醫療保險管理制度6篇

在當下社會，接觸到制度的地方越來越多，制度是要求成員共同遵守的規章或準則。那麼相關的制度到底是怎麼制定的呢？以下是小編收集整理的醫療保險管理制度，歡迎閱讀與收藏。

醫療保險管理制度1

改革的任務和原則

醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應;城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理;基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

覆蓋範圍和繳費辦法

城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。

基本醫療保險原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)爲統籌單位，也可以縣(市)爲統籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市範圍內實行統籌(以下簡稱統籌地區)。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般爲本人工資收入的2%。隨着經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

建立基本醫療保險統籌基金和個人賬戶

要建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分爲兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般爲用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付範圍和職工年齡等因素確定。

統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付範圍，分別覈算，不得互相擠佔。要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。

健全基本醫療保險基金的管理和監督機制

基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠佔挪用。

社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，並要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。

基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。

各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

加強醫療服務管理

要確定基本醫療保險的服務範圍和標準。勞動保障部會同衛生部、財政部等有關部門制定基本醫療服務的範圍、標準和醫藥費用結算辦法，制定國家基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法。各省、自治區、直轄市勞動保障行政管理部門根據國家規定，會同有關部門制定本地區相應的實施標準和辦法。

基本醫療保險實行定點醫療機構(包括中醫醫院)和定點藥店管理。勞動保障部會同衛生部、財政部等有關部門制定定點醫療機構和定點藥店的資格審定辦法。社會保險經辦機構要根據中西醫並舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店，並同定點醫療機構和定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。國家藥品監督管理局會同有關部門制定定點藥店購藥藥事事故處理辦法。

各地要認真貫徹《中央、國務院關於衛生改革與發展的決定》(中發[1997]3號)精神，積極推進醫藥衛生體制改革，以較少的經費投入，使人民羣衆得到良好的醫療服務，促進醫藥衛生事業的健康發展。要建立醫藥分開覈算、分別管理的制度，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用水平;要加強醫療機構和藥店的內部管理，規範醫藥服務行爲，減員增效，降低醫藥成本;要理順醫療服務價格，在實行醫藥分開覈算、分別管理，降低藥品收入佔醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格;要加強業務技術培訓和職業道德教育，提高醫藥服務人員的素質和服務質量;要合理調整醫療機構佈局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險範圍。衛生部會同有關部門制定醫療機構改革方案和發展社區衛生服務的有關政策。國家經貿委等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作。

妥善解決有關人員的醫療待遇

離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理辦法由省、自治區、直轄市人民政府制定。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。

國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法另行制定。

爲了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作爲過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門覈准後列入成本。

國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%爲基數繳納。

加強組織領導

醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關係到國民經濟發展和社會穩定。各級人民政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革。各地要按照建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務、原則和要求，結合本地實際，精心組織實施，保證新舊制度的平穩過渡。

建立城鎮職工基本醫療保險制度工作從1999年初開始啓動，1999年底基本完成。各省、自治區、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫療保險制度改革的總體規劃，報勞動保障部備案。統籌地區要根據規劃要求，制定基本醫療保險實施方案，報省、自治區、直轄市人民政府審批後執行。

勞動保障部要加強對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導和檢查，及時研究解決工作中出現的問題。財政、衛生、藥品監督管理等有關部門要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的順利進行。

醫療保險管理制度2

根據人力資源和社會保障部關於開展城鎮職工基本醫療保險基金檢查的工作部署，爲加強我省城鎮職工基本醫療保險基金監管，促進醫療保險制度穩健運行，維護和保證參保人員的基本待遇和權益，保障醫療保險基金健康運行，決定在我省開展城鎮職工醫療保險基金專項檢查，現制定實施方案如下：

一、檢查目的

通過檢查，查找醫療保險基金使用和經辦管理中存在的風險，查處違法違規問題，提升監督水平，促進醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店和經辦機構規範管理，逐步形成自我約束的機制，更好地維護基金安全。

