醫院執業情況自查報告 (集合12篇)

在人們素養不斷提高的今天，越來越多的事務都會使用到報告，通常情況下，報告的內容含量大、篇幅較長。那麼大家知道標準正式的報告格式嗎？下面是小編爲大家整理的醫院執業情況自查報告 ，歡迎閱讀與收藏。

醫院執業情況自查報告 1

市衛生監督所：

我xx現有職工xx人，其中衛生技術人員xx人，其中正高職稱xx人；副高級職稱xx人；中級職稱xx人；初級職稱xx人。擔負全市的xxxxxx的防治任務。社會防治工作主要對全市14個縣市區的麻風病及性病的疫情管理、康復、宣傳教育和疫情的調查工作。在做好社會防治工作的前提下，我們開展了皮膚病、性病門診業務。在執業活動中，能認真抓好門診、護理、醫院感染、藥事管理等醫療服務和質量管理的主要環節，強化全心全意爲人民服務的宗旨，堅持“以病人爲中心，以質量爲核心”的服務理念，圍繞醫務人員醫療技術、器械設備、藥品、醫用材料、制度規範、環境條件、安全生產等影響醫療質量的主要因素，加強管理，改進服務，努力提高醫療質量，讓病人在我們的`醫療服務全過程中，真正感受到人性化服務和優質高效服務。現將有關工作情況彙報如下：

一、依法執業情況

1、我們嚴格按照《醫療機構管理條例》的有關規定和上級有關要求，辦理了《醫療機構執業許可證》並能按時校驗，嚴格遵守有關法律法規和醫療技術規範，嚴格按照覈准登記的診療科目開展診療活動，無擅自增設醫療科目的行爲。

2、嚴格按照《執業醫師法》和《護士管理辦法》，對醫師、護士進行管理，對所有的醫生、護士都進行了執業註冊登記，保

1證了醫師、護士依法執業，沒有外聘人員。爲提高執業醫師和護士的職業道德和業務素質，經常性的組織對《執業醫師法》、《護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》、《醫院感染管理規範》等法律法規的學習，建立有關醫師和護士職業道德和業務素質的學習制度。爲提高醫師和護士執業活動所應具備的基本標準和素質，建立了定期考覈和繼續醫學教育制度，提高了執業水平。

3、在門診診療方面，爲病人提供了良好的就醫環境，秩序井然，科室佈局合理，標識清晰，對檢查劃價、交費、取藥環節極爲方便，門診所有收費項目和收費標準公示清楚；當班的醫護人員人數充足，都具備執業資格，做到誠信服務。

4、認真貫徹執行《藥品管理法》，加強藥品的管理和使用，做到不使用假藥、劣藥和過期藥品。嚴格執行抗生素使用管理原則和規範，臨牀合理用藥，控制不合理用藥，減輕患者負擔，保證了病人安全用藥，維護了人民健康。

5、按照《傳染病防治法》的有關要求，加強對傳染病的管理，建立健全了傳染病的登記報告制度。社會防治科專門對傳染病疫情進行管理，設有專人負責對傳染病疫情的管理和統計上報工作。

6、爲加強醫院感染管理，有效的預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，我們認真貫徹《醫院感染管理規範》和《消毒技術規範》等法規，按照法規要求，建立健全了醫院感染管理組織，成立了醫院感染管理委員會，由單位領導爲主任，門診部、護理部、檢驗科、藥劑科、消毒、供應、手術室等有關人員組成。日常工作由護理部負責。依據有關政策法規制定了“醫院感染管理制度”，工作職責明確，責任落實到人，加強了各類人員預防、控制醫院感染知識與技能培訓，醫護人員業務知識培訓率達100%，衛生防疫部門對醫療環境衛生消毒滅菌效果定期進行監督監測，合格率達100%。

對醫療廢物的處理，我們按法規要求，依法做好醫療廢物處置工作，建立健全了管理制度。加強了消毒器械、一次性使用醫療衛生用品的管理。所裏定期研究有關醫院感染方面工作，存在問題及時解決。多年來，未有感染事故發生。

二、醫療質量管理情況

多年來，我們始終將醫療質量管理，提高醫療服務水平，做爲頭等大事來抓，強化全心全意爲人民服務的宗旨和“以病人爲中心，以質量爲核心”的服務理念，堅持“以人爲本，創建平安醫院”的主題活動，進一步強化服務意識，簡化服務流程，優化服務過程，提高醫療質量，爲患者提供舒心放心的就醫環境。

1、強化質量意識，健全醫療質量管理組織和制度。首先建立了醫療質量控制組織，成立領導小組，制定了“醫療質量管理制度”，配備了管理人員，全面加強了基礎質量、環節質量、終末質量管理和控制，建立了質量考評制度，與崗位責任制一起進行考覈。

2、完善管理措施，以醫療安全爲目標。我們以器械檢查安全、手術和用藥安全爲重點，加強醫療安全管理。要求醫務人員對就診的病人做到合理檢查，手術治療慎之又慎，麻醉和手術操作要求嚴謹細緻，確保手術質量和效果。實施治療嚴格遵循技術操作

3規程，三查七對，規範施治。加強合理用藥教育，特別在抗生素的使用方面，做到規範、合理使用。

3、堅持以人爲本，提高醫療服務質量。醫務人員遵守法律法規、制度規範、恪守職業道德，愛崗敬業，努力鑽研業務，熟練掌握基礎理論、基礎知識和基本技能，熱情爲病人服務。我們從方便患者出發，優化服務流程，減少服務環節，努力改善就醫環境，切實尊重病人的隱私權，對病人無論是就診還是做檢查，個人隱私均得到充分保護。在護理方面做到：服務耐心細緻、態度親切和藹、舉止禮貌文雅、技術精益求精。

多年來，由於我們重視醫療質量管理，沒有發生一起醫療糾紛和醫療事故，來我所就醫的患者對我們的醫療服務和質量是滿意的。

三、醫德醫風和服務承諾工作情況

切實加強了職業道德和行業作風建設，對社會實行了服務承諾活動，一是加強學習教育，把醫德醫風教育提高到重要位置，緊密結合“三個代表”重要思想和行風教育，強化對醫務人員的職業道德、職業責任、職業紀律教育，進一步提高職業道德水平，強化服務意識。二是制定行風建設實施意見和各項規章制度，並制定了醫療服務中“十不準”的規定。所領導每年與醫務人員簽定行風建設責任書，設立舉報電話，規定對收受紅包、接受回扣、以權謀私、以醫謀私等不正之風，發現一起，查處一起，依法嚴肅處理，絕不姑息遷就。三是對社會服務進行了公開承諾，對社會承諾的內容上牆公開，讓患者監督，工作人員主動徵求病人的

