醫院騙保自查自糾報告

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醫院騙保自查自糾報告1

根據《自治區醫療保障局自治區衛生健康委關於印發<寧夏醫保定點醫療機構規範使用醫保基金行爲專項治理工作方案>的通知》和吳忠市醫保局關於開展專項治理工作的安排要求，區醫保局合同衛健局及時召開專項治理部署會議，細化工作方案、明確責任分工，組織開展專項治理，在自查自糾階段取得了一定成效。現就我區自查自糾工作情況報告如下。

一、基本情況

醫保基金是人民羣衆的`“保命錢”，我們始終把維護醫保基金安全，打擊欺詐騙保行爲作爲首要工作來抓。按照自治區、吳

忠市醫保局關於醫保定點醫療機構規範使用醫保基金行爲專項治理工作要求，局黨組高度重視，及時進行安排部署，制定專項治理方案，成立工作領導小組，明確工作時間表和路線圖，通過督促定點醫療機構開展自查自糾、抽查、複查等工作，不斷增強規範使用醫保基金工作的重要性。

二、主要做法

（一）安排部署，開展政策培訓。組織各定點醫療機構開展政策培訓解讀，督促各定點醫療機構對照自查自糾情況彙總表和指標釋義，結合實際情況，認真自查，積極整改，並按要求時間上報自查報告。

（二）明確任務，強化責任落實。通過制定專項治理工作方案，明確定點醫療機構自查自糾重點內容，對照指標要求，逐步有效開展自查自糾工作，力爭在規範醫療服務行爲，保障基金安全上有提升和改善。

（三）建立臺賬，督促整改落實。根據各定點醫療機構自查反饋的問題，及時梳理彙總，建立問題臺賬，明確整改措施，督促各定點醫療機構逐一整改落實，確保專項治理工作取得實效。

三、存在問題

按照專項治理工作相關要求，轄區內各定點醫療機構對照自查工作重點內容，自查發現存在不合理收費、串換收費、不規範診療等問題累計1048例，涉及總費用61503.63元。但仍存在重視度不夠、自查自糾方式單一、整改落實不到位等問題。

四、下一步工作打算

（一）加強管理，切實維護基金安全。醫療保障基金事關參保羣衆的切身利益，必須把維護基金安全作爲首要任務。結合定點醫療機構規範使用醫保基金專項治理工作，針對定點醫療機構自查上報的問題，責令整改，並追回違規費用。同時加大對定點醫療機構政策引導和經辦人員業務培訓，不斷提高打擊欺詐騙保行爲力度，加強對定點醫療機構管理，進一步規範醫療服務行爲，切實維護醫保基金安全。

（二）對賬銷號，確保整改落實到位。根據各定點醫療機構自查自糾反饋的問題，建立問題臺賬，完善相關資料，整檔歸案，積極配合自治區、吳忠市交叉檢查、抽查等工作，同時堅持問題導向，創新工作措施，逐步推進，對賬銷號，確保整改工作落實到位，切實將醫保基金監管工作抓細抓實抓出成效。

（三）健全機制，規範基金監管措施。結合專項治理工作，對於查出違法違規行爲性質惡劣，情節嚴重的定點醫療機構，會將相關問題線索移交同級紀檢監察機關；對於整改不到位的定點醫療機構，按規定追究醫療機構領導班子及有關責任人的責任。同時加強部門間聯合執法檢查，並充分應用智能審覈監控系統，形成多渠道、全覆蓋監管合力，不斷健全機制，規範醫保基金監管措施，做到基金監管工作制度化、常態化。

醫院騙保自查自糾報告2

按照省、市統一部署，固鎮縣迅速行動，組織開展深挖徹查持續打擊欺詐騙保行爲工作，保障醫保基金安全。

一是成立工作組織。成立由縣政府分管副縣長任組長、縣醫保、衛生健康主要負責人任副組長、相關部門負責人任成員的工作領導小組，組建三個包保督查組，明確職責分工，確保工作實效。縣政府召開專題工作推進會，安排部署深挖徹查持續打擊欺詐騙保工作。

二是明確督查重點。深挖徹查誘導住院、虛假住院、小病大治、分解住院、串換病種、套餐理療、套餐檢查、違規收費、違規用藥等欺詐騙保行爲。依託基層醫保工作隊伍等資源，採取多種形式宣傳打擊重點，積極營造打擊欺詐騙保宣傳氛圍。

三是分步組織實施。自查自糾階段，各定點醫療機構對照深挖徹查各種欺詐騙保行爲，認真開展自查自糾，上報自查出的問題和整改落實情況，並將自查自糾的`違規問題涉及醫保基金退回醫保部門。檢查抽查階段，包保督查組按照分工，通過智能監控和現場檢查相結合方式，實現定點醫療機構督查全覆蓋，並對定點醫療機構違規問題突出和專項排查期間重點單位進行“回頭看”。

四是加強協同配合。縣醫保部門將積極主動與相關部門溝通協調，充分發揮牽頭作用，加強信息互通共享，及時將有關違規違紀違法問題和線索，移送紀檢監察、衛生健康、公安和市場監管等部門，探索建立一案多查、一案多處工作機制，形成基金監管合力。