二、檢查內容

（一）醫療保險基金管理使用辦法制定和執行情況。主要包括：同級政府或主管部門是否制定醫保基金管理使用辦法，政策導向，制度執行情況等。

（二）20xx年以來醫療保險管理機構對醫保基金的管理情況。主要包括：醫療保險基金徵繳、管理情況；醫療費用審覈、結算和支付情況。各統籌地區貫徹落實省廳《關於加強全省城鎮基本醫療保險定點服務機構監管的通知》（贛人社字〔20xx〕324號）的情況。

（三）20xx年以來醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店的服務協議簽訂和管理情況，定點醫療機構和零售藥店醫保基金的使用情況。主要包括：定點醫療機構、零售藥店醫療服務協議履行情況；醫保基金劃撥及使用的合法性、合規性；是否存在欺詐、騙取醫保基金等違法違規行爲。

必要時，可延伸到以前年度和醫保基金財政專戶及享受醫療保險待遇的人員。

三、檢查方式和步驟

主要採取自查和抽查方式進行。設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位組織對本級城鎮職工醫療保險基金管理使用情況全面自查；在自查基礎上由省、市組織進行抽查。檢查工作由各級基金監督機構負責組織實施，醫療保險行政部門、經辦機構配合。具體步驟：

（一）制定方案。各設區市根據本方案，結合當地實際情況，制定具體檢查實施方案，於6月10日前報省人力資源和社會保障廳。

（二）開展培訓。6月下旬，廳裏組織對各設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位基金監督機構、醫療保險管理機構參加檢查的人員進行培訓。

（三）自查。7-8月份，各設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位開展自查。

（四）抽查。9-10月，省、市兩級抽查。省檢查組抽查2個設區市市本級及所轄的2個縣（區）(其中，一個縣區抽查一級、二級定點醫療機構各不少於2家)和2個行業醫療保險封閉管理單位。設區市抽查範圍自定。各設區市自查、抽查情況於10月底前報省人力資源和社會保障廳。

（五）工作總結。省基金監督機構總結匯總我省檢查情況於11月底前上報部基金監督司。

四、工作要求

（一）加強組織領導。開展醫保基金專項檢查，是管好用好基金、維護參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實加強組織領導。要配備醫學、醫政等專業人員，保障工作經費，同時根據實際，可協調紀檢、審計、衛生、財政、藥監、物價等部門及中介機構共同參與，確保檢查工作順利進行。

（二）明確工作重點。各地要根據當地基金支付模式，結合以前年度稽覈、檢查和整改情況，年度考覈及羣衆舉報線索等，分析近期就診、住院和費用支出異常情況，找準檢查重點，採取有效方法，切實發現存在的問題，確保檢查質量。

（三）嚴肅基金紀律。對檢查中發現的問題，屬於醫保經辦機構的，要督促限期整改；屬於定點醫療機構和零售藥店的，要依據有關政策規定和服務協議作出處理，並及時追回基金，對套取、騙取醫保基金的行爲，要依法作出處理。檢查中遇到的重大事項和難以處置的問題，要及時上報。

（四）認真總結經驗。通過這次檢查，要掌握醫保基金管理使用中的風險點，理清檢查思路，把握檢查要點，熟悉檢查路徑，提高檢查能力。同時，探索建立日常審覈、重點監控、問題調查與反欺詐聯動的工作機制，從源頭上防範醫保基金管理使用風險。

醫療保險管理制度3

現如今，雖然我國的醫療保險制度已經在加緊的改革，但是還是存在一定不足，例如，在醫療保險的財務管理中，相關工作人員的專業技能與專業素質都還是處於較低的水平，醫療保險的財務管理制度還是不夠完善，對於財務的掌控力度也不能夠加強推進相關的信息化建設，所以我們還是需要從多個方面、多個層次來進行系統地解決。

一、當前我國醫療保險財務制度管理當中存在的問題

1.財務管理體系不完善

要想增強醫療保險財務制度管理，必須完善財務管理體系，對醫療保險信息進行管理。但在醫療保險信息管理過程中，是不瞭解醫療保險賠付和支出的具體情況的，導致醫療保險財務保險信息記錄難度增大和保險信息無法匹配等問題出現。另外由於財務管理人員對醫療保險制度管理不注重，很容易導致醫療保險財務管理問題出現。