4意見，對違反承諾的突出案件進行嚴肅公開處理。

四、加強了治安安全秩序

在治安安全方面，制定了治安和安全生產製度，落實了安全責任制，對藥房、收費、會計室等要害部門安裝了報警系統，夜間安排值班人員。由於治安安全措施得力，責任落實，多年來，從未發生治安案件，給人民羣衆就醫，創造了安全的治安環境。

醫院執業情況自查報告 2

區衛生局：

爲搞好醫院安全工作，根據市衛生局《關於進一步做好全市衛生系統安全生產工作的緊急通知》精神，我院安全生產領導小組認真組織學習，逐條領會，嚴格按要求進行排查，認真解決存在的問題。現將自查情況報告如下：

一、20xx年8月23日、24日，我院安全生領導小組組織相關人員對醫院重點安全要求範圍進行自查，先後對

①配電室和水房設施，壓力容器、壓力管道等設施設備；

②放射科設施設備；

③門診、病區、醫院新農合信息網絡設施，食堂、職工集體宿舍等人員聚集場所；

④財務科；

⑤綜合倉庫、應急物資庫；

⑥防保站冷鏈室；

⑦藥房；

⑧中央空調安裝工程現場等重點部位進行了檢查，特別是電工房供電系統保養、電梯等設備設施，確保正常運轉；放射科放射源的'監控，食堂的衛生要求。

二、醫院安全領導小組組織健全，各科建立了安全生產組織，配備了安全員，人員和責任明確，建立了安全生產管理規定，以及安全生產教育、培訓、檢查、評比、獎懲制度，倉庫安全制度、門衛工作制度、消防安全制度、保安巡邏制度等制度，急救車輛狀況良好，門診、急診等人員聚集場所安全，消火栓等消防設施、滅火器材完好，疏散通道暢通；召集科室主任進行“消防知識”

專題教育，提高職工的消防意識；組織有關人員開展院內矛盾糾紛排查工作，積極化解不穩定因素，醫院以安全生產自查工作爲契機，及時發現安全隱患，有效遏制事故發生。

三、抓好醫療安全。院領導及時召集各業務科室負責人圍繞“以病人爲中心”這個主題進行醫療安全專項活動專項研討，統一思想，提高認識，組織開展全員醫療質量教育，提高醫療安全意識，醫管組織在全院廣泛開展檢查，落實醫療管理制度與操作規程規範，嚴查質量環節，清除安全隱患，爲人民羣衆提供和諧、安全的就醫環境。

通過自查，提高了安全生產的意識，明確了責任，確保了“四到位”（責任到位、措施到位、急救藥品到位、應急物資到位），加強節假日、急診、病房的值班力量，節假日期間嚴格執行安全生產值班和領導幹部帶班制度。

醫院執業情況自查報告 3

根據上級對醫療機構依法執業的相關文件精神，我院高度重視，立即召開院班子專項會議和自查自糾，對我院依法執業自查工作進行安排佈置，現將自查情況彙報如下：

一、認真組織，全面排查

爲了認真落實好上級依法執業的工作要求，我院經班子會研究，專門安排一名主抓副院長，抽調相關部門工作人員6名，組成依法執業專項整治工作組，嚴格按照醫療機構依法執業標準要求，在全院範圍進行檢查和督導。

二、檢查情況

1、我院能夠及時辦理《醫療機構執業許可證》的執業登記、變更登記、註銷登記、校驗及有效期延續等工作，不存在過期現象。同時，我們能夠嚴格按照《醫療機構執業許可證》覈准登記的主要負責人、類別、規模、執業地址和診療科目開展診療活動，不存在超出登記的診療活動；不存在出租、出借、轉讓《醫療機構執業許可證》以及對外出租、承包科室的行爲。

2、各科室都能夠認真組織學習《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《醫療廢物管理條例》及《消毒管理辦法》等有關法律法規及規定，並嚴格貫徹執行。

3、我院不存在使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作（包括不使用衛生技術人員從事本專業以外的診療活動；不使用未取得醫師執業資格證書、護士執業證書以及未經衛生行政主管部門註冊的人員；不私自帶徒從事診療活動；執業助理醫師不單獨執業）。

4、各科室醫療文書書寫能夠嚴格按照《處方管理辦法》等要求進行，能夠規範保管處方、門診日誌等醫學文書；

5、我院嚴格遵守《醫療廣告管理辦法》等有關管理規定，不存在刊登、播發、張貼非法醫療廣告等現象；

6、能夠嚴格遵守《中華人民共和國傳染病防治法》，建立和完善傳染病登記報告制度，並認真填寫傳染病登記本。發現傳染病疑似病人，及時向縣、市疾病預防控制中心報告。

7、能夠嚴格執行《消毒管理辦法》、《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規範》等有關法律法規的要求，規範開展醫療器械消毒滅菌和消毒隔離工作，防止交叉感染。對使用的消毒產品、一次性醫療器械進行索證、驗收、登記備案，不使用不合格的產品。對醫療機構的場所和相關器械、物品進行消毒，並做好記錄。同時，還不定期委託有資質的機構對醫療器械消毒滅菌效果進行監測。

三、簽訂依法執業承諾書

爲了把依法執業各項規定標準落到實處，我院還專門制定了《嵩縣人民醫院依法執業承諾書》，分別與各科室主任簽訂，明確了各科室主任爲科室依法執業工作第一責任人，大大提升了科室對依法執業的重視力度，也逐步形成了醫院依法執業的長效工作機制。

四、存在問題

1、部分門診處方欠規範；

2、個別醫師門診日誌病歷書寫欠規範。

以上就是我院開展依法執業的自查情況，雖然工作基本規範，但我們深知與上級的要求還有一定的.差距，今後的工作中，我們一定會更加深刻的領會和更加嚴格的執行上級依法執業各項規定和要求，不斷改進工作，堅決杜絕各種違法執業現象，保障患者的合法權益，更好的爲人民服務。

醫院執業情況自查報告 4

根據臨高縣衛生局關於印發《臨高縣開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作方案》的通知要求，我院高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作。

一、領導高度重視，成立自查領導小組

於10月20日接到通知後，召開全院職工會議，學習貫徹《臨高縣開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作方案》，全院醫務人員開展醫療衛生法律、法規學習，把《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規範》等規範和學習列入對工作人員的績效考覈中。成立院長爲組長，副院長爲副組長，各科室負責人爲成員的領導小組，就衛生院規範依法執業提升醫院管理水平開展自查自糾。