醫院騙保自查自糾報告3

今年以來，xx縣公安局針對電信網絡詐騙案件高發的現狀，集中精力，窮盡措施，把宣傳防範工作作爲遏制詐騙案件高發的“源頭工程”，堅持公安社會整體聯動，推行網上網下集中宣傳，採取“二三四五”措施大力宣傳電信詐騙防範知識，形成了良好的輿論效應和社會效果。

一、全面做好“二部署”，緊抓“指揮棒”。

縣局始終將電信網絡詐騙防範宣傳作爲一項重點工作來抓，專題部署，全警動員，研究對策，集中一月時間，在全縣範圍內廣泛開展電信網絡詐騙防範宣傳工作。一是網下總動員。x月x日，縣局召開專題會議，安排部署電信網絡詐騙防範宣傳活動，印發了《xx縣公安局開展電信網絡詐騙防範宣傳工作方案》，明確了工作目標，細化了工作任務，確定了方法步驟。要求各所隊要提高認識，集中精力，迅速行動，採取有效措施，切實維護電信網絡運營秩序，堅決維護人民羣衆財產和合法權益。同時，組織全縣各銀行業、金融機構、機關事業單位、企業代表、社區負責人進行座談，積極聽取各單位對防範電信網絡詐騙工作的意見和建議，建立全縣聯動機制，有力推動電信網絡詐騙防範宣傳工作。二是網上總部署。大力推動xx微公安團隊建設，做大做強“xx網上公安”、微信、微博等新型媒體平臺，積極藉助其媒介宣傳作用，及時發佈電信網絡詐騙警示宣傳片、“致全縣廣大人民羣衆的公開信”、48種常見電信詐騙手法、“防詐騙寶典”等內容，讓羣衆足不出戶就可以增長防範知識。在公安新媒體的基礎上，積極邀請“微xx”、“愛xx”、xx電視臺走進警營，建立聯席會議制度，共同促進公安宣傳工作。

二、提醒羣衆“三是否”，看緊“錢袋子”。

銀行自助服務終端操作簡單、交易便捷，易被違法犯罪人員所利用，成爲電信網絡詐騙的“發案地”。xx縣公安局集思廣益，突出重點，圍繞全縣銀行自助服務終端，想辦法、出點子，精心製作“三是否”安全提示，並張貼於銀行自動取款機旁，提醒羣衆加強安全防範，避免財產受損。一是匯款前請再次確認是否給陌生人匯款。提醒羣衆在匯款前一定要提高警惕，加強防範，以電話詢問、親友告知、視頻聊天等多種形式，認真核對匯款對象身份，確認無誤後在操作匯款，以防陌生人冒充親友實施詐騙。對因確需給陌生人匯款時，更要慎之又慎，反覆確認，謹防受騙受損。二是是否可能遭遇上當受騙。提醒羣衆在匯款時要保持清醒狀態，時刻樹立憂患意識、防範意識，特別對大額、異地匯款要謹慎處理，對匯款的目的、用途、對象要再三思考，是否會上當受騙，防患於未然。三是年齡較大羣衆是否和家人商量。特別是中老年人羣，新事物接觸較少、抵禦誘惑較差、防範意識較弱，更要加大工作力度，提醒其在匯款前務必要與家人事先商量，積極做好溝通交流，切勿因情緒急躁、利益薰心、冒充親人詐騙等多種形式被騙，造成不必要的損失。

三、組織全員“四宣傳”，緊繃“防範弦”。

針對電信詐騙案件多發、手段翻新的現狀，xx縣公安局結合工作實際，周密部署，主動作爲，擴大宣傳，切實加強電信網絡詐騙防範宣傳工作，增強羣衆防範意識，有效預防案件發生，減少羣衆財產損失。一是以點宣傳。縣局在縣城xx廣場集中開展了電信網絡詐騙防範宣傳活動，設立宣傳點，擺放宣傳展板，舉行聲勢浩大的“萬人簽名”儀式，向過往羣衆發放宣傳資料，現場接受羣衆諮詢，並在重點街道、重要部位懸掛橫幅，利用多家商家LED顯示屏播放“防範電信網絡詐騙三步法”動畫視頻宣傳片，贏得了縣委、縣政府的高度肯定和全縣周圍羣衆的'廣泛好評。各所隊利用鄉鎮集會時機，向廣大羣衆通報典型案事例，發放宣傳資料，傳授防詐騙知識，開展全方位、多形式的宣傳活動，積極構築防範電信詐騙犯罪的堅固防線。二是以會宣傳。各所隊堅持“精力有限，民力無窮”的工作思路，嚴格按照縣局總體部署，多次召開轄區輔警、校園安全、銀行金融網點安全等會議，廣泛發動社會力量，積極參與到電信網絡詐騙防範宣傳中，真正瞭解電信詐騙案件的作案手段、識別方法、補救措施，切實提升羣衆的安全防範意識，積極營造全民參與、全民宣傳的良好氛圍。三是以崗宣傳。以工作崗位爲主陣地，在派出所、車管所、戶政大廳、出入境大廳等窗口單位，採取懸掛橫幅、設立展板、音箱宣傳、發放資料等多種形式，向前來辦事的羣衆大力宣傳電信網絡詐騙的安全防範知識，認真解答羣衆的疑難問題，切實提升人民羣衆知曉率和滿意率。四是以媒宣傳。建立縣局“xx網上公安”、微信、微博主平臺，派出所微信、轄區治安聯防微信羣子平臺，精心製作防範宣傳片，以動漫視頻和語音宣傳的形式，積極向轄區輔警、“紅袖標”、治安積極分子、羣衆生動地宣傳了防範電信網絡詐騙的有關知識，定期發佈溫馨防範提示，有效提升了工作效能。