2.工作人員的職業道德水平有待提高

因爲醫療保險所需要牽扯的面比較廣，資金的來源和發放也是比較複雜的，所以醫療保險的工作量相當大，對相關工作人員的要求也很高，但是有一些工作人員職業道德比較低，對自身從事的醫療保險行業不熱愛，太安於現狀，所以導致醫療保險出現一定的問題。大多數人覺得醫療保險的會計工作，每天就是在不斷計算，繁瑣而複雜，再看到一些業務人員所做的只是社會應酬，心理會存在一些不平衡，所以在工作時比較消極、馬虎應對，有的甚至在工作中隱瞞收入，將收入推遲或者是提前確認，更有甚者進行一些違法違紀行爲，這些行爲都會造成會計信息失真，甚至更嚴重的後果。

3.財務管理理念不科學

現在醫療保險機構大都是比較注重在業務上開發，而缺乏對醫療保險財務管理的科學合理認識，並且將財務管理看作爲平常的會計覈算，完全忽略財務管理的管理職能，主要就是因爲，管理者不具有先進的管理理念，沒有設置一個內部的財務管理制度；對財務管理投入的資本少，不具備推進財務管理工作的'能力；根據現實情況來看，工作人員只是過度研究了相關的理論，而並沒有在實際中有效的落實下來。

4.缺少相關的獎罰措施

在醫療保險的財務管理制度中，缺少對工作人員的獎罰措施。醫療保險財務管理機構的目的是讓工作人員努力工作，爲公司創造最大的效益，而工作人員希望的是減少勞動量，增加勞動的報酬，所以導致兩者背道而馳。醫療保險財務管理制度中，缺乏對工作人員的獎罰措施，使工作人員在工作過程中，沒有動力，只能夠消極面對，甚至會縱容了某些工作人員進行違法亂紀的行爲。

二、完善財務管理制度的對策

1.提高工作人員的職業道德水平

提高工作人員的職業道德，對於醫療保險的財務管理制度來說是首要任務。與此同時，相關醫療機構，在招聘工作人員時，要把職業道德水平放在首位，也要加緊對相關工作人員的培訓和個人的提升，會計人員具有積極學習先進技術的精神，按照相關規定進行操作，提高自身職業道德。

2.完善獎罰機制

在醫療保險財務管理體系中，相關工作人員工作沒有積極性，覺得個人工作只是簡單地計算，不具有重要性，我們需要及時扭轉這種思想，建立相關的獎罰機制，根據員工的崗位職責，設立相應的考覈指標，對於做的比較優秀的員工，我們可以給予一定的獎勵措施，相反地，對於在工作中表現的消極的工作人員我們要積極開導，並且加以懲戒，使其能夠明白個人工作的重要性，提高工作興趣和效率。相同的，企業也要加強對工作人員的監管任務，嚴格規範化管理相應的財務機制，使醫療保險的財務管理制度能夠更加的完善、明瞭。

3.加強醫療保險財務管理監督力度

要想完善醫療保險的財務管理制度，必須加強醫療保險財務監督力度，相關監督部門要定期覈查財務管理當中的醫療保險信息的正確性，要避免醫療保險管理相關信息被遺漏和私自挪用。相關部門要起到模範帶頭作用，嚴格按照相關財務管理法律法規進行醫療保險財務監督，把醫療保險的財務管理拉上正軌，提高醫療保險財務管理效率，要嚴格按照相關法律法規進行醫療保險財務管理行爲監督。當相關人員共同重視起完善醫療保險財務管理制度的時候，醫療保險的財務管理制度一定能夠得到完善。

4.加強醫療保險財務管理制度規範化

要想促進醫療保險收支平衡，就必須加強醫療保險財務管理制度規範化，要明確醫療保險基金的具體使用標準，提高醫療保險財務管理制度科學合理性，避免違法進行醫療保險基金詐騙行爲出現。另外還要加強醫療保險覈算，提高醫療保險覈算數據的準確性，適當縮短醫療保險的核算週期，提高基金信息準確性，避免財務信息遺漏，細化醫療保險財務管理職責，提高醫療保險財務管理效率。