二、堅持依法執業，規範執業範圍

1、衛生院各科室嚴格按照《醫療機構執業許可範圍》從事執業活動，無超診療科目行醫現象。

2、衛生院現有工作人員50人，執業醫師、執業助理醫師12人，，執業護士18人、藥劑師3人、醫學影像技術人員1人、檢驗技術人員2人，嚴格無證及非衛生技術人員單獨從事醫療活動。

3、醫院會診嚴格按《醫療外出會診管理暫行規定》執行。

4、沒有違法、違規發佈醫療廣告

5、規範醫療文書的書寫與管理，醫療文書及時、準確、完整、規範。病歷、處方、護理記錄必須照衛生部制定的《病歷書寫基本規寫，並在規定的`時間內完成，不得隨意變更格式或簡化項目、內容、不得延誤完成時間。範》、《處方管理辦法》等進行規範書

三、認真落實基本藥物制度

我院認真執行國家基本藥物制度，由醫院統一網上採購，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。

四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發生

嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫療用品複用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，並建立記錄。嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度。所有醫療廢物分類管理，統一交由縣醫療廢物管理處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。

總之我院對規範執業高度重視，狠抓落實進一步規範執業行爲，爲提高醫療質量打下紮實的基礎。附：領導小組名單組長：符萍（院長）

副組長：王敬澤（副院長）、陳軍（書記）

成員：符前哨、李玲、陳靈珍、吳燕、陳峯、蘇擁軍、黃吉爲、陳智聰。

領導組下設辦公室由王敬澤負責醫療質量管理。

醫院執業情況自查報告 5

根據上級要求我中心於2012年2月下旬組織對本單位依法執業情況進行自查，現將自查結果彙報如下：

一、依法執業情況

1、規範執業，規範行醫，強化管理。嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構准入制度和醫務人員准入制度，我院一箇中心兩個站的醫療機構執業許可證均在有效期內，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業範圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規發佈醫療廣告等現象。工作人員32人均有備案，臨牀、醫技人員28人均依法取得執業證、資格證並在許可的範圍內開展工作，無非衛生技術人員從事診療活動現象，確保醫療安全；還加強工作人員個人防護措施，配備防護服隔離衣等用品，每年進行一次健康檢查；並且定期對醫務人員進行醫療管理法律法規、規章和診療護理規範培訓，以及醫療服務職業道德教育。

2、加強處方藥品管理。將藥品分類管理的各項監管工作納入年度工作計劃、結合日常監管和各種專項檢查，使藥品分類管理監管工作經常化、制度化、規範化，提高監管水平。所有藥械出入庫均有記錄，特別是對“麻醉”藥品實行責任到人，藥師嚴格按照資格准入制度審覈採購藥品，嚴禁無批准文號的藥品進入臨牀使用。

3、院內感染管理。一是成立了服務中心感染管理委員會，由兼職人員負責全中心的院內感染監控管理工作，完善了院內感染監控管理組織建設。二是制定醫院感染制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。三是加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評工作。四是嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌，並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。五是加強工作人員的業務培訓。定期組織工作人員進行業務學習，以提高我中心的院內感染管理水平。六是完善醫療廢物交接制度、存儲制度、運轉制度安全防護制度等，按照醫療廢物處置流程，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。

4、傳染病報告管理。一是由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，並實現網絡直報。二是爲強化傳染病管理工作，我中心制定並完善了以下制度，以確保該項工作順利實施：《法定傳染病疫情報告制度》、《傳染病病例登記和轉診制度》、《傳染病相關知識培訓制度》、《傳染病疫情保密制度》、《傳染病網絡直報制度》、《門診日誌登記管理制度》、《傳染病疫情報告自查獎懲制度》等。三是2011年我

院法定傳染病漏報率爲“0”。

5.財務人員能認真貫徹執行國家的財經政策，落實各項財經工作制度，建立健全在職人員崗位責任制，各項經濟指標均符合綜合目標管理要求，加強財經紀律，無違反財經制度及經濟案件發生。

6.醫院的消防設施齊全，性能完好，確保在緊急狀態下能正常使用；緊急疏散通道通暢，指示標誌符合消防安全要求；定期開展消防安全檢查，發現隱患及時整改，並做好消防安全責任考評，考評成績直接與經濟掛鉤。

二、行風建設情況

1、嚴格規範執行醫療服務收費項目。我中心屬非營利性的醫療服務機構，在收費方面實行政府指導價，藥品價格和醫療收費，採取價目表的形式進行公示。經查，我中心沒有自立項目收費、分解項目重複收費、無醫囑檢查收費、不合理打包檢查收費、套用項目標準收費、不提供服務收費、低檔次服務高收費、誘導過度消費等相關不良行爲。

2、加強醫療質量管理，落實醫療安全責任制。近年來，我中心按照上級衛生主管部門的要求，組織開展“以病人爲中心”的爭先創優活動和建設平安醫院活動，同時，堅持每月開展一次醫療質量督查活動，以此來強化我中心職工醫療安全意識，改進醫療安全管理，提高醫療服務質量。在此次自查活動中，對藥品、耗材採購流程進行進一步規範，保證

許可證、合格證、准入證齊全。重視醫療環節質量，定期對門診處方、病歷質量定期抽查，重點檢查書寫規範化、處方的合理用藥等，並進行及時反饋。通過督查，總結經驗，找出存在問題，使醫療質量得到持續的改進提高。，

3、完善制度，強化醫德醫風建設。深入開展行風和反腐倡廉建設，完善醫療服務行爲管理制度和規範，全面推進醫德考評制度，提高服務意識，優化服務流程，改善服務態度，增強執業技能，做好轄區居民健康的守門人。對此，我中心建立了醫德醫風監督約束和激勵機制：一是建立監督制度，接受人民羣衆監督，對違紀的人和事，按情節輕重做出處理；二是建立自查自糾制度，及時改進工作。三是建立醫德醫風考評制度，獎優罰劣。

4、規範公示制度，擴大監督範圍，接受羣衆和社會的廣泛監督。我中心制定了羣衆滿意度調查相關制度，不定期地對服務對象進行調查，通過問卷調查等方式，保證調查結果的.真實性。歷次的調查結果顯示，患者對我中心的服務滿意度都達到98%以上。

經過此次依法執業情況自查，我中心能嚴格遵守國家的法律法規，依法行醫，規範執業，執業活動符合執業校驗標準，進一步完善了醫療服務水平和管理規範、提高了服務意識、優化了服務流程、改善了服務態度、增強了服務技能。爲確保醫療質量安全提供了堅實的基礎。但是，由於各種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請上級給予更多指導和支持，讓我們在今後工作中，不斷完善，更好的爲轄區羣衆服務。

