醫療質量自查報告15篇

在當下這個社會中，報告的用途越來越大，報告成爲了一種新興產業。那麼你真正懂得怎麼寫好報告嗎？下面是小編收集整理的醫療質量自查報告，僅供參考，大家一起來看看吧。

醫療質量自查報告1

根據xxx衛生局關於開展“三好一滿意”活動醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改措施彙報如下：

一、存在問題：

（一）某些醫療管理制度還有落實不到位

個別醫務人員醫療質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在的問題。

1、字跡潦草，有塗改，姓名、住院號不相符等情況。

2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過於形式化。

3、存在知情同意書告知、簽字不規範、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未籤知情同意書。

二、整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用於日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制爲主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防範意識。

（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流於形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考覈，要不斷完善考覈辦法，嚴肅考覈紀律，注重考覈的實效，不流於形式。

3、加強病案質量的管理。

在全院開展病歷書寫規範培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫院感染的監控。

嚴格執行各項醫院感染管理制度。進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節發揮醫院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據《轉發關於印發廣東省抗菌藥物臨牀應用管理指導意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨牀使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨牀使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

根據衛生部《醫務人員醫德規範及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人爲本，以病人爲中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

醫療質量自查報告2

爲提高醫療衛生質量，縣中醫院根據有關規定對各方面工作的開展進行了醫療質量督導檢查。醫院辦公室主要負責協調全院工作，是院領導班長和職工之間的橋樑，工作服務對象既面對領導，又面向科室，還直接接觸羣衆，工作任務繁雜而艱鉅。辦公室的工作作風、精神面貌和隊伍素質，都直接關係到醫院形象。通過本次檢查實踐活動，我們對醫院辦公室工作中的問題有所全面認識。

一、辦公室督導檢查已完成工作彙報如下：

1、醫院已開展雙休日及節假日門診。

2、鼓勵、支持醫務人員到基層醫療機構開展執業活動。

3、制定縮短患者等待檢查結果時間的措施並組織實施。

4、建立起醫院院務公開制度並組織實施。

5、院務公開的內容符合有關規定，有效的建立醫院院務公開工作的開展和反饋。

二、目前存在的問題及整改措施：

1、醫院院務公開的各種途徑，如宣傳欄、網絡、文件、職工代表大會都具備，院務公開信息的更新需要及時跟上。醫院院務公開要根據實際情況運用多種途徑相互協調開展。

2、醫院未設立專門的檢查結果查詢電話，只有科室電話提供檢查結果查詢，面向患者提供的檢查查詢方式有限。要本着便民利民的服務理念開展多種渠道的檢查查詢，方便不同人羣及時瞭解檢查結果。

貴州20xx年醫療質量督導檢查的開展讓我們更好的反省到工作中需要完善的地方，相信通過大家的積極努力能夠通過醫療衛生質量督導檢查的要求，圓滿完成院領導交辦的各項任務，使醫院辦公室工作良性發展，取得新的突破，爲醫院的發展貢獻一份力量。

醫療質量自查報告3

按照縣食藥監局、縣衛計局的有關要求，爲了加強藥品和醫療器械質量管理工作，保障醫療安全，我院重點就全院藥品、醫療器械進行了全面自查，現將具體情況彙報如下：

一、組織領導、完善制度

院領導高度重視，成立了以院長爲組長、各科室主任爲成員的安全管理組織，把藥品、醫療器械安全的管理納入醫院工作重中之重。加強領導、強化責任，增強質量責任意識。

醫院建立、修訂、完善了藥品、醫療器械購進管理制度；藥品、醫療器械入庫制度；一次性醫療用品管理制度；醫療器械不良事件監督管理制度；醫療器械儲存、養護、使用、維修制度等一系列藥品、醫療器械相關制度，以制度來保障醫院臨牀工作的安全順利開展。

二、排查情況

結合上級檢查與我院自查，發現的問題有：

1、部分科室溫溼度計損壞、缺失，溫溼度計擺放、填寫不規範。

2、藥房冷藏櫃顯示溼度較大且未除溼；冷藏櫃放有私人食品，部分存放條件20℃以下藥品未存放入冷藏櫃；中藥房堆放西藥且紙殼、雜物較多未及時清理。

3、外科、內科、中醫科治療室少數棉籤、輸液袋過期未及時處理；治療室部分備用藥品放置不規範，未離地離牆；急救櫃封面未填寫藥品有效期。

4、原婦科治療室少數藥品殘骸未及時清理。

5、部分藥、械公司資質過期，資料不全。

針對以上問題，醫院高度重視，庚即召開了全院職工大會，對以上問題進行了通報，落實了責任制，並立即進行了整改。

三、整改措施

1、進一步加大藥品醫療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫院的藥品醫療器械安全責任意識。

2、增加醫院藥品、醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次，及時排查藥品、醫療器械安全隱患，牢固樹立"安全第一'意識，服務患者。

