醫療損害鑑定申請書

在現在的社會生活中各種申請書頻頻出現，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。我們該怎麼寫申請書呢？以下是小編幫大家整理的醫療損害鑑定申請書，希望對大家有所幫助。

醫療損害鑑定申請書1

申請人：________，男，____年____月____日生，漢族，住________市________路____號，系________工程有限公司職工。

委託代理人：________，________律師事務所律師。聯繫電話____________

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：

________年____月____日____時左右，申請人受單位指派外出________途中，在________現場被公司的裝載機砸傷，經市勞動局認定爲工傷。申請人當即被送往________人民醫院治療，醫生診斷爲：____________綜合症等。在________人民醫院住院治療天，於年月日出院並轉往____________附屬醫院繼續接受治療，直至____年____月____日好轉出院，出院診斷爲：____________等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。爲此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的`勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

此致

________勞動能力鑑定委員會

申請人：________________

________年____月____日

醫療損害鑑定申請書2

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________職務：_________________

請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷爲工傷。

事實與理由：_________________

申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷爲__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：_________________

_____________年__________月__________日

醫療損害鑑定申請書3

被告：______________，性別_____，_______年_______月_______日生，漢族，住址：_________________，電話：_____________。

用人單位：_________________

職業/工種/工作崗位：_________________

_______年_______月_______日受理的工傷認定申請後，根據提交的材料調查覈實情況如下：

同志受到的'傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第項之規定，屬於不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。

如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認定專用章)

_______年_______月_______日

醫療損害鑑定申請書4

申請人：_________________，性別__________，生於_____________年_____月_____日，在__________公司工作

住址：_________________本市__________區__________路__________號__________室電話：_________________

請求事項：

請求人民法院依法指定司法鑑定機構對申請人的傷殘等級、營養費、護理費和後續醫療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與__________有限公司交通事故索賠一案已訴至人民法院，現已受理。__________年__________月__________日，申請人乘坐本市第__________路公交車行至__________路時，因司機突然緊急制動，致申請人摔倒在地，頭部、腿部、腕部等多處受傷，在本市__________醫院住院三十多天，花費了大量的費用仍未康復，至今還經常感到胸悶、頭暈，需要進一步的治療。

基於所述事實，根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的`解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，爲維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定法醫鑑定機構確定申請人的傷殘等級、誤工費、營養費、護理費和後續醫療費等。

此致

__________市__________區人民法院

申請人：_________________

_________年_________月________日

醫療損害鑑定申請書5

_____________人民法院

民事裁定書

(_____________)____民_________號

申請人：______________，____。

被申請人：______________，____。

____(寫明當事人及案由)一案，本院於_____________年__________月__________日立案。_______________向本院提出申請，____(概述主張鑑定人返還鑑定費用的請求、事實和理由)。

本院經審查認爲，____(寫明准許或者駁回返還鑑定費用申請的理由)。

依照《中華人民共和國民事訴訟法》第七十八條、第一百五十四條第一款第十一項規定，裁定如下：

(准許申請的，寫明：_________________)_______________於_____________年__________月__________日前返還_______________鑑定費用____元。

(駁回申請的.，寫明：_________________)駁回_______________的申請。

審判長_______________

審判員_______________

審判員_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

本件與原本覈對無異

書記員_______________

醫療損害鑑定申請書6

申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監督局，職務：________________，住____________鎮_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯繫電話：_______________________________。

被申請人：_________________人民醫院，地址：________________鎮_______________路__________號，電話：_______________________________。

法定代表人：_________________，職務：________________

申請鑑定事項：_________________

申請法院委託有司法鑑定資質的鑑定機構對如下事項進行司法鑑定：_________________

1、____________人民醫院對施安明診療行爲是否存在過錯。

2、____________人民醫院的過錯行爲與施安明的.醫療損害結果之間是否存在因果關係。

申請人：_________________

__________年__________月__________日

醫療損害鑑定申請書7

申請人：__________，____，____，______歲， ___________ 年__________月__________日生，住______市__________區__________路__________號_____幢_____室，電話：______________。

申請事項：

依法申請法院委託相關鑑定機構鑑定被告安徽__________公司向法庭提交的'證據“文件發放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、僞造。