醫院執業情況自查報告 6

根據省司法廳及司法局的要求，我所召開了專題會議，對我所一年多來律師執業情況進行了全面梳理，認真開展了自查工作。現將松花江律師事務所律師的自查情況彙報如下：

一、集中學習《律師服務收費管理實施辦法》。

律師服務費的收取工作，是關係律師形象的大事，所內律師從學習入手，不斷提高自身對執業道德要求，充分利用所里黨支部組織的學習，掌握20xx年國家發改委、司法部辦法的《律師服務收費管理實施辦法》、《律師事務所收費程序規則》、《吉林省律師服務收費管理暫行條例》、《律師法》、《價格法》等內容，掌握收費項目、收費標準、收費方式，自覺遵守並執行各項制度。通過學習，所內律師進一步提高了執業道德和執業水平，增強了社會責任感，誠信執業意識得到加強。承接案件是，律師一律告示委託人收費辦法、收費標準的相關規定以及辦案風險，並嚴格按照規定收取服務費用。

二、在學習《律師服務收費管理實施辦法》

嚴格執業律師紀律，是對執業律師的起碼要求。所內律師在執業中凡收費案件，均報所主任及內勤收案審批，把自

己收費情況，嚴格置於律所的監督下，確保收費管理辦法和收費標準的貫徹落實。律師辦理非訴案件，所內案件一律由律所與委託人簽訂代理合同，在合同中明確收費項目、收費標準、收費方式、收費數額或比例、付款和結算方式、收費爭議解決方式等內容；使用司法局統一文書格式、統一出具對外法律文書。開具稅務發票；不存在私自收費和亂收費的情況。辦理本地案件，一律不收取交通費，辦理外地案件一律由當事人實際支出費用，律師不差旅費。

三、在學習《律師服務收費管理實施辦法》中發現存在的問題。

在自查活動中，所內律師也找到了自己在執業中存在的'問題，並且針對這些問題進行了積極整改，關於整改的措施，針對種種不足，所內律師決定20xx年堅決改正，接受當事人委託後，第一時間把工作開展，及時的調查取證，及時的撰寫各種需要的文字材料，及時的跟當事人聯繫溝通，及早將當事人的案件處理完畢，讓當事人滿意。多多積極主動的參加社會的公益事業和社會活動，儘可能的更多的幫助那些需要提供法律幫助的貧困百姓、下崗職工以及農民工，人人提倡和諧社會。

多年來，我所律師向當事人提供的法律服務，當事人均表示滿意。律師在執業過程中

醫院執業情況自查報告 7

我院在上級部門的指導下，在縣委、政府的大力支持下，管理機制、管理水平日益提高，嚴格執行醫療衛生法律、法規和規章，使各項工作科學化、規範化，現就我院依法執業情況彙報如下：

一、強化教育，提高全員責任意識與道德意識

我們多次組織了紮實有效的醫療安全教育活動，認真學習有關衛生法律、法規、規章，並按照法律的要求來規範自己的行爲，加強對《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》中的醫療舉證責任倒置的規定等的學習，全面進行了普法輔導員培訓，每年對科主任、護士長專門學習每人達10課時。通過學習，使各級各類人員明確了各自的義務和職責，瞭解了發生醫療事故的法律責任以及帶來的後果，進一步提高全員責任意識。

二、嚴格准入，規範質量標準

嚴格把好准入關，是保證醫療質量的基礎，也是防範和減少醫療糾紛或事故的'重要一環。

首先是嚴格人員的准入：按照《執業醫師法》、《護士管理辦法》等從事技術崗位人員的條件要求，嚴格安排工作崗位，對各類人員開展的技術層次按要求與規定執行。對未取得執業資格的醫護人員以及非專業技術人員一律不準直接參與診療活動。

其次是嚴格技術准入：對國家公佈終止使用技術和禁止使用技術一律不準在臨牀上使用，對條件不配套、技術水平達不到要求的不隨意擴大診治範圍，凡是開展限制性技術必須報批。

第三是嚴格設備的准入：我院購置醫療器械必須是認證合格產品，購進渠道必須正當，審批嚴格，不使用淘汰設備。

第四是嚴格藥品、試劑和一次性用品准入：把好藥品質量關，不使用假、劣藥品及過期藥品。試劑必須經國家質量認證部門認可的。診療材料與一次性用品嚴格標準，合格的才能使用。

三、健全規章制度，嚴格執行診療規範

我院依據國家的法律法規以及上級主管部門制訂的工作規範，結合專業結構和實際制訂和完善一系列的規章制度和操作規範，建立健全了醫院內部的各項管理規章和制度。貫徹實施了《市臨牀疾病診療規範》及《市臨牀技術操作常規》，同時把“兩個規範”的貫徹落實情況納入綜合目標崗位責任制考覈的重點內容，每月檢查一次，發現問題及時解決，並給予相應的扣分，按照“兩個規範”要求，抓好質量控制，規範醫療行爲，提高了診斷、治療水平。

重點強化醫院和醫務人員依法執業意識，落實醫院各項規章制度，人員崗位責任制和各類技術規範；特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度，手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規範與管理制度、交接班制度、臨牀用血審批制度等等。

加強了基礎醫療和護理質量，強化三基三嚴訓練，堅持合理檢查，合理用藥，因病施治。

①重點貫徹落實《抗菌藥物臨牀應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度。

②加強急診科室、感染科室能力建設，提高急危重症患者搶救成功率和傳染病的防治能力。

③加強了醫院感染工作，重點開展了主要部門的監測，把好消毒滅菌關，提高院內感染的送檢率，規範抗生素的合理應用及加強醫療廢棄物的管理。

④加強科學合理用血，保證血液安全，規範消毒、滅菌、與醫療廢物管理工作，不斷完善醫療質量和安全的管理控制體系，落實醫療質量與安全的責任制度及責任追究制度，提高醫療質量，保障醫療安全，提高醫療服務的安全性和有效性。

⑤堅持了每年兩次全院性的醫療事故病案討論和考覈，對高危科室進行數次專題研討。對一些存在事故隱患的苗頭病人、高危病人堅持三知道，大搶救隨時報告醫務科或總值班人員，發現問題及時解決。

⑥嚴格防範護理差錯事故的發生，總護理部採取每月定期或不定期抽查等形式，對各病區進行檢查，加強護理人員的責任心教育，完善規章制度，嚴格操作程序和對重點科室嚴格把關，近年來護理工作沒有差錯事故發生。

四、規範病案文書記錄與診療物證的管理

隨着“醫療舉證責任倒置”和《醫療事故處理條例》實施，病人的病歷作爲醫療事故鑑定主要的文件，在醫療訴訟中具有舉足輕重的作用。規範和完善病案文書書寫，加強診療物證的保存與管理十分重要。我院主要抓了以下幾方面：