3、爲保證購進藥品、醫療器械的質量和使用安全，杜絕不合格、過期藥品、醫療器械使用。我院已落實專人對購進的藥品醫療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出了嚴格的規定。

4、爲保證入庫藥品、醫療器械的合法及質量，我院認真執行，確保醫療器械的安全使用。

5、做好日常保管工作。爲保證在庫儲存藥品、醫療器械的質量，我們已安排專門人員做好藥品、醫療器械日常維護工作。

6、落實相關科室人員，嚴格檢查，更換問題溫溼度計，並完善、填寫好記錄。

四、今後工作打算

不斷完善相關制度，實行“一崗雙責”制，嚴抓狠抓各個細節。與上級部門積極配合，認真完成上級部門下發的各項任務，繼續鞏固醫院藥品、醫療器械安全工作取得成果，共同營造藥品、醫療器械的良好氛圍，爲構建和諧社會做出更大貢獻。

鄰水東方醫院

二〇××年一月二十六日

醫療質量自查報告4

根據醫療質量安全整頓工作整改要求，我科對醫療質量進行了全面的檢查。現就自查結果及下一步整改措施彙報如下：

一、存在問題：

（一）某些醫療核心管理制度還有落實不夠的地方。 個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限於術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過於形式化。

2、存在知情同意書告知、簽字不規範、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未籤知情同意書。

3、病歷均爲打印，複製粘貼後未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有塗改現象。

（四）個別醫務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”

現象，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。

（五）專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

（六）科室管理不夠，問題發現後不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。

二、下一步整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用於日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防範意識。

（二）進一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強醫療質量三級醫師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流於形式，對查到的問題除了當面講解以外，一週一通報，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考覈，同時對專業知識按照年初學習

計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考覈辦法，嚴肅考覈紀律，注重培訓的實效。

3、加強病案質量的管理。

開展病歷書寫規範培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規範書寫，及時將住院病歷歸檔管理。

4、 根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨牀應用的管理》通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現。

（三）進一步加強科內職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

根據衛生部《醫務人員醫德規範及實施辦法》以及羣教活動的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在羣衆，服務在一線，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人爲本，以病人爲中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

（四）繼續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫患溝通技巧的訓練，以增進醫患理解，減少醫療糾紛的發生，同時保證落實知情同意書的簽署。

醫療質量自查報告5

根據《醫療機構藥品監督管理辦法（試行）》的要求，我院對20xx年醫院藥品質量管理工作進行了自查，現將自查結果報告如下：

一、領導重視，管理組織健全

院領導高度重視我院藥品管理工作，成立了醫院藥事管理小組和藥物治療管理小組，負責監督、指導本院藥品的採購、審批工作，科學管理藥品和合理用藥，藥劑科具體負責藥品調配、藥品質量管理工作，各崗位建立有明確的崗位職責並認真執行。

二、加強管理，建立健全藥品質量管理制度和藥劑工作制度。

醫院建立健全了《抗菌藥物分級管理制度》、《藥劑科工作制度》、《藥房配方查對制度》、《藥品採購管理制度》、《藥品養護工作制度》、《藥劑人員崗位職責》等一批管理制度，通過制度的建設，醫院對藥品質量管理工作和藥劑工作的管理有了較好的提升。

三、加強業務知識培訓學習，提高人員專業素質。

醫院每月都組織職工進行業務學習，學習藥事法規和藥學專業知識，並進行相關的考覈測試，並建立培訓檔案，進一步提高了職工的專業技能和專業知識。

四、加強藥品的管理 工作，注重藥品質量。

嚴格執行上級管理部門關於藥品採購的管理規定， 我院的藥品採購是通過廣西壯族自治區藥械集中採購平臺採購藥品，藥品採購目錄根據《國家基本藥物目錄》、《城鎮醫療保險目錄》、《新農合醫療基本藥物目錄》及結合臨牀實際使用確定，並經醫院藥事管理小組與藥物治療學管理小組審覈通過，院領導批准，由藥劑科按照採購目錄在廣西壯族自治區藥械集中採購平臺按中標價採購中標藥品。 建立供貨單位檔案，嚴格審覈供貨單位及銷售人員的資質，確保從有合法資

