工傷保險待遇理賠標準指引

1、工傷認定(必經程序)

親，享受工傷待遇的前提是獲得工傷認定。

1.1工傷認定單位

統籌地區社會保險行政部門(即杭州市人力資源社會保障局)。

1.2工傷認定的時間

用人單位需要在工傷發生之日起30日內申請;

勞動者可以在工傷發生之日起1年內申請。

1.3工傷認定需要的資料

工傷認定應當填寫《工傷認定申請表》，並提交下列材料：① 勞動、聘用合同文本複印件或者與用人單位存在勞動關係(包括事實勞動關係)、人事關係的其他證明材料;②醫療機構出具的受傷後診斷證明書或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑑定書)。

1.4法律依據

①《工傷保險條例》第17條、第18條及第19條;

②《工傷認定辦法》。

2、勞動能力等級鑑定(這是享受工傷傷殘待遇的必經程序)

親，這是享受工傷傷殘待遇的前提條件。但這隻能是構成傷殘的勞動者才享受。

2.1鑑定的時間

職工發生工傷，經治療傷情相對穩定後存在殘疾、影響勞動能力的，或者停工留薪期滿(含勞動能力鑑定委員會確認的延長期限)，工傷職工或者其用人單位應當及時向設區的市級勞動能力鑑定委員會提出勞動能力鑑定申請。

2.2鑑定機構

初次鑑定機構：杭州市勞動能力鑑定委員會

再次鑑定機構：浙江省勞動能力鑑定委員會

2.3鑑定所需要的材料

勞動能力等級初次鑑定需要勞動者提供以下材料：①《工傷認定決定書》原件和複印件;②有效的診斷證明、按照醫療機構病歷管理有關規定複印或者複製的檢查、檢驗報告等完整病歷材料;③工傷職工的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和複印件;④勞動能力鑑定委員會規定的其他材料。

勞動能力等級再次鑑定需要勞動者提供以下材料：勞動能力初次鑑定結論原件和複印件。

2.4再次鑑定

工傷職工或者其用人單位對初次鑑定結論不服的，可以在收到該鑑定結論之日起15日內向省、自治區、直轄市勞動能力鑑定委員會申請再次鑑定。

2.5法律依據

①《工傷保險條例》第25條、第26條;

②《工傷職工勞動能力鑑定管理辦法》。

3、停工留薪待遇

3.1項目定義

職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的.，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

3.2待遇標準

12個月。可以適當延長。需經杭州市級勞動能力鑑定委員會確認，且最長不超過24個月。工傷職工評定傷殘等級後，停發原待遇;工傷職工在停工留薪期滿後仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。

3.3項目基數

受傷前12個月的平均工資，實際工作期間不足12個月的以實際工作期間的平均工資爲基數。

3.4支付渠道

單位。即與享受工傷待遇建立勞動關係的單位。

3.5法律依據

《工傷保險條例》第31條。

3.6醫療費用

3.6.1掛號費

標準：醫療機構收取的掛號全額

基數：醫療機構收取的掛號全額

列支渠道：工傷保險基金。單位或個人墊付的，工傷認定後報銷。

法律依據

①《中華人民共和國社會保險法》第38條

②《工傷保險條例》第29條

3.6.2住院費

標準：符合工傷保險住院服務標準全額

基數：工傷保險住院服務標準

列支渠道：工傷保險基金。單位或個人墊付的，工傷認定後報銷。

法律依據

①《中華人民共和國社會保險法》第38條

②《工傷保險條例》第29條

3.6.3醫療費

標準：符合工傷保險診療項目目錄的全額

基數：工傷保險診療項目目錄目錄

列支渠道：工傷保險基金。單位或個人墊付的，工傷認定後報銷。

法律依據

①《中華人民共和國社會保險法》第38條

②《工傷保險條例》第29條

3.6.4藥費

標準：符合工傷保險藥品目錄的全額

基數：工傷保險藥品目錄

列支渠道：工傷保險基金。單位或個人墊付的，工傷認定後報銷。

法律依據：《工傷保險條例》第29條

3.6.5交通食宿費

項目定義

經醫療機構出具證明，報經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫的，所需的交通及就醫途中食宿費用。