一是組織醫護人員學習病案書寫規範，對照要求，找差距，狠抓整改完善。

二是落實責任，明確責任主體，做到誰診治誰負責。誰管理誰負責。

三是完善病案管理制度與體系，切實加強門、急診病歷的管理，做到細緻、完整、準確。嚴格借閱制度，嚴防丟失。制訂了病案索取、複印、複製制度，做到既符合《醫療事故處理條例》規定，又要便於管理。

四是設立物證管理與保存管理制度。做到有關人員都要有存留物證的思想意識、要堅決按《醫療事故處理條例》規定存留和保管物證，尤其是使用可能發生反應的藥品，有毒有害的物品或有糾紛苗頭病例，更是高度重視。

五是強化監督，以保證病案資料的真實性、及時性與質量、管理規範化。六是爲確保病歷質量穩步提高，以《市病案書寫的基本規劃和要求》及《病歷書寫指導手冊》爲標準，堅持環節病歷管理的具體要求，狠抓病歷書寫及各種檢查報告描述，堅持醫技科室雙簽字制度，提高了病歷書寫水平，消滅了乙級病歷，甲級病歷達標100%。

五、強化醫患溝通，尊重患者的知情權和同意權

加強與患者或患者家屬的溝通，尊重患者的知情權與同意權，建立起相互信任、相互配合、相互尊重的醫患關係，防患和減少醫療糾紛的發生。醫務人員認真細緻地處置病人、交待病情、履行各種高危病人及操作的簽字手續。

六、建立了醫療執業風險保險制度

實行醫療責任保險，由醫院爲全院所有專業技術人員投保，每年醫院爲其投保，對意外責任事故有保險公司負責補償。

七、嚴格醫療服務收費管理，杜絕不合理收費

嚴格執行《市醫療服務價格收費標準》，統一醫療服務收費項目和內容，所有收費標準上牆公示，增加醫療收費透明度，主動接受社會和病人的監督，及時處理患者對違規收費的投訴，做到合理檢查，合理用藥，因病施治，合理收費，減輕羣衆不合理的就醫經濟負擔。

隨着我國衛生事業的深入發展，衛生立法不斷完善，我院的依法執業工作任重道遠，我們要不斷加強衛生法律、法規和規章的學習，把我院的依法執業工作提升到一個新臺階。

醫院執業情況自查報告 8

根據上級要求，我院於2015年2月下旬組織對本單位依法執業情況進行自查，現將自查結果彙報如下：

一、依法執業情況

1、規範執業，規範行醫，強化管理。嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構准入制度和醫務人員准入制度，我院一箇中心兩個站的醫療機構執業許可證均在有效期內，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業範圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規發佈醫療廣告等現象。工作人員3人均有備案，臨牀、醫技人員12人均依法取得執業證、資格證並在許可的範圍內開展工作，無非衛生技術人員從事診療活動現象，確保醫療安全；還加強工作人員個人防護措施，配備防護服隔離衣等用品，每年進行一次健康檢查；並且定期對醫務人員進行醫療管理法律法規、規章和診療護理規範培訓，以及醫療服務職業道德教育。

2、加強處方藥品管理。將藥品分類管理的各項監管工作納入年度工作計劃、結合日常監管和各種專項檢查，使藥品分類管理監管工作經常化、制度化、規範化，提高監管水平。所有藥械出入庫均有記錄，特別是對“麻醉”藥品實行責任到人，藥師嚴格按照資格准入制度審覈採購藥品，嚴禁無批准文號的藥品進入臨牀使用。

3、院內感染管理。一是成立了服務中心感染管理委員會，由兼職人員負責全中心的院內感染監控管理工作，完善了院內感染監控管理組織建設。二是制定醫院感染制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。三是加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評工作。四是嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌，並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。五是加強工作人員的業務培訓。定期組織工作人員進行業務學習，以提高我中心的院內感染管理水平。六是完善醫療廢物交接制度、存儲制度、運轉制度安全防護制度等，按照醫療廢物處置流程，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。

4、傳染病報告管理。一是由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，並實現網絡直報。二是爲強化傳染病管理工作，我中心制定並完善了以下制度，以確保該項工作順利實施：《法定傳染病疫情報告制度》、《傳染病病例登記和轉診制度》、《傳染病相關知識培訓制度》、《傳染病疫情保密制度》、《傳染病網絡直報制度》、《門診日誌登記管理制度》、《傳染病疫情報告自查獎懲制度》等。三是2014年我院法定傳染病漏報率爲“0”。

5.財務人員能認真貫徹執行國家的財經政策，落實各項財經工作制度，建立健全在職人員崗位責任制，各項經濟指標均符合綜合目標管理要求，加強財經紀律，無違反財經制度及經濟案件發生。

6.醫院的消防設施齊全，性能完好，確保在緊急狀態下能正常使用；緊急疏散通道通暢，指示標誌符合消防安全要求；定期開展消防安全檢查，發現隱患及時整改，並做好消防安全責任考評，考評成績直接與經濟掛鉤。

二、行風建設情況

1、嚴格規範執行醫療服務收費項目。我院屬營利性的醫療服務機構，在收費方面實行政府指導價，藥品價格和醫療收費，採取價目表的'形式進行公示。經查，我院沒有自立項目收費、分解項目重複收費、無醫囑檢查收費、不合理打包檢查收費、套用項目標準收費、不提供服務收費、低檔次服務高收費、誘導過度消費等相關不良行爲。

2、加強醫療質量管理，落實醫療安全責任制。近年來，我院按照上級衛生主管部門的要求，組織開展“以病人爲中心”的爭先創優活動和建設平安醫院活動，同時，堅持每月開展一次醫療質量督查活動，以此來強化我中心職工醫療安全意識，改進醫療安全管理，提高醫療服務質量。在此次自查活動中，對藥品、耗材採購流程進行進一步規範，保證許可證、合格證、准入證齊全。重視醫療環節質量，定期對門診處方、病歷質量定期抽查，重點檢查書寫規範化、處方的合理用藥等，並進行及時反饋。通過督查，總結經驗，找出存在問題，使醫療質量得到持續的改進提高。，

3、完善制度，強化醫德醫風建設。深入開展行風和反腐倡廉建設，完善醫療服務行爲管理制度和規範，全面推進醫德考評制度，提高服務意識，優化服務流程，改善服務態度，增強執業技能，做好轄區居民健康的守門人。對此，我院建立了醫德醫風監督約束和激勵機制：一是建立監督制度，接受人民羣衆監督，對違紀的人和事，按情節輕重做出處理；二是建立自查自糾制度，及時改進工作。三是建立醫德醫風考評制度，獎優罰劣。