四、要求銀行“五必問”，築牢“鐵籬笆”。

及時組織民警深入全縣銀行金融單位，通報電信網絡詐騙的手段和特點，加強銀行櫃面工作人員防詐騙專業培訓，製作“五必問”桌牌放置於醒目位置，時刻提醒銀行工作人員和廣大羣衆，增強安全防範意識。積極建立聯動防範機制，切實推動警企合作，築牢金融單位防範“鐵籬笆”。一是轉賬匯款目的必問。凡是轉賬匯款人員，要求銀行工作人員要熱情詢問，及時掌握轉賬匯款目的，主動溫馨提示，切實增強羣衆的安全防範意識。二是大額轉賬匯款必問。當羣衆辦理大額轉賬匯款時，銀行工作人員一定要引起高度警覺，耐心詢問轉賬匯款用途，讓羣衆反覆確認後再予以辦理業務，防止羣衆受騙上當。三是異地轉賬匯款必問。對辦理異地轉賬匯款人員，要求銀行工作人員要留心留意，仔細詢問轉賬匯款流向，認真填寫轉賬匯款詳單，防止羣衆財產損失。四是轉賬匯款對象認識與否必問。要求銀行工作人員對辦理大額、異地轉賬匯款業務的羣衆，要再三詢問是否認識轉賬匯款對象，確認無誤後再予以辦理業務，防止落入詐騙圈套。五是形色匆匆、攜帶大量現金可能受騙人員必問。對形色匆匆、攜帶大量現金辦理業務的羣衆，要求銀行工作人員必須詢問，對不聽勸阻、不願配合的，要快速向公安機關報警，堅決把好最後一道屏障防範關。

醫院騙保自查自糾報告4

爲進一步加強醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐騙取醫療保障基金行爲，根據州縣醫保局的安排部署，按照基金監管督查全覆蓋要求，我院醫保工作進行了自查工作，對照檢查內容認真排查，積極整改，現將梳理自查情況報告如下：

一、提高對醫保工作重要性的認識

首先，我院全面加強對醫療保險工作的領導，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實；其次，組織全體人員認真學習有關文件，講述身邊的欺詐騙保的典型案例，並按照文件的要求對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，從各職工思想上築牢“醫保的基金絕不能騙，政策的紅線絕不能踩”的`意識；堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生，打造誠信醫保品牌，加強自律管理，樹立醫保定點單位的良好形象。

二、存在問題

1、串換藥品收費：存在部分不在醫保支付範圍內的藥物替代爲醫保支付藥物；

2、住院病人存在開出無適應症的藥物；

3、住院病人開具口服藥時超出7日的藥量，與住院天數不匹配的情況；

4、門診購藥存在使用他人醫保卡的現象，並有一家開多種藥品的情況；

三、整改措施

規範經辦流程，加強醫患溝通，嚴格自查自糾杜絕串換收費，執行醫保目錄內藥品名稱和價格標準結算。

醫院騙保自查自糾報告5

根據《省醫療保障局關於印發XX省20xx年打擊欺詐騙保專項治理工作方案的通知》（X醫保發〔20xx〕10號）安排，我局在全市範圍內認真組織開展打擊欺詐騙保專項治理工作，現將工作完成情況及下一步工作打算報告如下：

一、專項治理工作開展情況

（一）高度重視，精心組織

認真貫徹落實國家、省打擊欺詐騙保工作部署，切實提高政治站位，強化組織領導，成立了局主要領導任組長的打擊欺詐騙保專項工作領導小組，市局統籌安排，主要領導親自抓，分管領導具體抓，同時壓實各區（市、縣）醫保局工作責任，確保全市專項行動順利開展。

專項行動開展以來，結合我市實際，我局分別制定了《XX市開展打擊欺詐騙取醫療保障基金“再行動”加快形成基本醫療保險基金監管長效機制工作方案》（築醫保發〔20xx〕1號）、《XX市20xx年打擊欺詐騙保專項治理工作方案》（築醫保發〔20xx〕7號），對打擊欺詐騙保專項行動的主題目的、組織機構、時間安排、內容要點、行動方式等作了具體安排，確保工作有抓手，任務有分工，及時召開工作調度會對開展打擊欺詐騙保工作進行動員部署，狠抓落實。

