家長保證書(精選15篇)

在現在的社會生活中，我們使用保證書的情況越來越多，有效的保證書只能基於自己有權處分的物進行處分，不能因此侵犯他人的合法利益。我敢肯定，大部分人都對寫保證書很是頭疼的，下面是小編整理的家長保證書，供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。

家長保證書1

尊敬的學生家長：

您好！學生是祖國的未來，是每個家庭的希望。讓每一個孩子健康快樂地成長，是學校、家庭和全社會義不容辭的責任。在全國上下大力倡導構建文明和諧社會的今天，一些邪教組織卻在暗中蔓延，他們通過散發張貼傳單、反動書籍等形式，用歪理邪說蠱惑矇騙羣衆，從事各種違法犯罪活動，擾亂社會秩序，危害人民羣衆生命財產安全。有的邪教還把黑手伸向了純潔的校園、盯上了可愛的.孩子們，有的邪教組織甚至專門把中國小生作爲培養對象舉辦青少年培訓班，有預謀地拉攏欺騙學生參加邪教活動，致使我們可愛的孩子有的荒廢了學業，有的走上了違法犯罪的道路，有的甚至被奪去了花一樣的生命，嚴重危害了中國小生的身心健康。 反邪教常識：

一、什麼是邪教？

是指冒用宗教、氣功或者其他名義建立，神話首要分子，利用製造、散步迷信邪說等手段蠱惑、矇騙他人，發展、控制成員，危害社會的非法組織。

二、邪教有哪些特徵？

1、神話頭目，教主崇拜。2、編造邪說，精神控制。3、坑騙信徒，聚斂錢財。4、宣揚災劫，製造恐慌。5、違法亂紀，非法活動。

三、邪教的本質是什麼？

反人類、反科學、反社會

四、邪教的主要危害是什麼？

1、破壞家庭，殘害生命，騙取錢財；2、侵犯人權，踐踏法律，精神控制；3、破壞生產，擾亂社會，侵蝕政權。

讓我們攜起手來，共同築起全社會反對邪教、關愛家庭、珍愛生命的堅強陣地！

家長承諾：

一、不參加任何邪教組織，不參與任何邪教組織的活動，不聽、不信、不傳邪教組織歪理邪說。

二、時刻保持高度警惕，充分發揚主人翁精神，注意發現和掌握邪教向學校、向社會蔓延傳播的證據，及時向公安機關報警，共同維護我們的和諧社會。

三、努力學習科學文化知識，用科學知識武裝自己，大力弘揚科學精神，多和孩子共讀一些科學書籍，引導孩子積極參加健康向上的文體活動，積極推進形成崇尚科學、共建文明的濃厚氛圍，提高辯邪、識邪、防邪、拒邪的能力。

四、加強道德修養，保持健康心理，積極鍛鍊身體，熱愛生活、珍愛生命。

五、從自身做起，拒絕邪教組織的傳單、郵件和一切反動宣傳活動，拒絕邪教向我們家庭的滲透和侵蝕；

學生班級： 姓名： 家長簽名：

家長保證書2

親愛的爸爸媽媽：

對不起，我學習不認真，我這幾天想想你們爲我也是很辛苦，我錯了，我會好好學習的，我不應該辜負你們，我知道，你們總是在努力監督我的`學習，我也知道你們爲我操心。

我這幾天想想了之後，我決定好好學習，不再辜負你們，我知道你們很辛苦，我之前錯了，我現在一定好好學習，認真一些，學習絕不偷工減料，我會努力的，請你們相信我，我會好好學習的，以後不會開小差的，相信我，我一定會好好學習。

我保證，以後一定會好好學習，天天向上。

此致

敬禮！

　　保證人：xx

　　20xx年xx月xx日

家長保證書3

廣州大學城建學院：

本人常奮韜的`父親常育南，我兒系貴院09屆汽車檢測與維修技術專業的準畢業生。自20__年10月20日在南海市裏水工業腳輪廠門市部工作屬實。本人保證我兒在工作期間能處理好自學和工作的關係。並保證其按時回校參加科目考試，如果科目不及格，後果由本人承擔。如果出現安全問題與貴校無關。