三、結語

總而言之，我們應該加強對於醫療保險財務管理制度完善化的認識。並通過不斷的發現，在醫療保險財務管理當中的問題，來進行分析總結，使我國的醫療保險財務管理能夠更加的規範化、科學化。與此同時，醫療機構的相關工作人員要加強對財務管理部門的監督，對相關工作人員進行專業的培訓，增加對工作人員的獎罰措施，使工作人員在提高職業道德的同時，也提升了工作的興趣。從根本上使醫療保險財務管理水平有所提高，也使完善的財務管理制度能夠推進醫療保險財務管理的科學規範化。

醫療保險管理制度4

**縣醫療保險基金管理中心事務所財務管理制度

第一章 總則

第一條 爲規範事務所醫療保險基金的財務行爲，加強醫療保險基金管理，維護保險對象的合法權益，根據有關法律、法規及《會計法》、《社會保險基金財務制度》，結合本縣實際，制定本制度。

第二條 本制度適用於本縣城鎮居民基本醫療保險基金

第三條 本制度所稱醫療保險基金（以下簡稱“基金”），是指爲了保障參保險對象的社會保險待遇，按照國家有關法律、法規及本縣有關規定，由個人分別按繳費類別繳納以及通過其他合法方式籌集的專項資金。

第四條 基金財務管理的任務是：認真貫徹執行國家有關法律、法規和方針、政策，依法籌集和使用基金；建立健全財務管理制度，努力搞好基金的計劃、控制、覈算、分析和考覈，並如實反映基金收支狀況；嚴格遵守財經紀律，加強監督和檢查，確保基金安全。

第五條 基金納入單獨的基金財政專戶（以下簡稱“財政專戶”），實行收支兩條線管理，專款專用，任何部門、單位和個人均不得擠佔、挪用，也不得用於平衡財政預算。

第六條 基金根據國家要求實行統一管理，建賬、分賬覈算，專款專用，自求平衡，不得相互擠佔和調劑。

第二章 基金預算

第七條 基金預算是指醫保事務所根據社會保險制度的實施計劃和任務編制，經規定程序審批的年度基金財務收支計劃。

第八條 每年度終了前，由醫保事務所按縣財政部門和縣社會保障部 1

門規定的表式、時間和編制要求，根據本年度預算執行情況和下年度基金收支預測，編制下年度基金預算草案。

第九條 醫保事務所編制的年度基金預算，由醫保事務所審覈彙總後送縣財政部門審覈，縣財政部門同意並報縣政府批准後，由縣財政部門及時通知縣社會保障部門執行，並報財政局、勞動和社會保障局備案。 縣社會保障部門要及時將批准的年度基金預算書面通知醫保事務所。

第十條 事務所要嚴格按批准的年度基金預算執行，並認真分析基金收支情況，定期向縣財政部門和縣社會保障部門報告預算執行情況。 縣財政部門和縣社會保障部門要加強對基金運作的監控，發現問題迅速糾正。

第十一條 遇特殊情況需要調整年度基金預算時，醫保事務所要編制調整方案，由縣社會保障部門審覈並送縣財政部門審覈，縣財政部門同意並報縣政府批准後，由縣財政部門及時通知縣社會保障部門執行，並按照要求報財政局、勞動和社會保障局備案。