標準：參照用人單位工傷保險統籌地機關事業單位工作人員差旅費開支規定執行

①交通費：可選擇乘坐火車(硬臥或硬座、動車二等座、高鐵二等座)、輪船(三等艙)、客運汽車、公共汽車、軌道交通以及事先經統籌地區社會保險經辦機構批准同意乘坐的其他交通工具;

②一般爲規定時間(一般不超過3天)、規定限額(伙食費每人每天50元、住宿費每天200元)

列支渠道：工傷保險基金。單位或個人墊付的，工傷認定後報銷。

法律依據

①《中華人民共和國社會保險法》第38條

②《工傷保險條例》第29條

③《關於貫徹落實國務院修改後<工傷保險條例>若干問題的通知》(浙人社發[2011]253號)

④《關於公佈杭州市職工工傷住院治療期間伙食補助費交通食宿費支付標準的通知》(杭政函[2011]99號)

3.6.6住院伙食補助費

項目定義

伙食補助費爲職工工傷住院治療(包括在統籌地區以外醫療機構住院治療工傷)期間支出的伙食費超過平常開支水平的，對其合理的超出部分予以補償的費用。

標準

職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發給住院伙食補助費

浙江省原則上按當地最低工資標準的 35% 確定。伙食補助費按住院期間的實際天數實行定額補助，標準爲每人每天15元

列支渠道：工傷保險基金。單位或個人墊付的，工傷認定後報銷。

法律依據

①《中華人民共和國社會保險法》第38條

②《工傷保險條例》第29條

③《關於貫徹落實國務院修改後<工傷保險條例>若干問題的通知》(浙人社發[2011]253號)

④《關於公佈杭州市職工工傷住院治療期間伙食補助費交通食宿費支付標準的通知》(杭政函[2011]99號)

3. 7、輔助器具費

3.7.0項目定義

工傷職工因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑑定委員會確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具產生的費用。

3.7.1標準

《杭州市工傷職工配置輔助器具費用限額表》列示標準的100%。

3.7.2 標準申請

①由用人單位或工傷職工向統籌地區勞動能力鑑定機構提出，填報《杭州市工傷職工配置輔助器具確認書》;

②並附工傷認定書、勞動能力鑑定書、醫療診斷證明書和有關病歷資料。

③工傷職工憑《確認書》到輔助器具配置協議機構配置輔助器具;

④超過規定使用年限，需要更換的，由本人提出，經輔助器具配置協議機構出具更換意見後，用人單位或工傷職工持書面申請、原輔助器具配置機構配置說明書報社會保險經辦機構辦理確認更換手續。

3.7.3列支渠道：工傷保險基金。單位或個人墊付的，工傷認定後報銷。

3.7.4法律依據

①《中華人民共和國社會保險法》第38條

②《工傷保險條例》第30條

③《關於貫徹落實國務院修改後<工傷保險條例>若干問題的通知》(浙人社發[2011]253號)

④《杭州市工傷職工配置輔助器具管理辦法》(杭勞社工傷[2005]192號)

3.8護理費

3.8.0項目定義

已經評定傷殘等級並經勞動能力鑑定委員會確認需要生活護理的工傷職工，因護理產生的費用。

3.8.1標準及列支渠道

等級 標準 基數 支付 2015年標準

(元/月)