事實與理由：

被告安徽__________公司向法庭提交的證據“文件發放(回收)登記表”中的簽名“_____”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、僞造。現在被告堅持是申請人書寫，爲進一步查明案件事實真相，故申請法院委託相關鑑定機構鑑定，以示公正。

此致

___________人民法院

申請人：_________________

________年 ________ 月 ________ 日

醫療損害鑑定申請書8

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________職務：_________________

1.請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷爲工傷。

2.事實與理由：

申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷爲__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

附：_________________相關證據材料

申請人(簽字)：_________________

_____________年__________月__________

醫療損害鑑定申請書9

申請人：xx

被申請人：xx

法定代表人：xx，職務：xx。

申請事項

一、對被申請人的診療行爲是否存在過錯進行鑑定；

二、對被申請人的醫療過錯行爲與申請人的損害後果之間是否存在因果關係進行鑑定；

三、對被申請人的醫療過錯行爲在損害後果中的責任程度進行鑑定；

四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑑定；

五、對申請人的護理期、營養期、誤工期，以及後續治療費數額進行鑑定。

事實與理由

申請人訴被申請人醫療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現爲查明事實，維護申請人的.合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額，申請人依法申請貴院委託鑑定機構對上訴申請事項進行司法鑑定，請貴院予以准許並依法指定鑑定機構！

此致

X人民法院

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

醫療損害鑑定申請書10

申請人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日出生，漢族，務農，住__________，身份證號碼：_________________，系車主。

申請人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號碼：_________________，系司機，與車主關係夫妻。

被鑑定人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號碼：_________________。系交通事故行人。

受傷時間：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，受傷地點：_________________

申請鑑定目的：

1請求鑑定被鑑定人的傷情：左膝前交叉韌帶斷裂、股骨骨折，顱底骨折，的診斷是否與_________________月_________________日的車禍傷有關。

2如果上述傷情有關，請求鑑定：未通知保險公司、司機、車主及公安部門，擅自住大坪醫院治療韌帶斷裂有無必然性、合理性。

3請求法醫審查，其在_________________醫院(重慶市第二人民醫院簡稱市二院)以及_________________醫院治療傷情以外的費用：頸椎骨質增生，胸1椎間盤變性突出，腰5骶1椎間盤膨出變性;該治療費系車禍傷以外的費用。

事實經過：

_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，司機__________駕駛_________________正三輪駛至事發地點，剎車突然失靈，整車失控，側翻造成__________等人受傷的'交通事故。當即住入市二院治療，入院做完相關檢查，包括磁共振，_________________月_________________日醫生出具的診斷證明：_________________沒有左外踝關節撕脫性骨折、左膝前交叉韌帶損傷或斷裂、左膝關節腔內半月板后角損傷，之後纔有左外踝及距骨撕脫性骨折，左膝關節腔內半月板后角損傷。但出院時也未發現左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折。

_________________年_________________月_________________日__________已到_________________司法鑑定所作出鑑定，鑑定傷情中也沒有其左膝韌帶損傷，股骨骨折，顱底骨折;及後續醫療費用的鑑定;更談不上韌帶斷裂。只有傷殘等級十級的鑑定意見。

理由：

被鑑定人______________左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折距車禍傷出院有5個月之久，距_________________年_________________月永川區司法鑑定意見也有3個月之久，這幾個月有很多傷害發生的可能，不排除受到第二次傷害，或其他可能。

因此，車主、司機對_________________月_________________日治療其韌帶斷裂不服，及其在市二院，大坪醫院治療自身病，其他傷害報車禍傷不服。特此申請上述鑑定。

申請人：______________

_________________年_________________月_________________日

醫療損害鑑定申請書11

申請人：_________________

申請人：_________________(姓名，性別，民族，出生年月，身份證號，聯繫電話)

住址：_________________

(有委託代理人的，應寫明代理人的姓名、工作單位等情況;聯繫電話、地址)

被申請人：_________________單位全稱(工商註冊登記名稱)

法定代表人：_________________電話：_________________

地址：_________________郵編：_________________

請求事項：_________________(要達到的目的和要求。要具體明確)

1.

2.

3.