4、規範公示制度，擴大監督範圍，接受羣衆和社會的廣泛監督。我院制定了羣衆滿意度調查相關制度，不定期地對服務對象進行調查，通過問卷調查等方式，保證調查結果的真實性。歷次的調查結果顯示，患者對我院的服務滿意度都達到98%以上。

經過此次依法執業情況自查，我中心能嚴格遵守國家的法律法規，依法行醫，規範執業，執業活動符合執業校驗標準，進一步完善了醫療服務水平和管理規範、提高了服務意識、優化了服務流程、改善了服務態度、增強了服務技能。爲確保醫療質量安全提供了堅實的基礎。但是，由於各種主客觀條

件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請上級給予更多指導和支持，讓我們在今後工作中，不斷完善，更好的爲轄區羣衆服務。

醫院執業情況自查報告 9

20xx年，141團醫院以創建“平安醫院”爲載體，以落實綜治工作目標責任制爲抓手，認真履行在平安建設和社會管理綜合治理中應承擔的工作職責，落實“誰主管，誰負責”的原則，切實把維護轄區社會安定穩定工作落到實處，爲促進醫療衛生全面協調發展和加快全面建設小康社會創造和諧穩定的社會環境。現將20xx年醫院開展創建平安工作和落實綜治《責任書》的自查情況彙報如下：

一、領導重視，有計劃有部署。

自開展建設“平安醫院”行動以來，醫院深入貫徹師市衛生局及團黨委的一系列政策精神，以維護社會穩定爲目標，以人民滿意爲標準，切實把保一方平安落到領導班子上。

年初，醫院堅持將此項工作納入年度工作計劃，主要領導親自抓，分管領導具體抓，班子成員共同抓，將防範工作貫穿醫療衛生工作的各個方面。堅持做到每季度召集一次會議，由創建工作領導小組和綜治領導小組共同研究制定部署創安工作，做到有步驟、分階段地穩步推進，下大力氣抓全體工作人員思想道德教育，尤其注重法制意識的提高，堅持到每週半天理論學習制度，通過深入開展法律法規的學習活動，增強了對幹部世界觀、人生觀、價值觀的正確引導。

在加強內部防範工作管理的同時，堅持打擊與防範並舉，治

標和治本兼顧的原則，紮紮實實地抓好醫療衛生綜合治理防範工作和社會管理綜合治理的宣傳工作，把各項措施落到實處。

二、加強內部安全防範，安全責任層層落實。

爲了切實做好單位內部安全防範工作，每逢重要節假日前夕組織開展安全大檢查活動，並安排好乾部職工輪流值班及領導帶班制，要求做好值班登記工作，預防各類突發事件的發生，舉辦消防知識講座，及時更新消防器材，並結合具體工作制定應急預案，做到防患於未然。抓好安全生產月主題活動，確保醫院的安全穩定。

三、強化監督，確保醫療衛生健康發展

（一）加強消防安全檢查工作。堅持每月一次消防安全檢查工作，檢查中重點對場所消防通道是否暢通、滅火器及消防器材是否更新，安全出口指示燈、疏散指示燈、斷電照

明燈是否完好無損等情況進行查看，確保安全防範工作落到實處。

（二）加強對醫務人員的教育引導工作，增強守法意識，消除社會不安定因素的產生，開展了各類法律法規知識培訓和考覈工作。今年進行安全教育和法律法規學習12次，增強了全體工作人員的安全意識和法律意識。

四、貫徹落實方針政策，確保醫療衛生安全有序。

（一）醫院深入貫徹落實師市衛生局及團黨委的.精神，工作中力求落實長效機制和常態管理，使管理日趨科學化、規範化和制度化。開展定期或不定期的檢查，落實好社會治安綜合治理責任制，對醫療衛生安全進行定期檢查，加強防範，及時清除隱患，做好檢查記錄，對於發現的問題及時進行整改。特別是春節、五一節、國慶節等重大節日，更是積極組織人員進行安全檢查，及時消除隱患，確保安全。

（二）發動各方面的力量，做好矛盾糾紛的排查調處工作。

我們在各科室、小區配備了糾紛信息員，每月對職工羣衆的思想工作情況、家庭、鄰里相處、醫患關係、幹羣關係等情況進行排查，發現問題及時解決，把矛盾糾紛消滅在萌芽狀態，今年無醫療事故、無個人和集體上訪案件。

五、認真做好宣傳活動。

爲了營造扶正祛邪，懲惡揚善的社會文化環境，我們發揮醫院優勢，積極參與“平安醫院”各項活動，組織開展了大量健康有益的文化活動，取得了顯著成效。

六、做好“平安醫院”工作的體會：

1、黨支部重視，黨政領導親自抓，是做好做好“平安醫院”工作的關鍵。

2、羣衆積極參與，羣防羣治是做好做好“平安醫院”工作的基礎。

3、綜治委積極發揮職能作用，落實各項規章制度，是

做好做好“平安醫院”工作的保證。今年，我們在“平安醫院”工作中做出了一些成績，總結了一些經驗和方法，但與上級主管部門的要求還相差甚遠，在今後的工作中我們要發揚成績，克服不足，把各項工作做得更好。自評分95分，加分10分（積極推行醫療責任保險）。

醫院執業情況自查報告 10

根據《河南省衛生廳關於印發2011年河南省民營醫療機構行風建設和依法執業情況自查、督查工作方案的通知》和上級衛生主管部門的要求，我院於8月底成立自查領導小組，組織相關科室、管理部門進行行風建設和依法執業情況自查，現將xxxxxxx社區衛生服務中心自查結果彙報如下：

一、行風建設情況

1、整頓藥品和醫療服務價格秩序，規範醫療服務收費。xxxxxxx社區衛生服務中心屬非營利性的醫療服務，在收費方面實行政府指導價，並與省發展改革委、衛生廳覈定的現行縣級醫療機構服務價格保持合理差價。爲保持服務價格的穩定，加強價格監管，重點治理自行提價、擅自增加項目、分解項目收費等亂加價亂收費現象，規範價格收費行爲；藥品價格和醫療收費，採取價目表的形式進行公示。經查，xxxxxxx社區衛生服務中心沒有自立項目收費、分解項目重複收費、無醫囑檢查收費、不合理打包檢查收費、套用項目標準收費、不提供服務收費、低檔次服務高收費、誘導過度消費等相關不良行爲。爲加強價格管理，中心醫務科、財務科、總護辦等職能科室嚴格按照“醫療質量萬里行”相關管理要求，定期督查，杜絕大處方、重複檢查等不合理的醫療行爲。

