縣醫療保險資金管理問題的工作彙報
近年來,我縣城鎮職工、城鎮居民醫療保險發展較快,運行良好,但也存在一些問題:
一、存在的問題
1、醫保制度執行不嚴,定點醫療機構的醫療服務行爲不夠規範。部分定點醫療機構受經濟利益驅使,鼓勵或默認醫療費收入與科室、醫務人員的經濟利益直接掛鉤,造成醫務人員降低入院標準。同時,存在醫療擴張性消費情況,例如超常使用各種檢查手段、貴重藥品和醫用材料,隨意開與病情不相關的`藥和檢查等現象。
2、信息化管理水平較低,經辦機構對定點醫院的監督管理缺乏力度。雖然一些定點醫院對醫療保險計算機信息網絡管理也有投入,但信息實時上傳系統等建設仍不盡人意;受現行客觀條件影響,違規成本低,對醫院違規或醫生違規處罰難於執行,處罰的效果也不如人意。
3、各定點醫療機構雖然成立了醫保辦事機構或有專人負責醫保業務,但大多數醫保辦的職能僅侷限於同醫保經辦機構的結算業務往來,範文TOP100未能有效發揮培訓、協調、監督、管理作用。
二、措施
一是增強內部控制
1、對單位內部機構合理設置崗位,明確工作職責,建立崗位之間監督制約機制,加強對基金收、繳、撥、存、支等主要環節的監督控制。按照單位領導分工和業務科室職能劃分,按照“誰主管誰負責”的原則,實行責任追究制。
2、嚴格執行“收支兩條線管理”制度,堅決實行“專款、專用、專戶專賬管理”,規範基金運行。
二是強化外部監督
1、網上監控控制。醫務監督股對醫院、藥店的結算情況,通過網上進行審覈。一經發現問題,立即將上傳數據退回,重新覈算。
2、現場監督控制。定期或不定期對定點醫療機構進行突擊檢查,發現掛牀等違規現象,立即覈實,進行處理。
3、病例查閱控制。組織專人對各定點醫院的病歷每月進行不低於10%的抽查,發現問題病歷,按照有關規定進行處理。
4、協議控制。通過與定點醫療機構和藥店簽訂《定點機構定點服務協議》,規範定點醫療機構和藥店的服務行爲。對於違反協議管理規定的,給予相應的處理。
5、建立部門聯動機制。充分發揮紀檢監察、衛生、人社、藥監、財政、審計、新聞媒體等部門的職能作用,在幹部考評任用、工資績效掛鉤、職稱評聘等方面的主動作爲,共同發力推動醫療衛生體制、機制的良性運行。
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