縣社會保障部門要及時將批准的調整方案書面通知醫保事務所。

第三章 基金籌集

第十二條 基金按國家和本縣有關征繳規定按時、足額地籌集，任何部門、單位和個人不得截留和減免。

第十三條 基金收入包括社會保險費收入、利息收入、財政補貼收入、其他收入。

（一）社會保險費收入是指繳費個人繳納的基本醫療保險費收入。

（二）利息收入是指用社會保險基金購買國家債券或存入銀行所取得的利息等收入。

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（三）財政補貼收入是指財政給予基金的補貼收入。

（四）其他收入是指滯納金及其他經縣財政部門覈准的收入。 上述基金收入項目按規定形成基本醫療保險基金收入。

第十四條 基本醫療保險基金收入按規定分別計入基本醫療保險統籌基金。

基本醫療保險統籌基金收入包括個人繳納的基本醫療保險費收入、統籌賬戶基金利息收入、財政補貼收入、其他收入。

第十五條 醫保事務所要定期將徵收的基金及時繳存縣財政專戶。縣財政部門和醫保事務所憑該憑證記賬。

第四章 基金支付

第十六條 基金要根據社會保險的統籌範圍，按照國家和本縣規定的項目和標準支出，任何部門、單位和個人不得以任何藉口增加支出項目和提高開支標準。

第十七條 基金支出包括社會保險待遇支出、轉移支出、上解上級支出、其他支出。

（一）社會保險待遇支出是指按規定支付給社會保險對象的基本醫療保險待遇支出。

（二）上解上級支出是指下級經辦機構上解上級經辦機構的基金支出。

（三）其他支出是指經縣財政部門覈准開支的其他非社會保險待遇性質的支出。

上述基金支出項目按規定構成基本醫療保險基金支出。

第十八條基本醫療保險基金的上解上級支出和其他支出，在統籌賬戶中列支。

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第十九條基本醫療保險待遇支出項目按規定形成社會統籌醫療保險待遇支出。

社會統籌醫療保險待遇支出是指按本縣醫療保險辦法規定，在基本醫療保險統籌基金支付範圍以內支付的醫療費用。

第二十條 醫保事務所應根據工作需要，在縣財政部門和縣社會保障部門共同認定的國有或國有控股銀行分別設立社會保險基金支出戶（以下簡稱“支出戶”）。

支出戶的主要用途是：接受縣財政專戶撥入的基金，暫存社會保險支付費用及該賬戶的利息收入，支付各類社會保險待遇的支出款項，劃撥該賬戶資金利息收入到財政專戶，上解上級經辦機構基金。支出戶除接收財政專戶撥付的基金及該賬戶的利息收入外，不得發生其他收入業務。 第二十一條 醫保事務所應根據批准的基金年度預算，按月填寫縣財政部門統一的用款申請書，並註明支出項目，加蓋本單位用款專用章，在規定的時間內報送縣財政部門。對不符合規定的憑證和用款手續，縣財政部門有權責成醫保事務所予以糾正。縣財政部門對用款申請審覈無誤後，在規定的時間內將資金撥入醫保事務所支出戶。

第五章 基金結餘

第二十二條 基金結餘是指基金收支相抵後的期末餘額。

第二十三條 基金結餘除根據經縣財政部門和縣社會保障部門商定、最高不超過規定預留的支付費用外，任何部門、單位和個人不得動用基金結餘進行其他任何形式的直接或間接投資。

第二十四條 基金當年入不敷出時，按下列順序解決：

（一）動用歷年滾存結餘中的存款；

（二）存款不足以保證支付需求的，可轉讓或提前變現用基金購買的國家債券，具體按財政局規定辦理；

（三）轉讓或兌付國家債券仍不能保證支付需求時，由縣財政部門給予適當支持；

（四）在財政給予支持的同時，根據需要按國務院有關規定報批後調整繳費比例。對國家未規定統一繳費比例的，可由縣社會保障部門提出，經縣財政部門審覈並報縣政府批准後，在國家規定的範圍內，調整相應的繳費比例。

第六章 財政專戶

第二十五條 本制度所指的財政專戶，是縣財政部門按國務院有關規定設立的社會保險基金專用計息賬戶，在經縣招投標委員會認定、招投標確定的國有或國有控股銀行開設。

縣財政專戶、支出戶只在國有或國有控股銀行開設。

第二十六條 縣財政專戶的主要用途是：接收醫保事務所徵繳醫療保險費收入，該賬戶資金形成的利息收入以及支出戶轉入的利息收入等，接收縣財政補貼收入等。

第二十七條 縣財政專戶發生的利息收入，直接計入縣財政專戶。醫保事務所支出戶產生的利息收入，及時劃繳縣財政專戶。

縣財政部門憑銀行出具的原始憑證記賬。同時，出具財政專戶繳拔憑證，並附加蓋專用印章的原始憑證複印件，交醫保事務所記賬和備查。 第二十八條 財政補貼收入由國庫直接劃入財政專戶。

