精選醫療自查制度

根據我院關於對醫療核心制度執行情況進行自查自糾的通知精神，爲進一步加強醫療質量、規範醫療行爲、防範醫療風險，建立和完善醫療質量、醫療安全長效機制，我科於2017年1月30日在全科開展醫療安全自查活動，總結如下：

科室總體醫療核心制度的執行情況較好，能夠高度重視醫療質量與醫療安全，注重基礎管理和環節管理，醫療自查制度。實施手術安全核查制度到位;有明確轉科、轉院流程，需轉診病人多能先聯繫後轉診，對涉及到多科病人能實行首診負責制;實行三級醫師查房，對疑難病例、死亡病例、手術病例能按規定進行病例討論，記錄比較規範;科間、院內會診能按規定執行，會診單審籤爲主治或主治以上醫師，全院性會診由醫務處牽頭負責組織;危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救記錄能在規定的時間內完成，搶救登記本齊備，搶救設備完好並實行“五定”;值班人員在崗情況良好，無無資質人員上崗情況;交接班內容及書寫格式能按照醫院要求執行，對病區危重病員的病情基本瞭解;查對制度執行到位;注重手術分級管理，手術醫生對自己能開展手術範圍能夠做到心中有數;科室開展的各類醫療技術已通過審覈批准。病歷書寫能按《病歷書寫基本規範》執行;高度重視醫患溝通，新入院病人均能填寫《入院時知情告知書》，特殊檢查、特殊治療、手術、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”;輸血管理規範，輸血前均能嚴格進行感染性疾病相關檢查。

在自查過程中，我們也發現一些小問題。對於此類問題，經過科室人員的討論，提出相應整改方案，歸類如下：

一、首診醫師負責制

存在問題：1.由於門診患者衆多，業務量大，不能每個門診病人都書寫病歷。2.因門診及科室上班人員的調整，首診醫師無法對每一位患者負責到底。3.如屬他科疾病，部分醫師未按照要求安排轉診。

整改措施：科室再次重申門診病歷書寫的重要性，對於患者衆多、業務量大的情況下，可通過適當限號、增加門診醫師等方式解決。對於前次就診未能完成診療服務的患者，優先診療。對於轉診患者，首診醫師一定要以負責任的態度安排患者轉診，管理制度《醫療自查制度》。對病歷不能按規定書寫的情況，嚴格落實責任。因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發生的糾紛一切責任由個人承擔，與個人績效考覈掛鉤。

二、三級醫師查房制度

存在問題：對於常見病種，科室三級醫師查房有時流於形式，內容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫師的水平，缺少實質內涵，且有的內容雷同。上級醫師對查房記錄的審籤不及時、不規範;個別病歷缺少或反應不出三級醫師查房。

整改措施：1.提高重視、加大管理力度：科主任必須對三級醫師的查房質量必須思想高度重視，完善相應管理機構，劃分職責，明確責任，嚴格制度落實，做到從住院醫師到主任醫師、科主任逐級負責、層層把關、2.規範臨牀醫師查房行爲，加強科室管理：各級醫師必須遵守查房規矩。準備充分、準時查房。科主任查房時，護士長和責任護士均應自始至終參與查房。低年資住院醫師和進修實習醫生均要帶筆記本，記錄主任的分析內容。整個查房要嚴肅認真。通過規範化查房使得各級醫師在查房工作中明確職責，加強責任心。3.促進醫療文

書質量，增強醫師責任心：通過對醫療文書嚴格認真的'審查，檢驗醫療文書的真實性、規範性和及時性，督促臨牀醫生按病歷書寫規範完成醫療文書，並進行嚴格的獎懲，對出現的不規範的行爲給予嚴肅處理，從而可以增強各級醫師的工作責任心，保證醫療文書質量。4.強化業務學習，加速人才培訓：通過業務學習強化基礎理論知識，通過到上級醫院培訓學習和瀏覽醫學雜誌等方法，全面瞭解本專業現狀和新進展，從而提高診療水平。5.加強醫德醫風建設，強化“以人爲本”意識。要清楚自己的角色和承擔的義務，理解患者的心理和要求，詳細採集病史、認真規範細緻體格檢查，不要遺漏重要的病史和體徵，從而研究透徹自己所管轄的病人。

三、會診制度

存在問題：會診單書寫過於簡單，尤其是門診病歷，夜班會診醫師資格不符合規定，多爲低年資醫師。

整改措施：高標準嚴要求，貫徹執行會診制度，加強門診病歷的管理及書寫監督。會診派主治醫師以上職稱，夜間急會診由二線醫師負責，隨時指導值班住院醫師，以提高會診質量。

四：疑難病例討論制度

存在問題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過於簡單，程序化明顯。記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解決問題的目的。

整改措施：做到病例討論前檢查病歷，看相關檢查是否完備，討論後總結病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的。