停工留期護理 護理人的工資標準

或同等級護工的勞動報酬 單位

完全護理 50% 統籌地區上年度職工月平均工資 基金 1951.292

部分護理 40% 1561.033

大部分護理 30% 1170.775

3.8.2法律依據

①《中華人民共和國社會保險法》第38條

②《工傷保險條例》第32條和第31條

3.9一次性傷殘補助金

3.9.0項目定義

一次性傷殘補助金是工傷保險待遇的一種，是對因工傷致殘的勞動者給予的一次性職業傷害補償

3.9.1標準及列支渠道

等級 標準 基數 支付 備註

十級 7個月 本人工資 基金

九級 9個月 本人工資

八級 11個月 本人工資

七級 13個月 本人工資

六級 16個月 本人工資

五級 18個月 本人工資

四級 21個月 本人工資

三級 23個月 本人工資

二級 25個月 本人工資

一級 27個月 本人工資

3.9.2法律依據

①《中華人民共和國社會保險法》第38條

②《工傷保險條例》第33條至第35條

3.10傷殘津貼

3.10.0項目定義

一次性傷殘津貼是一至四級傷殘或者是無法安排工作的五至六級的工傷職工，依一定工資比例按月享受的津貼。

3.10.1標準及列支渠道

等級 標準 基數 支付 備註

一級 90% 本人

工資 基金 保留勞動關係，退出工作崗位;傷殘津貼實際金額低於當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額;

工傷職工達到退休年齡並辦理退休手續後，停發傷殘津貼，按照國家有關規定享受基本養老保險待遇;基本養老保險待遇低於傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額

二級 85%

三級 80%

四級 75%

五級 70% 單位 五級、六級工傷職工不能被安排工作由用人單位按月發給傷殘津貼的。用人單位按照規定爲其繳納應繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低於當地最低工資標準的，由用人單位補足差額。

其傷殘津貼由用人單位按照不低於本單位職工平均工資增幅的水平同步進行調整;用人單位職工平均工資水平下降的不作調整。

六級 60%

3.10.2法律依據

①《中華人民共和國社會保險法》第38條

②《工傷保險條例》第33條至第34條

③《關於貫徹落實國務院修改後<工傷保險條例>若干問題的通知》(浙人社發[2011]253號)

3.11一次性工傷醫療補助金

3.11.0項目定義

一次性工傷醫療補助金是工傷職工因工緻殘被鑑定爲五、六級傷殘，經工傷職工本人提出，與用人單位解除或者終止勞動關係的，以及工傷職工因工緻殘被鑑定爲七至十級傷殘，勞動合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動合同的，由工傷保險基金一次性支付的醫療保障費用。

3.11.1標準及列支渠道

等級 標準 基數 支付 2015年標準(元)

五級 30個月 統籌地區上年度職工平均工資 基金 111282.5

六級 25個月 92735.42

七級 10個月 37094.17

八級 7個月 25965.92

九級 4個月 14837.67

十級 2個月 7418.833

3.11.2法律依據

①《中華人民共和國社會保險法》第38條

②《工傷保險條例》第33條至第35條

③《關於貫徹落實國務院修改後<工傷保險條例>若干問題的通知》(浙人社發[2011]253號)

3.12一次性工傷就業補助金

3.12.0項目定義

一次性工傷就業補助金是工傷職工因工緻殘被鑑定爲五、六級傷殘，經工傷職工本人提出，與用人單位解除或者終止勞動關係的，以及工傷職工因工緻殘被鑑定爲七至十級傷殘，勞動合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動合同的，由工傷保險基金一次性支付的就業保障費用。

3.12.1標準及列支渠道

等級 標準 基數 支付 2015年標準(元)

五級 30個月 統籌地區上年度職工平均工資 單位 111282.5

六級 25個月 92735.42

七級 10個月 37094.17

八級 7個月 25965.92

九級 4個月 14837.67

十級 2個月 7418.833

3.12.2法律依據

①《中華人民共和國社會保險法》第38條

②《工傷保險條例》第33條至第35條

③《關於貫徹落實國務院修改後<工傷保險條例>若干問題的通知》(浙人社發[2011]253號)。