特此保證。

家長（簽字）：____

　　____年____月____日

家長保證書4

親愛的媽媽：

我從小看着您對這個家的所作所爲，不管是對老還是對小，您都做的那麼好，那麼孝順，那麼體貼，把每件事做的都是那麼到位，是那麼的完美，沒有人能在其中挑出刺兒。

這麼多年來，每個人都對您信服，做到真的很不容易，我一直以有您這樣的媽媽驕傲！您經常對我說：能做到讓別人都說好，你以爲那麼容易？

我一直以您爲榜樣，孝順，爲他人着想，父母是孩子最好的老師，這話說的很對！您在我心中是至高無上的女神！其實您有多少苦，有多少啞巴吃黃連有苦說不出的時候，沒有人能真正體會到，也只有您自己心裏最清楚，太多太多，您都熬過來了，也從沒跟別人抱怨過，都是自己消化，自己默默的哭泣，流淚，不管我是聽說是看到，我都很心疼！

您天生沒有脾氣，能忍則忍，與世無爭，這樣真的很受氣！小時候，看到您受氣，我很心疼，自己關在屋裏不知哭過多少次，曾經還鄭重其事的發過很多誓，總結下來都是一樣的：我一定要給媽媽買座大房子，讓媽媽離開這裏，過上好日子！

您總是在不經意間用細節感動我，讓我經常感到慚愧，爲什麼做的`不會像您這樣好？

這些年來，您總是不捨得吃，不捨得穿，還一直掙錢給我們花，真是苦了您了！您總說：要是都買哪那麼多錢？在家裏也不經常出門，每天搬貨，弄肉也穿不出好歹。

我心疼您知道嗎？雖然精神上我能給您比別人多的，但物質上，明天您去參加婚禮，您沒有買新衣服，我的心啊！那天我特意在網上給您買了件衣服，留着出門穿，還讓爸爸把您罵了一頓，說的那麼難聽，知道他是好意不讓穿，但說出的話很不好聽，是我的錯。

您還都攬在自己身上，我的心在滴血，我不敢直視您的眼睛，站了一會，我真的控制不住了，跑到屋裏，偷偷的掉淚，感覺自己很沒用，在屋裏，感覺到您好像哭了，頓時，眼淚嘩嘩的。

我靜靜的思考着，剎那間，曾經發過的誓言在腦海中閃過。

媽！我將要工作了，將要掙錢了，將要獨立了，我已長大，我做的一切都是爲了您，爲了給你幸福，同時也要兌現我的承諾，我要努力工作，再苦再累我也要扛過去，有一句話說的好：現在的努力，是爲了兌現曾經吹過的牛！媽，我保證，我要給您物質上的需求，我要給您買很多衣服，買手鍊（我曾經許下的諾言），帶您到處旅遊，如果可以的話，我會給您買座大House！不再讓您每天忙碌了，只管我掙您花，讓你成爲世界上最幸福的媽媽！