縣財政部門憑國庫出具的撥款單記賬，同時，縣財政部門要出具財政專戶繳撥憑證，並附加蓋專用印章的原始憑證複印件，交醫保事務所記賬

和備查。

第七章 資產與負債

第二十九條 資產包括基金運行過程中形成的現金、銀行存款（含財政專戶存款、支出戶存款）、債券投資、暫付款項等。

醫保事務所負責現金的管理，建立健全內部控制制度。現金的收付和管理，要嚴格遵守國務院發佈的《現金管理暫行條例》。

醫保事務所要及時辦理基金存儲手續，按月與開戶銀行對賬。醫保事務所和縣財政部門要定期相互對賬，保證賬賬、賬款相符。

第三十條 負債是指基金運行過程中形成的各種借入款項和暫收款項等。借入款項和暫收款項要定期清理，及時償付。因債權人等特殊原因確實無法償付的，由醫保事務所查明原因提出申請，經縣財政部門批准後，轉入相關基金的其他收入。

第八章 基金決算

第三十一條 每年度終了後，醫保事務所應根據縣財政部門規定的表式、時間和要求，編制年度基金財務報告。財務報告包括資產負債表、收支表、有關附表以及財務情況說明書。

財務情況說明書主要說明和分析基金的財務收支及管理情況，對本期或下期財務狀況發生重大影響的事項，以及其他需要說明的事項。醫保事務所可根據工作需要，增加基金當年結餘率、社會保險費實際收繳率等有關財務分析指標。

編制年度基金財務報告必須做到數字真實、計算準確、手續完備、內容完整、報送及時。

第三十二條醫保事務所編制的年度基金財務報告在規定期限內經

縣社會保障部門審覈彙總後，送縣財政部門審覈，經縣財政部門同意後報縣政府批准。批准後的年度基金財務報告爲基金決算。

第九章 監督與檢查

第三十三條醫保事務所要建立健全內部管理制度，定期或不定期向社會公告基金收支和結餘情況，並接受社會對基金管理的監督。

第三十四條縣社會保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對支出戶和財政專戶內的基金收支和結餘情況進行監督檢查，發現問題及時糾正，並向縣政府和縣社會保障基金監督委員會報告。

第三十五條下列行爲屬於違紀或違法行爲：

（一）截留、擠佔、挪用、貪污基金；

（二）擅自增提、減免社會保險費；

（三）未按時、未按規定標準支付社會保險待遇的有關款項；

（四）未按時將基金收入存入財政專戶；

（五）未按時、足額將財政專戶基金撥付到支出戶；

（六）其他違反國家法律、法規規定的行爲。

第三十六條有第三十五條所列行爲的，應區別情況、限期糾正，並作財務處理：

（一）即時追回基金；

（二）即時退還多提、補足減免的基金；

（三）即時足額補發或追回社會保險待遇的有關款項；

（四）即時繳存財政專戶；

（五）即時足額將財政專戶基金撥付到支出戶；

（六）國家法律、法規及財政部規定的其他處理辦法。

第三十七條 對有第三十六條所列違紀或違法行爲的單位以及主管人員的直接責任者的處罰，按《中華人民共和國行政處罰法》、《財政違法行爲處罰處分條例》、《社會保險費徵繳暫行條例》等執行。觸犯刑律的，依法追究刑事責任。

對單位和主管人員以及直接責任者處以的罰款，應及時上繳國庫。

第十章 附則

第三十八條本制度僅對其內容體系的核心要點進行了原則性的概括，涉及財務會計的具體管理辦法或操作規範，在不違背國家財務會計法律、行政法規、規章、規定的前提下，依據本制度編制，經事務所主任批准後執行。