2、加強醫療質量管理，落實醫療安全責任制。近年來，1

xxxxxxx社區衛生服務中心按照上級衛生主管部門的要求，組織開展“以病人爲中心，以提高醫療質量爲主題”的'管理年活動和醫療質量萬里行活動，同時，堅持每季度對中心各科室開展一次醫療質量督查活動，以此來強化xxxxxxx社區衛生服務中心職工醫療安全意識，改進醫療安全管理，提高醫療服務質量。在管理年活動中，實施了“病人選擇醫生”、“規範合理用藥”、“費用一日清單制”等措施。爲進一步貫徹落實科學發展觀，加強醫療安全管理，確保醫療質量和醫療安全，從而有效的減少醫療糾紛。在此次自查活動中，以濫用抗生素及不必要的輔助治療藥品、使用不必要的輔助治療手段爲檢查重點；對藥品、耗材、醫療設備採購流程進行進一規範，保證許可證、合格證、准入證齊全。實施藥品收入動態監控制度，控制藥品收入佔中心業務收入比例在37.2%。

3、完善制度，加強落實，強化醫德醫風建設。深入開展行風和反腐倡廉建設，完善醫療服務行爲管理制度和規範，全面推進醫德考評制度，提高服務意識，優化服務流程，改善服務態度，增強執業技能，鞏固和完善新型農村合作醫療保障制度，做好城鎮職工和居民基本醫療保障制度建設。對此，xxxxxxx社區衛生服務中心建立了醫德醫風監督約束和激勵機制：一是建立監督制度，接受人民羣衆監督。xxxxxxx社區衛生服務中心設立舉報箱、舉報電話，對違紀的人和事，按情節輕重作出處理；二是建立自查自糾制度，及時改進工作。三是建立醫德醫風考評制度，獎優罰劣。xxxxxxx社區衛生服務中心成立考評小組，制度有考評內容及標準，定期對全體職工進行考評，並將結果與職稱晉升、調整工資、表彰先進掛鉤。有效緩解了“看病難、看病貴”、“因病致貧、因病返貧”等問題，爲維護穩定、保障安全、凝聚民心、團結民衆和構建和諧社會做出積極貢獻。

4、規範公示制度，擴大監督範圍，接受羣衆和社會的廣泛監督。xxxxxxx社區衛生服務中心制定了羣衆滿意度調查相關制度，不定期地對服務對象進行調查，通過問卷調查、上門服務、電話諮詢等方式，保證調查結果的真實性。歷次的調查結果顯示，患者對xxxxxxx社區衛生服務中心的服務滿意度都達到98%以上。

二、依法執業情況

1、規範執業，規範行醫，強化管理。嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構准入制度和醫務人員准入制度，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業範圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規發佈醫療廣告、無對外出租或承包科室等現象。所有工作人員均經上級主管部門審批，無非衛生人員從事診療活動現象。依法取得《放射診療許可證》、在許可的範圍內開展工作、從事放射工作人員做到有證執業，杜絕非法行醫，確保醫療安全。加強工作人員個人防護、健康檢查及佩戴個人劑量管理。

2、加強處方藥品管理。將藥品分類管理的各項監管工作納

入年度工作計劃、結合日常監管和各種專項檢查，使藥品分類管理監管工作經常化、制度化、規範化，提高監管水平。對“麻醉”藥品儲存實行雙人雙鎖，開具處方必須有處方權，處方審覈調配藥師嚴格按照資格准入制度，實行妊娠藥品專人管理，嚴禁無批准文號的藥品進入臨牀使用。

3、院內感染管理。一是成立了服務中心感染管理委員會及服務中心感染監控管理辦公室，由專職人員負責全中心的院內感染監控管理工作，完善了院內感染監控管理組織（即各科室內部）建設。二是院內感染監控辦公室切實搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。三是加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏洞追查工作。四是嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。五是加強工作人員的業務培訓。不定期是組織工作人員到省級醫療機構進行業務學習，以提高xxxxxxx社區衛生服務中心的院內感染管理水平。六是按照醫療廢物處置規範，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。

4、傳染病報告管理。

一是由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，並實現網絡直報。

二是爲強化傳染病管理工作，xxxxxxx社區衛生服務中心制定了並完善了以下制度，以確保該項工作順利實施：《xxxxxxx社區衛生服務中心法定傳染病疫情報告制度》《xxxxxxx社區衛生服務中心傳染病病例登記和、

轉診制度》《、xxxxxxx社區衛生服務中心傳染病法規知識培訓制度》、《xxxxxxx社區衛生服務中心傳染病疫情自查制度》、《xxxxxxx社區衛生服務中心傳染病預檢分診制度》、《xxxxxxx社區衛生服務中心門診醫生傳染病疫情報告制度》、《xxxxxxx社區衛生服務中心留觀病人傳染病疫情報告制度》等。

三是2010年及2011年1-8月我院法定傳染病漏報率爲“0”。

經過此次行風建設和依法執業情況自查，xxxxxxx社區衛生服務中心將進一步完善醫療服務水平和管理規範、提高服務意識、優化服務流程、改善服務態度、增強服務技能。爲進一步貫徹落實科學發展、加強醫療安全管理、確保醫療安全質量提供了堅實的基礎。

醫院執業情況自查報告 11

縣衛生局：

爲貫徹落實衛生部基層醫療機構集中整頓工作會議精神和省、市衛生工作部署，進一步加強縣域內醫療安全，強化依法執業活動，規範醫療服務行爲，提升醫療機構的服務內涵，我院嚴格按照《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫師執業註冊暫行辦法》、《安徽省醫師定期考覈管理辦法實施細則》、《醫療機構基本標準》等相關法律、法規，對照本機構實際情況，開展依法執業情況自查，現將自查結果彙報如下：

1、我院現開展診療科目如下：內科、外科、婦產科、兒科、小兒外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、傳染病科、急診醫學科、麻醉科、病理科、醫學檢驗科、醫學影像科、中醫科、預防保健科、婦女保健科、兒童保健科、腎臟內科。醫院覈定牀位400張，實際開放牀位311張，病房醫生人數50人，病房護士人數123人，牀位與醫生之比爲1：0.16，牀位與護士之比爲1：0.40，存在醫生人員數不足的問題。醫院現有正高級職稱3人，副高級職稱22人，中級職稱155人，初級職稱193人，行管後勤人員36人，各專業科室均有1名以上主治醫師以上職稱的醫師。

2、我院嚴格按照覈定的診療科目開展診療活動，未出現超範圍診療活動。

3、對醫務人員執業資格的檢查發現問題如下：

（1）需辦理變更執業地點人員：

（2）跨專業執業需調整崗位的`人員：

（3）不宜單獨從事現有崗位的人員：

整改措施：立即對以上人員進行科室調整，嚴格按範圍執業。

4、醫師定期考覈情況：我院執業醫師共107人蔘與了2-3月份舉行的20xx-20xx年度醫師定期考覈，並全部考覈合格。

經過此次依法執業情況自查，我院將進一步完善醫療服務水平和管理規範、提高服務意識、優化服務流程、改善服務態度、增強服務技能。爲貫徹科學發展、加強醫療安全管理、確保醫療質量提供了堅實基礎。