寫下這篇保證書，我想時刻提醒自己別忘了奮鬥，別忘了曾經給媽媽許下的諾言，別忘了曾經吹過的牛！

　　保證人：xx

　　20xx年x月x日

家長保證書5

尊敬的老師：

作爲學生 的家長，我們同意該學生於 年 月至 年 月赴 （國家/地區）______（學校）學習。

我們已經正確理解並同意學生與學校簽訂的“校際交流出國（境）留學協議書”內容，並保證如下：

1、督促學生按時返回，並保證學生不更改協議確定的學習所在國家或地區、所在單位和學生身份。

2、保證學生在外期間加入醫療等保險。如發生疾病、意外傷害或其它意外情況，按照學習所在國家或地區的有關醫療保險制度處理，學校不負擔補償義務和其他連帶責任。

3、保證學生不從事有損祖國利益和安全的活動，維護祖國榮譽，遵守所在國家或地區的法律法規和所在單位的`校規校紀，尊重所在國家或地區的風俗習慣，與當地人民友好交往。

4、保證因違反本協議而發生的糾紛在中華人民共和國境內提起訴訟，適用中華人民共和國法律；或按協議進行仲裁。

我們如實填寫並正確理解了以上內容。

此致

敬禮！

　　保證人：xxx

　　20xx年xx月xx日

家長保證書6

自從您的孩子跨入小小班這個大集體的第一天開始，我們深知在接過您孩子的那一刻，我們擔負的責任和義務。

爲此，我班三位老師向家長鄭重承諾如下：

1、嚴格遵守教師行爲規範，職業道德規範，以身作則，爲人師表，樹立活潑、健康、文明的師表形象。

2、團結協作，互相關心，不搬弄是非，不做有損幼兒園聲譽和家長利益的事。儀表端莊，舉止文明。

3、尊重、熱愛幼兒，堅持正面教育，杜絕體罰。用愛心關愛每一名幼兒，對每一個孩子一視同仁，不偏愛；爲每個孩子創造均等的鍛鍊機會。努力做到：孩子入園，請您放心；接待孩子，我們熱心；生活護理，我們細心；教育孩子，我們耐心；孩子病了，我們關心；遇到困難，樹立信心；時時處處，充滿愛心；讓您孩子，天天開心。

4、樹立全心全意爲家長服務的意識。尊重每一位家長，熱情禮貌地接待，不指責訓斥家長，不把教師的責任推給家長；耐心回答家長的各種疑問困惑，做到將孩子在園表現及時與家長交流反饋。

5、公開老師的電話，有難事、要事可隨時與我們聯繫，以打電話、上網等多種方式，多與家長溝通，聽取家長合理的'意見，共同教育幼兒。

6、樹立敬業奉獻精神，以滿腔的熱情和積極的工作態度對待每天的工作。努力做到有耐心、有愛心、事業心、責任心，熱愛幼兒園，爲江西路幼兒園的美好明天奉獻自己的一份力量。

　　保證人：黃曉曉

　　日期：20xx年xx月xx日

家長保證書7

尊敬的老師：

您好!

不過，人總是會犯錯誤的，當然我知道也不能以此作爲藉口，我們還是要儘量的避免這樣的錯誤發生，希望老師可以相信我的悔過之心。“人有失手，馬有失蹄”。我的不良行爲不是向老師的紀律進行挑戰。絕對是失誤，老師說的`話很正確，就是想要犯錯誤也不應該再您的面前犯錯誤，我感到真的是很慚愧，怎麼可以這麼的.....

你請雪兒吃麥當勞的時候，我不該在桌子下面偷偷踢她，讓你大發雷霆，可是她踩壞了我那麼多皮鞋，你爲什麼都不管?

我是xxx同學的家長，由於平時工作太忙，生活壓力過大，因而缺乏對孩子的管理，作爲家長，我具有不可推卸的責任，我明白身爲父母，自己對孩子的影響是巨大的，也是孩子以後能否成才的關鍵，而這次孩子犯了錯誤，是由於我平時疏於管理而導致，沒有及時的給予孩子關心、教育，才發生了這樣的事情，在這裏我對老師及學校致以深深的歉意，鄭重的表達自己的心情，希望學校能給我的孩子一個改過自新的機會，並且保證以後一定多花時間教育自己的孩子，引導孩子走上正途，也會積極配合老師的工作，希望老師能理解作爲父母的心情。

無論在學習上還是生活上，我都會盡心盡力引導孩子，在孩子接觸的每一件事情上，我都要及時的都給孩子指出事情的兩面性，告訴他做事情帶來的好處和不好的後果，讓孩子自己知道該怎麼拿主意，我會在一段時間之內，每天輔導孩子的功課和課餘生活，如果有機會，我還會給孩子請一個專業的家教，希望孩子能在一個健康的環境中成長。以後杜絕此類事情再次發生!

你請雪兒吃麥當勞的時候，我不該在桌子下面偷偷踢她，讓你大發雷霆，可是她踩壞了我那麼多皮鞋，你爲什麼都不管?

再次謝謝學校和老師能給孩子一個機會，也向老師們學習!謝謝!

