方當事人再次主張協議，否則協議無效

在實踐工作中，經常遇到調解協議生效後，患方拿到醫方的“補償”後，再次向法院提起訴訟，要求醫療機構承擔賠償責任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經濟補償”，與事故爭議無關，調解協議屬於醫療機構自願贈與，不能計算在法院的判決額內。對此，如果調解協議中有排除訴訟的約定，即使法院認定雙方當事人的調解協議是醫療機構的自願贈與，也應屬於附條件的贈與，根據《中華人民共和國合同法》第190條的規定，附條件的贈與，如果接受贈與的一方不能滿足贈與方提出的條件和要求，贈與行爲可以撤銷。這樣可以爲醫療機構減少不必要的損失。