（二）多措並舉，紮實推進

一是加強輿論宣傳引導。4月，牽頭承辦XX省醫療保障局與XX市政府聯合舉辦的“打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月活動啓動儀式。制定了《XX市開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動實施方案的通知》（築醫保發〔20xx〕5號），圍繞宣傳活動主題，突出宣傳重點，有計劃、有步驟地在全市開展了形式多樣、內容豐富的“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動，積極營造全社會關注並自覺維護醫療保障基金安全的.良好氛圍。活動期間共發放宣傳摺頁3萬餘份、張貼宣傳海報2萬餘份，製作宣傳橫幅200餘條，組織11起集中宣傳活動，製作展板160餘個，出動現場宣傳人員400餘人次，現場接受羣衆諮詢達5萬餘人，組織警示教育3次，政策宣講5次。豐富宣傳載體，通過電視、報紙、電臺、微信公衆號等實時推送打擊欺詐騙保相關新聞，在城市軌道交通、部分城市廣場、樓宇、經辦窗口、定點醫藥機構電子顯示屏滾動播放打擊欺詐騙保宣傳片。

二是強化醫保基金監管的主體責任。5月印發了《XX市醫療保障局關於在全市定點醫藥機構開展打擊欺詐騙保專項治理自查自糾工作的通知（築醫保發〔20xx〕9號）。組織全市定點醫藥機構逐條對照打擊欺詐騙保專項治理重點就20xx以來醫保基金使用情況開展全面自查，建立問題臺賬，明確整改時限，築牢基金監管第一道防線。同時強化自查結果的運用，對自查主動報告問題的從寬處理，自查整改不到位的重點查處。期間，全市兩定機構依據自查出的問題，申請退回基金40餘萬元。

三是嚴厲查處欺詐騙保行爲。通過構建兩定機構全面自查、經辦機構日常檢查全覆蓋、行政部門按不低於10%比例抽查、飛行檢查多層次的醫保監管檢查制度，持續保持醫保基金監管高壓態勢。20xx年1-8月，共檢查定點醫療機構1475家，檢查覆蓋率達99%以上，處理醫療機構570家（其中暫停定點資格12家）；檢查定點藥店1735家，檢查覆蓋率100%，處理定點藥店149家（其中暫停定點資格14家、取消定點資格5家），全市共追回醫保資金930.95萬元（其中基金本金374.07萬元，違約處罰金556.87萬元）。

四是強化聯合執法，開展醫保領域掃黑除惡鬥爭。針對羣衆反映的醫療保障領域掃黑除惡舉報案件，與市衛生健康局組成聯合調查組進駐醫療機構開展專項檢查，查明事實，嚴肅處理相關違規行爲。

五是廣泛應用大數據智能監管方式，推進監管端口前移。積極運用大數據手段加強醫保基金監管，目前已在全市醫保智能監控系統升級設置了16個分析維度開展數據分析，1-8月，通過對定點醫療機構的`醫療費用進行智能審覈，共查找疑點數據32001條，審覈疑點數據11855條，實現違規違約扣款197萬餘元，有效維護了醫保基金安全。

（三）健全醫保基金監管長效機制

一是完善舉市區兩級報投訴制度，落實獎勵措施。5月5日-7日連續在市主流媒體發佈《關於在全市開展打擊欺詐騙保專項治理行動的公告》。公佈了打擊內容和醫療保障行政部門舉報投訴電話，發揮社會監督的作用，共同維護醫保基金安全。爲鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫保基金行爲，8月2日向社會公佈了《XX市欺詐騙取醫療保障基金行爲舉報獎勵實施細則（實行）》，明確了欺詐騙保行爲範圍及舉報辦法、具體標準及查辦時限、申領審批流程及信息保密要求等有關內容，確保羣衆易理解、易操作、易兌現。

二是創新監管方式，提升監管能力。充分發揮第三方力量在醫療保障基金使用監管工作中的作用，在全省首建市本級統一調度的醫保專家庫，聘請醫保、醫務、藥學、財務和物價等198名專家入庫，有效緩解當前監管力量不足、專業知識欠缺的問題。制定了《XX市醫療保障專家庫使用管理規定（試行）》規範專家的使用管理，充分發揮專家作用。專家庫建立以來，已依託專家對定點醫療機構開展12起隨機抽查和2起合理性診療行爲的技術評判。

三是規範執法檢查行爲，推動監管體系建設。健全行政執法監管體系，加大對執法人員教育培訓力度，積極對接法制部門完成局機關和參公直屬單位執法人員執法證件的申領換證工作。進一步健全監管工作體系，做好醫療保障基金監管事權職責劃分，規範全市醫療保障行政執法和經辦稽覈行爲，組織起草了《XX市醫療保障行政處罰程序暫行規定》和《XX市醫療保障經辦機構稽覈檢查業務規範（試行）》，初步理順行政監管與經辦機構協議管理的關係，促進行政監管和經辦管理相對獨立又相互補充，形成合力。建立了欺詐騙保要情報告制度，明確了要情報告的內容、方式和時限，已向上級主管部門報送要情2起。