事實與理由：_________________應簡要說明雙方建立勞動關係的時間、方式以及勞動合同的主要內容;雙方爭議的.時間、地點、原因和經過等，爭議的具體內容和爭議的焦點;提出請求事項的主要法律依據。證據和證據來源(證人姓名、住址、聯繫電話等)。

此致

__________人民法院

申請人：________________

______年_____月_____日

醫療損害鑑定申請書12

申請人：XXXXXXX

被申請人：XXXXXXX

法定代表人：XXXX，職務：XXXXX。

申請事項

一、對被申請人的診療行爲是否存在過錯進行鑑定；

二、對被申請人的醫療過錯行爲與申請人的損害後果之間是否存在因果關係進行鑑定；

三、對被申請人的醫療過錯行爲在損害後果中的責任程度進行鑑定；

四、對申請人的'人體損傷殘疾程度進行鑑定；

五、對申請人的護理期、營養期、誤工期，以及後續治療費數額進行鑑定。

事實與理由

申請人XXX訴被申請人XXXXXX醫療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現爲查明事實，維護申請人的合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額，申請人依法申請貴院委託鑑定機構對上訴申請事項進行司法鑑定，請貴院予以准許並依法指定鑑定機構！

此致

敬禮

　　XXXX人民法院

　　申請人：

　　年 月 日

醫療損害鑑定申請書13

申請人：_________________姓名，性別______，_生年月________，民族________，工作單位_________，職業________，住址__________，聯繫電話__________。

被申請人：_________________單位名稱(要寫全稱)，地址________，聯繫電話_________。

法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;

事實和理由

_____年_____月______日，申請人到被申請人處就診，因_____________________(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

醫療損害鑑定申請書14

廣州市勞動能力鑑定中心：

現委託我單位職工________________(男/女)身份證：________________

到貴中心爲我單位職工________________(男/女)身份證：_________________

辦理：

□申請工傷勞動鑑定及籤領相關文件

□申請非因工作勞動鑑定及籤領相關文件

□其他：_________________

委託人：_________________

用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經營者簽名：________________

日期：_________________

醫療損害鑑定申請書15

申請人：_________________機械製造有限公司，住所地：_________________，法定代表人：_________________，聯繫電話：______________________

被鑑定人：_________________，女，出生於_____年_____月_____日，住址：_________________;聯繫電話：_________________

請求事項：

再次對被鑑定人_________________左食指傷情進行鑑定。

事實與理由：

本申請人於_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區勞動鑑定委員會寄送的沙勞鑑字(_________________)396號《鑑定結論通知書》，因對該鑑定結論不服特申請再次鑑定。理由如下：

1、沙勞鑑字(_________________)396號《鑑定結論通知書》載明被鑑定人傷情診斷爲：左食指中節近端1/3以遠缺如明顯與事實與符。

被鑑定人受傷後一直在重慶第三軍醫大學第一附屬醫院(即重慶市西南醫院)治療。被鑑定人在西南醫院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑑定人傷情，入院初步診斷和出院診斷傷情爲：

1.左食指末節毀損傷;

2.左食指中節軟組織部分缺失。

2、沙勞鑑字(_________________)396號《鑑定結論通知書》在載明被鑑定人傷情診斷爲左食指中節近端1/3以遠缺如的情況下，竟依照《職工工傷與致殘程度鑑定》中華人民共和國標準(gb/t16180-20__)玖級17款之規定鑑定爲傷殘玖級，顯然也不成立。

《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》中華人民共和國標準(gb/t16180-20__)玖級17款規定是：一手食指2～3節缺失。顯而易見，即便被鑑定人傷情真如該鑑定結論通知書載明所診斷之情形，被鑑定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。

3、雖然被鑑定人曾在申請人處工作，但其於_________________年_________________月_________________日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其爲工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字(20__)第375號《決定書》(認定被鑑定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經沙坪壩區人民法院受理立案。在被鑑定人受傷尚未確定是否爲工傷的`情況下，我們認爲沙坪壩區勞動能力鑑定會也不宜對被鑑定人傷情進行勞動能力鑑定。

綜上所述，我們依法沙勞鑑字(_________________)396號《鑑定結論通知書》之如對本鑑定結論不服，可以在收到該鑑定結論之日起15日內向重慶市勞動能力鑑定委員會提出再次鑑定申請的規定，依法向貴委申請再次鑑定。

特此申請，盼依法鑑定!

此致

申請人：_________________

_________________年_________________月_________________日