此致

敬禮！

xxx

　　20xx年x月x日

家長保證書8

爲了確保學生安全，加強學生的教育管理，促進其健康發展，培育四有新人。我作爲xx年級xx班學生的'家長向學校保證：

1、配合學校工作，加強學生教育，及時與班主任溝通交流。

2、讓學生向學校作出深刻檢查，向全班同學誠心承諾今後不做有損班級榮譽的事。

3、絕不允許再出現進遊戲廳、打架、無故離校、和同學索要錢物等現象。

4、如果學生屢教不改，願意配合學校工作，接受學校有關處理學生的規定。

家長簽字：xxx學生簽字：xx

(家長存檔)青陽鎮醴泉國小(章)

xx年xx月xx日

家長保證書9

學校的責任，並有利於學校對學生的管理，本人特向學校保證做到如下各方面：

一、本人因《河北機電職業技術學院在校學生走讀申請表》所述原因堅持走讀。

二、走讀期間保證自己的人身安全及財產安全，如發生一切人身傷亡及財產損失，以及發生民事、刑事案件，由本人自負，與學校無關。

三、走讀時保證定期向所在學院彙報個人情況，保持通訊聯絡隨時暢通。如住所地址及聯繫方式發生變化隨時告知學院及輔導員老師。能夠自覺遵守國家法律和法規，不做有違社會公德和學校聲譽的事。保證增強安全防範意識和自我保護意識。家長隨時瞭解在外住宿情況，切實履行教育與監督責任。

四、本人保證不會因走讀耽誤正常的教學活動及學校各項活動安排。

五、本人如有下列情況之一，接受學校給予的紀律處分，情節嚴重的給予嚴重警告直至開除學籍處分。

1、在走讀期間有違法、違紀行爲的;

2、提供虛假證明騙取走讀的.。

六、如遇國家有關規定發生變化或出現緊急狀態等特殊情況，本人執行學校有關規定和要求，並自負由此引起的一切經濟損失。

七、本人如有其他違反校規、校紀情況的，服從學校根據《xxx學院學生違紀處分條例》相應條款給予處理。

學生姓名簽名(指摸)：xxx

家長姓名簽名(指摸)：xxx

20xx年x月xx日

家長保證書10

尊敬的x老師：

您好，我是xx-x學生的'家長，爲了方便管理孩子和督促孩子學習，特向老師申請讓我家孩子讀走讀，走讀期間能保證孩子上學不遲到，在校外的安全自行負責，希望老師批准，謝謝！

學 生：xx-x

保證人：xx-x

x年 x月 x日

家長保證書11

本人具結保證敝子×××現就讀××××學院××××系××××部××年級××班，於××××年××月××日起至××××年××月××日止，參加暑假結束實習學生活動，於上述時間願遵守一切規定及團體紀律，於活動後按時返學校，絕對不擅自脫離團隊或逾期滯留外地，如有違反以上情況，本人願意負法律責任，且不殃及××××學院主辦單位，更不以法律行爲進行抗辯，特立此具結書保證。

在實習期間敝子×××將遵守××××學院的`校規，若不遵守實習期間之各項規定者，或有違反團體紀律者，返校後願意接受貴校校規懲處。

敝子×××於停留實習期間出現重大疾病或其他緊急狀況等須有專人前往處理時，本人可商請一位××××學院××系老師隨同或專程前往協助，一切交通及住宿費用一概由本人支付。

此致

××××學院

立具結保證書人(家長)簽章

家長身份證字號

學生本人簽章

學生身份證字號

________年____月____日

家長保證書12

老師：

您好！

很感謝您能給秋銘一個學習的機會！

以前您也教過秋銘一段時間，對他還是比較瞭解。

他確實有很多作爲老師和家長都不能容忍的壞習慣，而我們作爲家長，是應該負主要責任的，就像專家說的一樣：沒有問題孩子，只有問題家長！對這點或許我醒悟地比較遲，相信現在醒悟也還不算晚。

正是因爲您教過秋銘，他自己十分清楚您平時對他們怎麼樣，好不好，從我和他的交談中能感受到他還是很喜歡您的，他總認爲老師對他們好，他們就可以隨便和老師開玩笑，不懂得去珍惜別人對他的好和包容，

不懂得尊重老師的辛勤勞動，在這方面我們會加強對他的'教育。

也正是因爲您教過秋銘，您也應該相信他絕不是一個壞孩子，他心地善良，如果他知道同學有困難他都會回來央求我們給予幫助，看見別人的車上利民橋推不動他都知道主動去伸出援手，在街上看見一個老人的車倒了，