二、下一步工作打算

（一）推進打擊欺詐騙保專項治理行動升級。

採取隨機抽查、交叉檢查、智能監控、第三方協查等方式，繼續加大專項治理督查檢查力度，嚴厲打擊欺詐騙保行爲，曝光一批性質惡劣、社會影響較大的典型案件，形成震懾。

（二）推進綜合監管，促進部門聯動

積極爭取衛生健康、公安、市場監管等部門支持，籌劃建立多部門參與的打擊欺詐騙保聯席會議制度，統籌推進醫保基金監管的協調、指導和重大案件查處等工作。

（三）推進智能監控系統建設，健全基金安全防控機制

推進XX市智慧醫保監管平臺建設，提升智能監控功能，豐富智能監控維度，推動基金監測預警和使用效益評價指標體系建設。

（四）推進監管方式創新和誠信體系建設工作

積極嘗試引入信息技術機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量，參與基金監管工作，充分發揮專業技術支持作用提高案件查辦時效；積極構建基金監管信用評價指標體系，推動將欺詐騙保行爲納入我市信用管理體系，加大聯合懲戒力度。

醫院騙保自查自糾報告6

根據淮北市醫療保障局淮醫保字祕〔20xx〕3號《關於印發開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案的通知》的總體部署，XX區醫療保障局認真組織、精心安排，強化主體監管，實施“三醫”聯動，紮實有效的開展打擊欺詐騙保專項治理工作，現將專項治理工作開展情況彙報如下：

一、專項治理工作開展情況

（一）高度重視，加強領導。打擊欺詐騙保專項治理作爲一項政治任務，區委區政府高度重視，成立了分管區長爲組長，醫保、衛健、市場監管、公安等部門負責人爲成員的專項工作領導小組，4月10日製定下發了《XX區開展打擊欺詐騙保專項治理工作實施方案》，召開了專項治理工作啓動會議，日常工作採取“日督查、周調度、月小結”，切實履行基金監管主體責任，從維護廣大人民羣衆利益出發，組織開展專項治理工作，嚴格按要求完成檢查任務。對專項治理中發現的問題，做到不掩飾、不迴避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事、按規定程序處理。

（二）協調配合，形成合力。按照市局統一部署，區醫保局聯合市局XX稽查組，深入轄區定點醫療機構採取地毯式、全覆蓋稽查，從入院記錄、病歷審覈、系統比對、現場覈對等方面逐項檢查，對發現的問題現場能整改的現場整改，一時無法整改的限期整改，對有違規行爲的民生醫院、礦工總院石臺分院等8家醫療單位，對照協議給予了相應處罰；同時，積極與衛健、公安、食藥等部門協作，按照各自職責，強化行業監管，互通信息，形成基金監管合力，保持打擊欺詐騙保高壓態勢。

（三）加強宣傳，營造氛圍。爲深入貫徹落實黨中央國務院的決策部署，堅決打擊欺詐騙保行爲，宣傳解讀好醫保基金監管的`法律法規和政策措施，強化醫保定點醫藥機構和參保人員法制意識，推動全社會共同關注、支持、參與打擊欺詐騙保工作，根據《淮北市打擊欺詐騙保集中宣傳月活動實施方案》（淮醫保祕〔20xx〕4號）的要求，結合4月份開展的宣傳月活動，加強醫保領域政策法規宣傳，掀起學法用法高潮，營造遵紀守法氛圍，樹立監督執法權威，保障羣衆合法權益。重點開展醫保監督管理政策“六進”（進醫院、進科室、進病房、進藥店、進鄉村、進社區）宣傳活動，圍繞“打擊欺詐騙保維護基金安全”主題，深入基層全面宣傳打擊欺詐騙保的政策規定。同時，在候診大廳、社區服務站以及鄉鎮、村（社區）以及羣衆聚集區等公共場所，通過在醒目位置設置活動公示欄、擺放宣傳版面、懸掛條幅、張貼公告、倡議書以及發放宣傳摺頁、製作牆報（板報）等形式，全區共印發宣傳海報20xx份、宣傳摺頁4000份、明白紙20000張，確保轄區內專題宣傳“多渠道、無死角、全覆蓋”。