第三十九條 本制度自發文之日起執行。

醫療保險管理制度5

爲了做好本院醫保工作，爲參保人員提供醫療服務，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：

一、門診管理

1、參保病人來院就診應持醫保卡和身份證及病歷本到窗口掛號，各窗口工作人員應主動詢問是否爲參保人員，校對醫保卡與證曆本是否相符。

2、就診醫生應按照醫保有關規定，對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診。

3、檢查、治療、用藥要按規定認真書寫門診病歷；屬“特殊病種患者”應主動出示專用證曆本，醫師亦應主動詢問；符合規定病種的檢查、治療及用藥應記在規定病種病歷中。

二、住院管理

1、參保人員住院時病區醫師或護士首次詢問病史一定要問清參加醫保類別，並進行身份驗證，杜絕冒名住院；外傷病人醫師一定要詳細詢問外傷的原因、地點，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架鬥毆、職工工傷列入醫保住院範疇，同時填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。

2、收費項目必須與醫囑相符，有費用發生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整。

3、期間需審批的藥品、治療及診療項目，使用前（除

急診外）均需審批；屬自理、自費的項目，醫師在使用前向病人或家屬講明（或填寫知情同意書），請病人或家屬簽名後生效。

4、費用必須按明細輸入，不得按收費大項輸入（如檢查費、治療費、材料費等）；自費項目不得用其他項目名稱替代收費。

5、出院帶藥根據病情，一般不得超過15天量（按住院用量計算）。規定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結核、出院帶藥不超過一月量。出院後需做的各項檢查、治療，包括換藥、都不得記入病人住院費用中。

6、出院時護理部均應出具出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結帳。

三、衛生材料審批管理

1、醫用衛生材料的臨牀使用需經相關職能部門審覈、分管領導審批同意(已經批准的除外)。

2、審批流程：

（1）由臨牀醫生填寫“新增衛生材料採購申請表”，表中材料名稱、規格、用途、材料生產單位、代理單位、需要數量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。

（2）財務科根據《貴州省醫療服務價格標準》中的相關規定，由物價員審覈並簽署意見。

（3）醫保辦根據《貴州省基本醫療保險醫療服務項目目錄》中的相關規定，由醫保經辦人員審覈並簽署意見。

（4）分管負責人審覈並簽署是否採購意見。

（5）分管領導審批同意購置並簽署意見。

3、已經審批的衛生材料再次使用時無需審批。

4、未經醫保審覈、分管領導審批同意的衛生材料在臨牀使用後所產生的不能列入醫保支付等情況由申請科室負責。科主任爲第一責任人。

四、轉院轉診管理

因病情需要轉往上一級醫院、省外醫院或非定點醫院診治的病人，請醫生在證曆本上寫明轉院原因和轉往醫院名稱，並填寫轉院審批單，請上一級醫生簽字（屬科主任者應本人簽名），醫保部門審批同意後轉院。

五、醫療費用管理

1、嚴格執行基本醫療保險藥品目錄規定，醫療保險診療項目管理規定，醫療保險服務設施管理。

2、屬自理、自費項目的按相關管理規定嚴格執行。

3、當發現下列行爲的應追究相關人員責任，並根據情節輕重予以相應的經濟處罰。

（1）診治、記帳不校驗證曆本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫療費和不應由醫療保險基金支付的費用列入基本醫療保險基金支付範圍的，違反基本醫療保險用藥和診療項目、醫療服務設施有關規定的。

（2）病歷記載不清楚，不完整，與發生費用不符的。

（3）擅自提高收費標準，擴大和分解收費項目的。

（4）採用病人掛名住院或讓病人住進超標準病房並將超標準費用列入基本醫療保險基金支付範圍的。

六、用藥管理

1、參保人員就醫用藥範圍，按新疆維吾爾自治區勞動和社會保障廳頒發的《新疆維吾爾自治區基本醫療保險藥品目錄（20xx版）》執行。參保人員使用《新疆維吾爾自治區基本醫療保險藥品目錄》中的藥品所發生的費用屬乙類目錄的，應先由參保人員自理5%（個別藥品需自理10%～30%），再按基本醫療保險有關規定支付。

使用中藥飲片所發生的費用，除省內規定的基本醫療保險基金不予支付的藥品（包括單味和複方）外，均按基本醫療保險的規定支付。根據病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量；慢性病不超過15天量；納入規定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、癌症不超過一個月量，住院患者出院帶藥，醫保不超過一個月量。