儘管是一車溼的豬腸豬肚，他也會不怕把自己衣服弄髒主動去幫忙把車扶起來，他也很有熱情，球場上他的技術我不敢恭維，但絕對是活力十足，不遺餘力，

全身心地投入……；他對朋友很講義氣，只是他不懂得真正的義氣應該是幫助別人積極向上，而不是互相包庇，幫助同學撒謊騙老師、家長，朋友團結友愛不是烏合之衆，拉幫結派，而是大家有困難時互相幫助、鼓勵……。

他的這些缺點，我們作家長的確實也難辭其咎，我們今後會加強他禮儀上的培養，會多和他溝通，幫助他正確認識自己的錯誤，讓他能自覺自願地改變。

他的行爲習慣比較差，我們也在努力的糾正他。

以您對他的瞭解，對他缺乏信心，我都能理解，畢竟有些習慣的養成是長期的，而要改變更不是一、兩天的事。

我們做家長的，能保證的就是我們會用最大的愛心去關心他，最大的耐心去給他講道理；儘自己最大努力去管教他；責無旁貸地配合老師的一切工作，儘量爲老師繁忙的工作減輕負擔。

在此懇請老師您能給予他信心的同時，也能對他充滿信心，也希望老師能夠一如既往地嚴格要求他，關愛他。

衷心地謝謝您——老師！

家長保證書13

本人同意監護對象董平同學自主實習，本人將積極協助學校做好以下工作:

1、 督促該生按時完成實習任務;

2、 加強該生遵紀守法教育，不與社會不良人員交往，不參與任何違規違法行動，不參加及封建迷信活動等。

3、 加強該生的安全教育,保證其人身安全;

4、 保證該生以一名合格的大學生的標準嚴格要求自己，遵守學院的.規章制度，不做出任何有違院規院紀的言行，在外樹立學校的良好形象。

5、 保證該生遵守實踐單位規章制度，嚴格遵守勞動紀律，不遲到、不早退、不曠工。實習期間不得擅自離開實習地點(單位或宿舍)或中途停止實習，如遇到特殊情況應以書面的形式提出申請，經實習單位及學院同意後才能離開。

以上內容責任明確，作爲學生家長將認真執行以確保董平在家實習期間的安全，並保證其將按時返校上課。

　　家長簽字：xxx

　　xxxx/xx/xx

家長保證書14

學生打架、經常違反學校各種規定、不服從學校管理等行爲，嚴重干擾了學校正常的教學秩序，在校內外造成諸多不良影響。爲杜絕在校學生不良行爲的發生、避免對學生造成的`人身傷害及其他違反校紀的學生，經研究決定，我校特與學生家長簽訂安全保證書。

1、學生在打架過程中，使用了管制器具、危險器械等造成對方身體傷害的，其家長應對事件負全部責任，並負責事件後續問題，視其情節移交司法機關處理。

2、無視學校規章制度，在校期間不履行請假手續私自外出的，有家長自行帶回學生，進行教育。

3、不遵守學校紀律，與教師頂嘴或語言不文明，造成惡劣影響的學生必須作深刻反省、檢討，家長鬚到校作書面保證。

4、所有參與打架的學生，當年不得參加學校各種先進稱號的評選，取消其入團資格，

5、打架過程中出現的醫療費糾紛，雙方家長協商解決，學校從中調解。調解不成，雙方可申請司法機關裁決。

6、以上幾點如多次教育，不知悔改，勸其退學。

　　學生簽字：

　　家長簽字:

家長保證書15

各位家長:

爲了強化學生、家長和學校的安全意識，增強安全責任，保障學生的身體健康，現根據國家有關條款，按照職責分明，責任落實的原則，學校與家長簽訂本責任書。

一、學校方面

1、在實施教育教學活動中，學校有責任提供符合安全標準的教育教學設施、生活設施，保障學生的人生安全、校舍安全、食品安全和用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學生。

2、學校將依法治教，嚴格按上級規定從事教育教學工作，促進學生的身心健康發展，加強對學生進行各方面的安全教育，組織學生觀看有關安全教育錄像帶。

3、學校應制定切實可行的突發事件緊急逃生預案，加強學生對各種突發事件的逃生安全演練，以確保學生在突發事件發生時安全逃生。

二、家長方面

1、父母或其它監護人要經常對子女進行法律知識教育、安全知識教育、教育學生注意防火、防電、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育，禁止學生騎車上學，確保學生的一切人身財產安全。

