生育險和醫療保險合併怎麼報銷

人力資源和社會保障部與財政部20日發出《關於階段性降低社會保險費率的通知》,通知稱,生育保險和基本醫療保險合併實施工作,待國務院制定出臺相關規定後統一組織實施。

這兩種保險的合併,之前已有“預告”,即“十三五”規劃建議中已提出“將生育保險和基本醫療保險合併實施”。而這次是中央部委首次明確具體的合併項目,也意味着相關工作已經在進行中。一旦正式合併,不僅會減輕企業與職工的繳費負擔,同時還將降低管理成本,給參保人帶來報銷便利。

去年,我國下調了失業、工傷、生育三項保險的費率。不久前,又首次下調了養老保險費率。而“五險”中的醫療保險費率至今卻未見下調,這或許是等待醫療保險與生育保險合併之後統一調整,企業負擔有望繼續減輕。應該說,這兩種保險合併後的費率會小於當前兩險相加的費率。

衆所周知,醫療與生育事宜一般都在醫療機構,然而這兩種保險在管理、報銷方面卻是兩個體系。雖然都歸人社部主管,但卻是兩個基金兩個體系,管理成本自然不低。如果合併爲一個基金、一個管理機構,必然降低管理成本,同時也便於參保人一次性報銷。所以,期待早日合併。

不過,合併這兩種保險似乎不是想象的那麼容易。一方面,城鎮職工、城鎮居民、新農合這三大醫保什麼時候實現統一管理,還存在不確定性。據悉,2013年機構改革與職能轉變方案中已明確三大醫保的職責由一個部門承擔,當年的關於實施任務分工的通知也要求,6月底前完成整合三大醫保的職責。

但到今天爲止,仍未實現上述目的。在今年1月發佈的有關文件中,也只是部署整合城鎮居民醫保和新農合,還未涉及城鎮職工醫保,可見整合之難。如果三大醫保沒有整合,生育保險就只能與城鎮職工醫保合併,而農民、城鎮居民就會喪失享受生育保險待遇的權利,這是不公平的。

另一方面,現行生育保險制度本身也是有缺陷的,如果不借合併之際解決缺陷問題,那麼相關缺陷很可能會長期存在下去。比如一個明顯缺陷是,《企業職工生育保險試行辦法》規定的生育保險的保障對象只有城鎮企業的已婚女性職工,把行政事業單位、鄉鎮企業、個體經營者以及城鄉居民排除在外。

有數據顯示,1.78億人蔘加生育保險,不到城鎮基本醫療保險參保人數6.66億人的1/3。這就是不合理的結果,生育保險覆蓋面過窄,不僅籌集資金有限,還對企業職工之外的公民構成歧視。據悉,人社部起草的《生育保險辦法(徵求意見稿)》在2012年11月曾徵求過社會意見,但至今仍未出臺。

也就是說,要想生育保險與醫療保險完整合並,不僅要整合三大醫保,而且要完善生育保險。爲此,有人建議儘快解決部門利益之爭實現三大醫保整合;有人建議修改生育保險制度擴大覆蓋面消除歧視;還有人建議,生育與醫療保險合併實行統一收費,建立生育醫療保險基金,並在報銷環節無縫對接。

儘管整合三大醫保、完善生育保險不太容易,但只要下定決心去做,相信完全能夠實現。如果在三大醫保分割管理、生育保險不完善的情況下去合併生育險與醫療險,效果無疑打了折扣。當然,要想早日實現合併,只能先把職工生育保險與城鎮職工醫保合併,再逐步推進三大醫保整合並完善生育保險制度。

覆蓋面不全 產檢報銷額度有限

隨着“全面二孩”政策在本市的正式落地，流動就業者無法上生育險、職工產檢費報銷比例過小……種種不便又浮出水面。針對以上情況，市人大代表王幼君建議，儘快將生育險納入醫療保險，將生育過程的產檢、分娩及相關費用按照醫保標準報銷。

■現身說法

產檢費報銷額度低

蘇女士去年在豐臺婦幼保健院生產，最近剛剛領到了生育險報銷。蘇女士說，懷孕時大大小小的檢查沒少做，“光B超就做了8次，心臟超了兩次，醫生還建議複查。37周時，驗血查了很多項目，後期每次胎心監護經常做第二次。”光是產檢費，蘇女士就花了近7000元，但根據目前的報銷額度，她只報銷了1400元。由於是順產，蘇女士住院生孩子花了4400多元，報銷了2400元。

陳女士也有相同的經歷，去年她生了“二孩”，由於懷孕時患上了孕期糖尿病，產檢次數和項目都較多，花了5000多元，同樣也只報銷了1400元。

單位沒給上生育險

“85後”的小程是位“北漂”，她於2009年來北京打工，在一家健身館當游泳教練。2011年，北京首次將企業外地戶籍職工納入生育保險範圍。“我的同學也在北京工作，單位就給她上了生育險，但我們公司完全沒有動靜。”當時小程才22歲，覺得結婚還是很遙遠的事，就沒有在意。

