潮州市基本醫療保險門診特定病種須知

門診特定病種是指符合規定範圍的指定慢性病或特殊疾病，參保人如患有符合門診特定病種規定的病種，可申請享受門診特定病種醫療待遇。

門診特定病種範圍

一 指定慢性病：高血壓病（Ⅱ期及Ⅱ期以上）、糖尿病、類風溼性關節炎、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森病、重度精神疾病（包括精神分裂症、偏執性精神障礙、心境障礙、分裂情感性精神病和強迫症）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、血友病、癲癇、強直性脊柱炎、白內障（手術）、泌尿繫結石（體外碎石）、冠心病、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期），結核病等17種。

二 指定特殊疾病：惡性腫瘤、慢性腎功能不全（失代償期）、器官移植術後（抗排異反應治療）、血管炎、急性炎症性脫髓鞘性多發性神經病、造血幹細胞移植後（移植物抗宿主病及感染的治療）、艾滋病（不含屬於公共衛生費用）、肝硬化（失代償期）、腦血管疾病後遺症（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的後遺症，限肌力3級及3級以下）等9種。

門診特定病種的申報、複查（抽查）

一 申報。

申請門診特定病種的參保人，應先攜帶本人病歷、一寸免冠相片一張及《參保憑證》到參保地社保局領取《潮州市醫療保險門診特定病種體檢表》（下稱《體檢表》），然後到指定的門診特定病種診斷醫院醫務部門組織體檢，由2名相關專業的醫師（其中副主任醫師不少於1名）在診斷結論上簽名，並由該診斷醫院醫務部門加蓋公章確認，最後憑《體檢表》、病歷及相關資料到參保地社保局辦理審覈、確認享受門診特定病種待遇資格的手續，並打印《門診特定病種受理通知書》給參保人，自確認資格之日起可享受門診特定病種待遇。

二 複查（抽查）。

醫療保險經辦機構建立對享受門診特定病種待遇參保人的複查（抽查）制度，複查（抽查）結果作爲參保人繼續享受門診特定病種待遇的依據。未按規定進行復查（接受抽查）或經複查（抽查）達不到門診特定病種診斷標準的參保人應中止享受門診特定病種待遇。

年滿60週歲的參保人以及經醫療保險經辦機構統一組織的體檢或抽查確認達到門診特定病種診斷標準的參保人，除達到所患疾病待遇退出標準的，可免予複查，但應於每年年底前到參保地社保局更換下一年度的《門診特定病種受理通知書》。

　潮州市門診特定病種診斷醫院名單

潮州市中心醫院、潮州市潮州醫院（潮州市人民醫院）、解放軍第一八八醫院、潮州市中醫醫院、潮州市紅山醫院、湘橋區人民醫院、饒平縣人民醫院、饒平縣華僑醫院、潮安區人民醫院、潮安區庵埠華僑醫院。

費用結算

一 就醫機構。

符合享受門診特定病種待遇的參保人應選擇並確定一家本市基本醫療保險定點醫療機構（不含社區衛生服務站）作爲門診特定病種就醫機構；如參保人經參保地社保局同意在異地就醫的，應選擇並確定一家就醫地的`基本醫療保險定點醫療機構作爲就醫機構。

所選定的就醫機構在一個年度內不得變更。如需變更就醫機構的，應於每年12月20日前到參保地社保局辦理變更手續，自次年1月起生效。

二 起付標準和報銷比例。

參保人的門診特定病種醫療費用起付標準按有關規定執行。

在本市就醫的，統籌基金支付比例按選定就醫醫療機構的住院醫療費用支付比例執行；在異地就醫的，按本市三類醫院的支付比例執行。

　門診特定病種的報銷範圍

納入門診特定病種範圍疾病的治療用藥、診療項目和醫療服務設施必須符合基本醫療保險報銷範圍，且與該疾病治療相符合。

門診特定病種支付限額

特診支付限額

病種名稱居民醫療保險職工醫療保險

單一指定慢性病2500元5000元

多種指定慢性病4000元8000元

惡性腫瘤20000元40000元

慢性腎功能不全（失代償期）非透析治療7500元15000元

慢性腎功能不全（失代償期）透析治療52000元80000元

器官移植術後（抗排異反應治療）45000元70000元

肝硬化（失代償期）、腦血管疾病後遺症10000元20000元

艾滋病（不含屬於公共衛生費用）5000元10000元

腦血管疾病後遺症10000元20000元

其他指定特殊疾病25000元50000元

補充說明

△參保人享受特殊門診待遇首年的支付限額按其當年具備享受待遇資格的月數計算。即首年的支付限額爲：該病種的年度支付限額除以12，再乘以確認該參保人具備享受待遇資格時的當年剩餘月數（含確認享受待遇資格當月）。

△統籌基金支付特殊門診的醫療費，一併計算在參保人該年度統籌基金累計最高支付限額內（即包括住院費用和特殊門診費用）。