（四）同力協作、聯合執法。按照市委市政府統一部署，區醫保局積極配合市聯合檢查組對本轄區醫藥機構定點抽查工作的同時，區醫保局牽頭，聯合區衛健委、區市場監管局成立了XX區打擊欺詐騙保聯合檢查組，集中一個月的時間，對轄區內52家定點醫藥零售店進行了全覆蓋檢查，重點檢查藥店是否明碼標價、是否根據協議規定，爲基本醫療保險參保人提供處方外配和非處方藥等零售服務。藥品、器械和醫用材料經營是否符合監管部門相關質量管理規範，是否實時上傳醫療保險服務相關原始數據，並保證上傳數據的真實性和完整性。是否爲非醫保定點醫藥機構提供醫保結算。是否以任何名義在店內擺放、銷售其他物品（如各類生活日用品）。是否留存參保人員社會保障卡等憑證。是否嚴格執行藥品購、銷、存管理制度，保存真實完整的藥品購進和使用記錄，並建立真實、完整、準確的購銷存臺賬和藥品調撥記錄等十三項內容，通過聯合執法，進一步規範了藥店經營管理行爲。從聯合執法檢查看，轄區定點藥店總體上經營規範、執行協議較好，尚無明顯違規行爲；檢查中發現問題主要存在部分藥店執業醫師營業時間不在崗、藥品擺放混亂、進貨驗收記錄不齊全、個別藥房連鎖店分店定點目錄上沒有但可以刷卡（如礦山集地區敬賢堂藥房）；對於存在問題的藥店檢查中給予現場指正和整改。

二、下步工作

（一）、剖析總結，完善制度。專項治理結束後，要全面總結，對發現的問題要認真剖析，分析原因，找準癥結，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理制度，建立長效機制，確保醫保基金安全。

（二）、建管結合、強化監管責任。根據職能劃轉，目前區級醫療生育保險管理服務中心人員正在招考準備中，通過組建一支區級業務能力強、政治素質高的監管隊伍，實現基金監管日常化、常態化，確保省、市醫保局佈置的任務如期完成。

（三）、強組織、早謀劃，確保籌資到位。按照省、市城鄉居民統一的基本醫療保險實施方案，對醫保籌資工作早動員、早宣傳，使廣大居民瞭解新的醫保政策、確保參保比率，爲全區人民謀福祉。

醫院騙保自查自糾報告7

我局按照區醫保局等單位聯合下發的《關於印發<20xx年開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案>的通知》（寧醫保發〔20xx〕53號）和市醫保局等單位聯合下發的《關於印發<中衛市開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案>的通知》（衛醫保發〔20xx〕16號）文件精神要求，我局高度重視，精心籌備，結合實際，開展了中寧縣20xx年打擊欺詐騙保專項治理工作，具體情況如下：

一、總體情況

自4月份打擊欺詐騙保專項治理行動開展以來，我們通過廣泛宣傳、不定時不定點“雙隨機”核檢查、完善進銷存系統、安裝人臉識別系統、進行責任約談、暫停醫保資格、下發督查通報和核處罰通知書等方式規範行業行爲，並嚴格按照《協議》進行監督管理。

截止目前，對全縣定點醫藥機構（公立醫院16家，民營醫院10家，診所14家，定零售藥店96家）已實現全覆蓋稽覈檢查，並對11家醫療機構及40家零售藥店進行稽覈反饋問題“回頭看”。此次稽覈處罰公立醫療機構14家，追回基金38231.15元；處罰民營醫療機構9家，追回基金43681.89元；處罰零售藥店56家，追回基金46673.5元；處罰診所1家，追回基金500元。此次追回基金共計128586.54元，對3家民營醫院及1家零售藥店暫停醫保服務並限期整改；下發兩次督查通報並對重點違規的16家醫療機構及23家零售藥店進行了通報批評；對10家重點違規的醫藥機構的主要負責人進行了集體約談。

二、主要做法

（一）高度重視周密部署

自接到區、市醫保局下發的文件後，我局領導高度重視，迅速召集全局人員和定點醫藥機構負責人傳達上級文件精神，將此項工作納入年度醫保綜合治理目標管理考覈，確保工作真正落到實處。召開了中寧縣20xx年打擊欺詐騙保專項治理工作暨醫藥機構服務協議簽訂會議，簽訂《協議》，下發專項治理工作方案，明確治理目標、治理重點及治理步驟，並提出工作要求。成立了打擊欺詐騙保專項治理領導小組，協調縣公安局、財政局、審計局等六部門，形成合力共同推進治理工作廣泛深入開展。

（二）抓住重點逐步規範

在專項治理的自查自糾階段，我局分管領導帶隊，邀請了縣、中醫醫院專家及稽查人員成立督查組先後6次對定點醫藥機構進行“雙隨機”突擊檢查。針對定點零售藥店主要檢查進打擊欺詐騙保活動的宣傳、進銷存系統的建立完善、購藥清單明細的提供、是否擺放生活生活用品、食品及化妝品等並誘導參保人購買並兌換現金；針對定點醫療機構重點檢查分解收費、掛牀住院、不合理診療、非實名就診報銷及其他違法違規行爲；針對醫保醫師，重點查處無診斷用藥、開大處方、過度給藥等違規行爲；針對參保人重點查處僞造虛假票據報銷、冒名就醫及使用社保卡等行爲。

在持續不斷地督查中，各協議醫療機構在行業規範上有了明顯進步，能夠自覺履行《協議》，對維護醫保基金安全的重要性有了更高的認識。

（三）“雙隨機”檢查全覆蓋

加強醫保基金監管是我局當前及今後工作的重中之重，通過斷堵漏洞、強監管、重懲處、嚴震懾，才能不斷提高醫保基金使用管理的安全性、有效性。在今年的打擊欺詐騙保的專項治理工作中，縣醫保局改變以往對定點醫藥機構採取半年或年終集中稽覈督查的方式，不再事先發文通知。爲了能夠及時發現問題，強化監督管理效果，縣醫保局創新實地督查方式，採取不定點不定時“雙隨機”檢查，先後對零售藥店、民營醫院及公立醫院進行全覆蓋檢查。