2、夏天將至，教育學生不到陸渾渠、池塘等有危險的地方玩耍，以防溺水事故的發生；教育學生放學、上學途中不繞道，放學後要及時回家，不到網吧上網（雙休日家長更應注意）、不到建築工地或渠邊玩，不單獨外出遠行。

3、父母或其它監護人應教育學生在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩，不許學生帶管制刀具上學，如學生不遵守校紀校規，打架鬥毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，一切經濟損失由其監護人負責。

4、父母或其它監護人要負責並督促學生在校學習期間按時上課、活動，有事要請假，事畢要消假，學生不能請假的由家長代請，如果無履行請假手續學生未到校上課，所發生的一切事故，學校不負任何責任，責任有父母或其它監護人承擔。

5、低年級及幼兒園小朋友，放學和上學父母及其它監護人要負責按時接送，學生請假，家長需親自到校請假（或向班主任打電話請假），否則，在途中發生的一切人身財產安全事故，由家長或其它監護人負責，學校不負任何責任。

6、父母或其它監護人要經常和學校保持聯繫，對有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時通知學校，密切與學校配合，確保學生在校、在家或其它任何場所的人身及財產安全。

7、學校建議家長要支持學生參加人身平安保險。

三、家長應配合學校做好以下教育工作

我校爲了加強對學生安全工作的領導與管理，做到家校合作，分工明確，以達到減少事故，減少傷亡，減少損失的目的，家長要認真貫徹我校下發的學生家長安全責任書，學生在校上課期間由學校負責安全的教育與管理，放學後由家長監護，學校一概不予負責，紮紮實實將學生的安全工作抓緊、抓細、抓實，切不可有絲毫的疏忽和懈怠。學校每學期組織師生進行安全專題講座，着重強調學生水上安全、交通安全、防火安全、飲食衛生安全、治安安全、在家用電用氣用火安全、在外活動安全規定以及有關安全防範常識，不斷強化師生的安全意識。同時，學校還要通過開家長會等形式加強跟家長的聯繫，希望家長認真做好子女的安全教育與防範工作，切實履行好監護人的職責。

1、水上安全：我校周邊分佈有水庫、河流，各家長要特別注意做好學生溺水傷亡事故的`防範工作。教育子女不要私自到河、塘、堰邊戲水玩耍，學校也把它作爲學生的一項行爲規範和重要要求，進行嚴格的約束和管理。各家長和社會有關方面要支持與配合，嚴密關注學生在節假日和學生放學離校期間私自下河、塘、堰戲水、游泳而引發事故的問題，共同做好學生的游泳安全與管理工作。

2、交通安全：我校地處公路路邊，規定以下幾點請家長認真執行：

a、12週歲以下學生不準騎自行車上學，特別不允許學生乘坐農用車、貨運車和無牌無照車輛（社會上公稱爲“黑車”）；

b、有牌有照的車輛，也應該做到所乘人員不能超過車輛的核載人數，確保學生安全萬無一失；

c、注意公路行走安全，不在公路邊放風箏、打跳、玩耍等。

3、食品衛生安全：我校將通過各種形式的宣傳和措施，進一步強化學校衛生管理，培養學生良好的飲食習慣。希望家長要求子女不準到無證無照的餐點就餐，防止各種流行疾病的傳播，不喝生水，不吃未經沖洗或去皮的時令水果，不吃不合格食品及黴變食品，以防止食物中毒。

4、傳染病預防：各位家長要督促學生按時接種各種傳染病疫苗，教育學生注意個人衛生，教育他們生活要有規律，根據季節變化適時增減衣服，在選購食物時要購買新鮮食物，以預防食物中毒。

5、治安安全：教育學生不進遊戲廳，嚴禁學生到網吧上網。不允許學生帶易爆、易燃物品以及鋒利的刀具進校門。不與社會上不良青年來往，各家長教育好子女認真遵守中國小守則及規範，自己的事情自己做，別人的東西不要拿，潔身自好，自尊自強，做一個講文明守紀的好學生。

注：此責任書一式二份，學校、家長各一份。此責任書至學生六年級畢業前有效。

年級班學生家長籤（籤家長與學生的隸屬關係）

xx市城西國小

　　20xx年x月x日