2、對控制使用的藥品，按《新疆維吾爾自治區基本醫療保險藥品目錄》的有關規定執行。診治醫師簽署意見，醫保辦審批蓋章後方可進入醫保支付範圍使用。

3、根據病情需要使用醫保規定以外的藥品應告知病人或家屬，經病人或家屬同意並簽字後，按自費處理，未經同意而超範圍費用由開單醫師負責。

七、診療項目和醫療服務設施管理

參保人員就醫過程中檢查、治療、住院牀位費等，均按照貴州省勞動和社會保障廳公佈的《新疆維吾爾自治區基本醫療保險診療項目和醫療服務設施目錄》的有關規定執行，如需超範圍使用醫保不支付的項目，應首先徵得參保人員或

家屬的同意（病人或家屬簽署自費醫療項目知情同意書），未經同意的而超過基本醫療保險支付範圍的由開單醫師負責。

八、醫保信息維護管理

1、醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，爲參保病人提供全天候持卡就醫服務。

2、妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人爲原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及時向醫保中心信息處報告，並限期排除，以保證系統的正常運行。

3、每天檢查圈存轉發和上傳下載的程序是否正常，如死機要進行程序重啓動。上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般爲20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。

4、每月對賬產生不符時，數據修改要根據發票如實修改，數據修改要嚴謹，不得隨便修改明細和總賬數據。

九、處罰規定

醫保辦定期和不定期開展現場督查，發現醫師未經校驗患者身份，發現醫保證曆本、卡與患者本人不符的，視情節扣責任人50-200元；默許或縱容患者冒名就診並以醫保名義記賬的，發現一次扣責任人500～1000元(最多可爲該費的十倍及以上)。

醫療保險管理制度6

(一)機構管理

1.建立醫院醫保管理小組，由組長負責(組長由副院長擔任)，不定期召開會議，研究醫保工作。

2、設立醫院醫保辦公室(以下簡稱“醫保科”)，並配備2名專職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

3.貫徹落實市社保局有關醫保的政策、規定。

4.監督檢查本院醫保制度、管理措施的執行情況。

5.及時查處違反醫保制度、措施的人和事，並有相關記錄。

6、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，正確及時處理參保病人的投訴(已設置投訴箱)，保證醫療保險各項工作的正常開展。

(二)醫療管理制度

1.嚴格執行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格覈對《醫療證》、卡與參保人員本人相符，發現就診者身份與所持《醫療證》、IC卡不符時，應扣留醫療保險證，及時報告醫院醫保科，醫院醫保科及時上報市醫保中心。

2、診療時嚴格遵循“因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費”的原則。

3.藥品使用需嚴格掌握適應症。

4.收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行爲;住院用藥必須符合醫保有關規定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情需要。

5.出院帶藥嚴格按規定執行。

(三)藥房管理制度

1.嚴格執行國家發改委制定公佈的藥品零售價格，按醫院藥品採購供應制度採購藥品。

2、公佈本院所使用的藥品價格及一次性醫用材料價格，接受監督。

3.確保醫療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。

(四)財務管理制度

1.認真查對參保人員的醫保病歷、IC卡，把好掛號、收費關，按市醫保中心醫保費用管理的要求，準確無誤地輸入電腦。

2.配備專人負責與市醫保中心醫保費用結算和銜接工作，並按醫保規定提供相關資料。

3.新增醫療項目及時以書面形式向市醫保中心上報。

4.嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執行醫療收費標準。

5.對收費操作上發現的問題，做到及時處理，並有相關處理記錄。

6.參保人員出院結帳後，要求查詢收費情況，醫保窗口和財務室做到耐心接待，認真解釋，不推諉。

(五)信息管理制度

1.當醫保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知醫保科，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，告知持卡人到市醫保中心查詢。

2.當醫保結算出現問題時，窗口工作人員及時通知醫保科，由醫保科來查對，確保結算正確，如在查對過程中發現問題，及時和醫保中心溝通、協調。

3.信息管理員做好醫保的數據備份，定期檢查服務器，確保醫保系統的正常運行。