（四）專家助力成效顯著

目前縣醫保局懂醫專業人員整體較少，專門稽覈監管人員老化，稽覈檢查時對病歷等方面檢查難以做到專業性的檢查。所以，在今年的專項治理工作中，邀請了縣人民醫院及中醫醫院專家與我局稽查人員共同組建專門的監管隊伍，進行實地督查，專家主要審覈病歷、查看用藥等不規範醫療行爲。

從目前稽覈反饋情況看，相較與專項治理行動之前，各協議醫藥機構在行業規範上有了明顯進步。

1.協議零售藥店情況

縣醫保局始終堅持嚴打與引導相結合，常態化開展稽覈督查，不斷將打擊欺詐騙保工作引向深入。定點零售藥店的經營管理規範水平有了極大的提升，不僅能從思想上統一到打擊欺詐騙保專項治理上來，而且從行動上積極配合醫保局開展工作。建立完善進銷存系統，實現了入庫、成列檢查、銷售出庫等環節的全程信息化管理，有效地避免串刷藥品問題發生；規範購藥管理，提供購藥微機小票能夠真實記載所購藥品名稱、單價、數量、總金額、餘額等信息，保障了參保人購藥的知情權；加強了藥師隊伍的建設完善，執行營業時間藥師在崗制度，爲患者提供安全的購藥服務，指導患者科學合理用藥。

2.協議醫療機構情況

協議醫療機構基本能夠按照因病施治原則和醫療服務質量管控指標的要求，爲參保人提供診斷治療。完善病歷書寫，及時爲參保人員建立病歷，並妥善保存備查；嚴把住院標準，尤其民營醫院試安裝人臉識別系統以後，落實打卡簽到，住院期間病人在院率高，入院把關較前有所好轉；按照《協議》要求做好診療服務、費用結算、醫保醫師管理等工作，及時認真審覈上報醫保醫師資格證件、基本信息和相關資料；建立藥品的進銷存管理系統，實現藥品全程信息化管理；積極主動作爲，各協議醫療機構對歷次稽覈發現反饋的問題能做到主動對標、立行立改並長期堅持。

三、嚴肅懲處形成震懾

對於核中出現的具體問題，縣醫保局對相關責任人進行集體約談，同時根據《協議》規定對具體行爲進行處罰，下發稽覈處罰決定書，對發現的問題嚴肅處理，對涉嫌違紀違法的，移交紀檢監察或司法機關，努力構建起“不敢違、不能違、不願違”的管理機制。

四、下一步工作方向

成績和進步是看得見的，我們需要做的是繼續在薄弱環節加大力度，通過督查發現協議零售藥店藥師脫崗、串換藥品，協議醫療機構控費意識不強、不規範診療問仍然存在。下一步，縣醫保局將持續出重拳、出硬招、打硬仗，堅決打好欺詐騙保“殲滅戰”，不斷健全完善醫保基金監管長效機制，依法依規加強監管，不折不扣落實醫保惠民政策。

（一）堅持嚴打與引導相結合。在“雙隨機”稽覈督查的基礎上，繼續嚴格按照醫保服務協議內容，常態化開展稽覈督查，並對之前稽覈反饋問題進行“回頭看”，不斷將打擊欺詐騙保專項治理工作引向深入。同時，將切實做好引導工作，通過利益引導、誠信監管、宣傳教育，促進協議醫藥機構加強行業自律，從源頭上避免欺詐騙保行爲的發生。

（二）堅持內力和外力相結合。當前，縣醫保局成立不到一年，醫保監管力量較爲薄弱，一方面，將會進一步加強稽覈監管人員的'培訓學習，不斷提高稽覈監管業務水平，另一方面，邀請醫院專家組建專門的監管隊伍繼續採取不定時不定點“雙隨機”方式進行稽覈檢查。加強與衛生健康、市場監督、紀委監委、公安、審計等部門的協作，形成綜合監管，加大震懾力度，倒逼醫藥機構不斷提高醫療衛生水平、全面規範醫療行爲、切實優化醫療服務，滿足人民羣衆的健康需求。

（三）堅持治標與治本相結合。發揮好舉報獎勵制度的作用，充分利用社會公衆參與監督，運用好人臉識別新技術，嚴把監管前端關口。緊盯歷次反饋的問題，督促各相關協議醫藥機構認真整改、按期整改，確保整改到位。對整改不認真、敷衍了事的協議醫藥機構，要按照協議規定，頂格處罰；對屢教不改、屢禁不止的，該淘汰的淘汰，該取消醫保定點資格的取消資格，始終保持打擊欺詐騙保的高壓態勢。