如今5年過去了，單位一直沒有爲她繳納生育保險。此時的小程不僅結婚了，還準備要孩子。“我同學不僅產檢、住院費用可以部分報銷，休產假時還有上萬元的生育津貼可以拿。” 小程感覺公司用工不規範，想換一家健身館工作。結果第二家健身館也明確告訴她，不會給員工上生育險。

■專家說法

近5000萬女性無生育險

“有些民營、非公、小微等企業會選擇性參保，只保三險。” 全國政協委員、對外經貿大學保險學院副院長孫潔告訴北京晨報記者，生育保險費用由用人單位繳納，個人沒有資格繳納，所以其他非正規就業的婦女，以及就業單位不願爲其繳費的婦女，都享受不到生育保險待遇。

她說，我國有2.6億農民工，其中外出打工近1.7億人，根據社科院農民工調研報告，女性約佔30%，總量接近5000萬。農民工羣體的生育保險幾乎完全沒有覆蓋。“如果將生育險納入醫保，農民工和流動就業人羣將直接受益。”

孫潔同時指出，生育保險基金與職工基本醫療保險基金在支付範圍方面存在界限不清的問題。在我國實踐中，關於“因生育引起疾病的.醫療費，由生育保險基金支付”的待遇支付標準過於原則化。實際上，生育中不少醫療費用既可以屬於生育醫療費用，也可以屬於一般疾病醫療費用。“目前國家並未規定哪些病種屬於生育引起的，這導致操作中出現困難，各地做法不能統一，加大了生育保險社會化的難度。

“目前，生育保險有近600億元的資金結餘，具備與醫保合併的條件。”孫潔說，其他國家都是將生育保險和醫療保險合併在一起的，生育保險只是醫療保險的組成部分。

■代表建議

生育保險應儘快納入醫保

在今年年初的北京市人代會上，市人大代表、北京握奇數據系統有限公司董事長王幼君就提出了“將生育保險納入醫療保險”的建議。

王幼君稱，婦女生育最主要產生的費用是產前檢查及生產過程中的醫療費用。目前北京產檢報銷限額1400元，生育費用根據醫院等級及分娩情況報銷範圍在2700元4400元之間。

其中，目前北京市門診產檢報銷額度爲1400元封頂。但現實問題是，產婦及胎兒均健康時，產檢費約3000至5000元，非正常情況費用則更高。目前的產檢限額顯然有些過低了。

生育費用根據醫院等級及分娩情況報銷範圍在2700元4400元之間。當分娩產婦及胎兒均正常時，分娩費約5000元。若分娩過程中產婦有其他併發症則費用很高。目前正常分娩報銷比例尚可，但應將產婦併發症等相關費用納入醫保。

王幼君認爲，隨着二胎政策放開，隨之而來的高齡、高危產婦增加，產前及生育的費用會更高。目前生育險是全體員工都繳納的保險，與醫保繳納主體重合，費用的產生在醫院，與醫保費用的發生地重合。但目前生育過程中因併發疾病等產生的費用，卻不包括在醫保中。他建議儘快將生育保險併入醫保，將生育過程的產檢、分娩及相關費用按照醫保標準報銷。

■ 政策進展

生育險將與醫保合併實施

記者注意到，今年3月公佈的《“十三五”規劃綱要》已提出，“將生育保險和基本醫療保險合併實施”。《北京“十三五”規劃綱要》中也同樣提出了這一點。隨着近日社保降費的大幕拉開，廣東、浙江杭州等地區率先提出合併生育保險和基本醫療保險。這意味着，未來“五險一金”可能將變爲“四險一金”。

■背景鏈接

生育險體現關愛女性

生育保險是指國家通過立法對懷孕、分娩的女職工給予生活保障和物質幫助的社會保險制度。生育保險主要覆蓋城鎮各類企業，籌資模式主要爲用人單位向社會保險機構繳納生育保險費，職工個人不繳費。

北京市生育保險待遇包括生育津貼(女職工產假期間的工資)和生育期間的醫療費(包括女職工因懷孕、生育發生的醫療檢查費、接生費、手術費、住院費和藥品費)以及計劃生育手術醫療費用。其宗旨在於通過由國家和社會向職業婦女提供生育津貼、醫療服務和產假，幫助她們恢復勞動能力，重返工作崗位，以體現國家和社會對婦女在這一特殊時期給予的支持和愛護。

截至2014年年末，全國參加生育保險人數爲1.7億人，比上年末增加647萬人。全年生育保險基金收入446億元，支出368億元，年末生育保險基金累計結存593億元。

本市曾於2011年底對生育保險部分支付項目和標準進行過調整

●符合生育險的流產手術：三級醫院由2400元提高至2800元，二級醫院由2300元提高至2700元，一級醫院由2100元提高至2500元。

●自然分娩定額支付標準：三級醫院由2000元提高至3000元，二級醫院由1900元提高至2900元，一級醫院由1800元提高至2700元。

●人工干預分娩定額支付標準：三級醫院由2100元提高至3300元，二級醫院由2000元提高至3200元，一級醫院由1900元提高至3000元。

●剖宮產術合併執行一個定額標準：三級醫院4400元，二級醫院4200元，一級醫院3800元。