　　縣人民醫院

20xx年3月16日

醫院執業情況自查報告 12

我單位（皓齒口腔專科門診部）現有職工4人，其中衛生技術人員4人，初級職稱4人。在執業活動中，能認真抓好門診、護理醫療服務和質量管理的主要環節，強化全心全意爲人民服務的宗旨，堅持“以病人爲中心，以質量爲核心”的服務理念，圍繞醫務人員醫療技術、器械設備、藥品、醫用材料、制度規範、環境條件、安全生產等影響醫療質量的主要因素，加強管理，改進服務，努力提高醫療質量，讓病人在我們的醫療服務全過程中，真正感受到人性化服務和優質高效服務。現將有關工作情況彙報如下：

一、依法執業情況

1、我們嚴格按照《醫療機構管理條例》的有關規定和上級有

關要求，辦理了《醫療機構執業許可證》並能按時校驗，嚴格遵守有關法律法規和醫療技術規範，嚴格按照覈准登記的診療科目開展診療活動，無擅自增設醫療科目的行爲。

2、嚴格按照《執業醫師法》和《護士管理辦法》，對醫師、護士進行管理，對所有的醫生、護士都進行了執業註冊登記，保證了醫師、護士依法執業，沒有外聘人員。爲提高執業醫師和護士的職業道德和業務素質，經常性的組織對《執業醫師法》、《護1士管理辦法》、《醫療事故處理條例》、《醫院感染管理規範》等法律法規的學習，建立有關醫師和護士職業道德和業務素質的學習制度。爲提高醫師和護士執業活動所應具備的基本標準和素質，建立了定期考覈和繼續醫學教育制度，提高了執業水平。

3、在門診診療方面，爲病人提供了良好的.就醫環境，秩序井然，科室佈局合理，標識清晰，對檢查劃價、交費、取藥環節極爲方便，門診所有收費項目和收費標準公示清楚；當班的醫護人員人數充足，都具備執業資格，做到誠信服務。

4、認真貫徹執行《藥品管理法》，加強藥品的管理和使用，做到不使用假藥、劣藥和過期藥品。嚴格執行抗生素使用管理原則和規範，臨牀合理用藥，控制不合理用藥，減輕患者負擔，保證了病人安全用藥，維護了人民健康。

5、按照《傳染病防治法》的有關要求，加強對傳染病的管理，建立健全了傳染病的登記報告制度。社會防治科專門對傳染病疫情進行管理，設有專人負責對傳染病疫情的管理和統計上報工作。

6、爲加強醫院感染管理，有效的預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，我們認真貫徹《醫院感染管理規範》和《消毒技術規範》等法規，按照法規要求，建立健全了醫院感染管理組織，成立了醫院感染管理委員會，由單位領導爲主任，門診部、護理部、檢驗科、藥劑科、消毒、供應、手術室等有關人員組成。日常工作由護理部負責。依據有關政策法規制定了“醫院感染管理制度”，工作職責明確，責任落實到人，加強了各類人員預防、控制醫院感染知識與技能培訓，醫護人員業務知識培訓2率達100%，衛生防疫部門對醫療環境衛生消毒滅菌效果定期進行監督監測，合格率達100%。

對醫療廢物的處理，我們按法規要求，依法做好醫療廢物處置工作，建立健全了管理制度。加強了消毒器械、一次性使用醫療衛生用品的管理。所裏定期研究有關醫院感染方面工作，存在問題及時解決。多年來，未有感染事故發生。

二、醫療質量管理情況

多年來，我們始終將醫療質量管理，提高醫療服務水平，做爲頭等大事來抓，強化全心全意爲人民服務的宗旨和“以病人爲中心，以質量爲核心”的服務理念，堅持“以人爲本，創建平安醫院”的主題活動，進一步強化服務意識，簡化服務流程，優化服務過程，提高醫療質量，爲患者提供舒心放心的就醫環境。

1、強化質量意識，健全醫療質量管理組織和制度。首先建立了醫療質量控制組織，成立領導小組，制定了“醫療質量管理制度”，配備了管理人員，全面加強了基礎質量、環節質量、終末質量管理和控制，建立了質量考評制度，與崗位責任制一起進行考覈。

2、完善管理措施，以醫療安全爲目標。我們以器械檢查安全、手術和用藥安全爲重點，加強醫療安全管理。要求醫務人員對就診的病人做到合理檢查，手術治療慎之又慎，麻醉和手術操作要求嚴謹細緻，確保手術質量和效果。實施治療嚴格遵循技術操作規程，三查七對，規範施治。加強合理用藥教育，特別在抗生素的使用方面，做到規範、合理使用。

3、堅持以人爲本，提高醫療服務質量。醫務人員遵守法律法規、制度規範、恪守職業道德，愛崗敬業，努力鑽研業務，熟練掌握基礎理論、基礎知識和基本技能，熱情爲病人服務。我們從方便患者出發，優化服務流程，減少服務環節，努力改善就醫環境，切實尊重病人的隱私權，對病人無論是就診還是做檢查，個人隱私均得到充分保護。在護理方面做到：服務耐心細緻、態度親切和藹、舉止禮貌文雅、技術精益求精。

多年來，由於我們重視醫療質量管理，沒有發生一起醫療糾紛和醫療事故，來我所就醫的患者對我們的醫療服務和質量是滿意的。

三、醫德醫風和服務承諾工作情況

切實加強了職業道德和行業作風建設，對社會實行了服務承諾活動，一是加強學習教育，把醫德醫風教育提高到重要位置，緊密結合“三個代表”重要思想和行風教育，強化對醫務人員的職業道德、職業責任、職業紀律教育，進一步提高職業道德水平，強化服務意識。二是制定行風建設實施意見和各項規章制度，並制定了醫療服務中“十不準”的規定。所領導每年與醫務人員簽定行風建設責任書，設立舉報電話，規定對收受紅包、接受回扣、以權謀私、以醫謀私等不正之風，發現一起，查處一起，依法嚴肅處理，絕不姑息遷就。三是對社會服務進行了公開承諾，對社會承諾的內容上牆公開，讓患者監督，工作人員主動徵求病人的意見，對違反承諾的突出案件進行嚴肅公開處理。

四、加強了治安安全秩序

4在治安安全方面，制定了治安和安全生產製度，落實了安全責任制，由於治安安全措施得力，責任落實，從未發生治安案件，給人民羣衆就醫，創造了安全的治安環境。