醫院騙保自查自糾報告8

20xx年，在醫保局的指導下，在各級領導、各有關部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區有關城鎮員工醫療保險的政策規定和要求，認真履行《城鎮員工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務合同書》。經以院長曉李爲刀爲領導班子的正確領導和本院醫務人員的共同努力，20xx年的醫保工作總體運行正常，未出現借卡看病、掛牀看病、超範圍檢查等欺詐騙保等情況的發生，在一定程度上配合了醫保中心的工作，維護了基金的安全運行。現我院對醫療單位是否存在欺詐騙保等違規事件進行全面自查，對檢查中發現的問題積極整改，現將自查整改情況報告如下：

一、組織醫保相關政策文件傳達學習。

根據醫院要求，結合6月份醫保工作，院長我愛兩隻船組織、醫保辦公室、醫療科室、外宣科室、行政科室集中深刻學習，針對有關其詐騙報的問題深度解讀，講解相

關醫保政策，爲避免醫院出現醫保基金盜刷的問題、醫保基金的安全使用的.問題提供有效保障。

二、結合欺詐騙保的有關規定自查情況

1、針對住院患者可能存在的欺詐騙保、騙保等問題自查。

我院進行了認真細緻的內部自查，根據入院指徵、醫院診療範圍等對新入院病人及在院病人進行審覈，檢查病人在院期間的用藥、檢查、治療是否符合合理性的要求，檢查病人的在院情況以及對病人身份進行審覈，通過此次內部檢查，我院內部在接診治療患者過程中未發現：

1）僞造假醫療服務票據，騙取醫保基金的行爲；

2）將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的欺騙詐騙醫保行爲；

3）非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的行爲；

2、關於醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行爲自查。

我院組織財務科、藥房、醫保等科室，根據入庫單、發票等對院內的所有醫保相關的財務、藥劑等進行了覈對檢查，未發現如下欺詐騙保行爲存在：

1）虛構醫藥服務，僞造醫療文書和票據，騙取醫保基金的；

2）爲參保人員提供虛假的發票；

3）將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付範圍的；

4）爲不屬於醫保範圍的人員辦理醫保待遇的；

5）爲非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；

6）掛名住院的；

7）串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫保基金支出的。

以上是我院按照區醫保處的工作部署，結合此次欺詐騙保問題開展的院內醫保工作自查情況，通過此次自查工作，讓我院更加認識到了醫保資金合理合法合規使用的重要性，以及加強院內醫保監督、管理的必要性。在接下來的工作中，我院會加大醫保政策的宣傳力度，加強溝通、

積極彙報，嚴格自查，加強對濰坊市區相關醫保政策的學習，以爲人民健康、醫保基金安全高度負責的態度，提高認識，強化監管力度，加強醫院內部的醫療與醫保相關工作的監督與管理，確保醫保資金的安全有效使用，堅決杜絕一切欺詐騙保行爲，維護醫保基金安全。

醫院騙保自查自糾報告9

根據清遠市醫保局《關於印發清遠市治理欺詐騙保行爲工作方案的通知》（清醫保監〔20xx〕65號），我局迅速行動，認真核查，主要工作總結如下：

一、加強宣傳，營造氛圍

圍繞“三假”專項治理工作主題，自今年3月份開始，通過戶外LED屏、電視電臺、宣傳專欄、現場諮詢、海報單張和各鄉鎮行政村宣傳大喇叭，廣泛宣傳《醫療保障基金使用監督管理條例》、“三假”典型案例等內容，通過加強輿論引導、積極迴應社會關注，不斷增強定點醫藥機構和參保人員法制意識，自覺維護醫保基金安全。

二、加強培訓，統一部署

召開“市定點醫療機構“三假”專項整治工作會議、“定點醫療機構醫保工作專項會議”和“三假”飛行檢查情況通報會，傳達學習國家、省和清遠市醫保局“三假”專項整治主要工作精神，對“三假”專項整治工作進行詳盡工作部署，20xx年全年聚焦“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保問題，並要求全市各定點醫療機構嚴肅認真在規定時間內按工作方案開展自查自糾，抓住疑點數據、嚴格篩查。會議強調，要以零容忍的態度嚴厲打擊“三假”欺詐騙保行爲，通過規範藥品和醫用耗材採購模式，進一步規範加強和規範醫療機構醫療保障管理，規範醫療服務行爲，控制醫療費用不合理增長。定點醫療機構診療服務和收費行爲，不斷提高醫療機構內部醫保管理水平。

三、加強自查，加大整改

20xx年，我局認真按通知要求組織實施專項治理工作。至20xx年12月31日統計，連州市統籌轄區內定點醫藥機構共129間，已檢查129間，檢查覆蓋率100%，共對22間定點醫療機構追回違規醫保基金2480205.39元。

四、下一步工作計劃

（一）按照“三假”專項整治方案工作要求，繼續加大監管力度和加強整改。

（二）結合清遠市局每月返回的後臺可疑數據，加強定點醫療機構內部的.違規現象整治，嚴肅醫保政策的執行落實，規範使用醫保基金。