死亡通知書的範本
患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________
尊敬的患者家屬:
患者 在我院 科治療,因搶救無效於 年 月 日 時 分死亡,死亡診斷爲 ,特函通知,敬請節哀。另外特此告知如下事項:
1、在死者生前未對屍體的處分作出明確處理意見的情況下,死者的家屬具有對屍體及器官捐獻的處分權;
2、爲促進醫學事業發展,科研和教學的需要希望您能夠同意進行屍體解剖;
3、患者死因不明確,醫院建議您可申請在48小時內進行屍檢以確定死亡診斷;
4、根據相關法律規定,如您對患者死因有異議,爲明確死因,請您在48小時提出進行屍檢申請。我院 (填具備或不具備)屍體冷凍條件,故屍檢時間 (填可以或不可以)延長至7日(屍體冷凍費用需另行交納);
5、屍檢可以在以下具備資格的機構進行:
(1)衛生行政部門批准設置具有獨立病理解剖能力病理科的醫療機構;
(2)設有具備獨立病理解剖能力的病理教研室或法醫教研室的'醫學院校,或設有醫學專業的並具備獨立病理解剖能力的病理教研室或法醫教研室的高等普通學校。
(3)醫患雙方可共同選擇經過國家司法行政部門批准的司法鑑定機構。
6、如果您申請進行屍體解剖,請填寫屍體解剖申請書;
7、超過規定時間進行屍檢,會影響對死者死因的判定,希望您能慎重考慮;
8、按照相關法律規定,患者屍體在太平間或殯儀館存放時間不能超過兩週時間,請您在規定時間內安置,逾期不安置,有關部門將會按相關規定辦理,產生的費用需要由您支付;
9、請攜帶有效身份證件或授權委託書到醫院處理相關善後手續。
我已向患者家屬解釋過此通知書的全部條款,我認爲患者家屬或患者委託代理人已知並理解了上述信息。
醫師簽字:_______________
簽字時間: 年 月 日____時____分 簽字地點:
患者家屬簽字:______與患者關係:______聯繫電話:_________________ 簽字時間: 年 月 日____時____分 簽字地點:
注:建議採用一式兩份,患者方留存一份
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