格的企業採購合格藥品。我院嚴格按照上級衛生管理部門和藥監部門的管理規定，從具有藥品經營資格的企業中標藥品經營企業廣西健一藥業採購購進藥械。備案了藥品經營企業的《營業執照》、《藥品經營許可證 》、《GSP認證證書 》、銷售人員的授權書原件和身份證複印件，簽訂了藥品質量保證合同。 根據《藥品管理法》及相關藥品法律法規並結合我院實際制定了相關的藥品質量管理制度：包括藥品的購進、驗收、養護制度、處方的調配及處方管理制度、近效期藥品管理制度、特殊藥品管理制度、藥品不良反應報告制度等。 購進的特殊管理藥品按規定管理，專庫存放，設有防盜、監控設施，實行雙人雙鎖管理。專賬記錄，賬物相符。 購進的藥品有供貨單位的合法稅票及詳細清單，清單上載明藥品通用名稱、生產廠商、批號、規格、數量、價格等內容，執行進貨驗收制度，購進藥品雙人驗收，並建立真實、完整的藥品驗收記錄。藥品驗收記錄包括藥品通用名稱、生產廠商、規格、劑型、批號、有效期、供貨單位、數量、價格、購進日期、驗收日期、驗收結論等內容。藥品、器械購進驗收記錄，領用記錄完整，發放人、領用人雙簽名負責，記錄在案可查。實行藥品效期儲存管理，對效期不足6個月的藥品在管理系統示警，報各使用科室進行促用。 藥房、藥庫每日對藥品進行巡查與養護，每月進行一次藥品、藥械的過期報損、黴壞變質報損工作，辦理好報損報批手續和銷燬報批手續，作好銷燬記錄，銷燬人、監督人雙簽名，全年共報損過期藥品11批次。藥房、藥庫都安裝了空調設備進行溫溼度調控、有冰箱貯藏相關藥品，藥品都能按照貯藏要求貯存。

五、加強藥房的管理工作。

按照藥房規範化建設要求擺放藥品，區域定位標誌明顯、內服藥與外用藥分開存放、易串味單獨存放、每日對陳列的藥品進行養護，監測溫溼度，如超出規定範圍，及時採取調控措施。 由依法經資格認定的藥學技術人員負責處方的審覈、調配工作。藥學專業技術人員對處方進行審覈、調配、發藥 以及安全用藥指導。 調配處方時嚴格執行“四查十對”制度，確保發出藥品的準確無誤。不得擅自更改處方，對有疑問、配伍禁忌、超劑量處方應拒絕調配，必要時經處方醫師更正或重新簽字後方可調配。審覈與調配人員均在處方上簽字。 嚴格執行處方管理的相關規定，處方開具當日有效，處方藥品劑量一般不超過7日用量；急診處方一般不超過3日用量；特殊藥品應嚴格使用專用處方，藥品處方保存2年。 每年對直接接觸藥品的人員進行了健康檢查，並建立健康檔案。直接接觸藥品的工作人員未患有傳染病或者其他可能污染藥品的疾病，身體健康。

六、認真執行藥品不良反應監測報告制度。

20xx年我院共向藥監部門報告藥品不良反應8例、藥械不良反應1例、藥物濫用50例。

醫療質量自查報告6

根據縣醫療質量安全整頓活動的要求，醫務科對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改意見、措施和具體責任落實彙報如下：

一、存在問題

（一）醫療文書方面存在的問題

1、處方

（1）處方的後記內容存在有缺項；

（2）個別處方存在書寫不規範或者字跡潦草難以辨認；

（3）藥品的劑量、規格、數量、單位等存在書寫不規範或不清楚的現象；

（4）處方修改存在未簽名並未註明修改日期，或藥品超劑量使用未註明原因和再次簽名的現象。

2、病歷

（1）病歷書寫質量存在一定問題，如：書寫不及時、不規範、簽字不及時，質控評分不認真；門診病歷存在不書寫或書寫不完整，不規範現象；

（2）病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的像記流水帳；

（3）個別自費用藥未籤知情同意書；。

（4）在院病人病歷擺放順序不規範。

3、門診日誌

（1）填寫項目不全，特別是家庭地址存在填寫大地址現象；

（2）有個別醫生在填寫14週歲以下兒童就診時未在“備註”欄填寫戶主姓名；

（3）門診日誌上登記的傳染病患者在上報後，個別未在《門診日誌》上標註“疫情已報”，同時有些存在缺少聯繫方式（電話號碼）。

（二）合理檢查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救管理等方面的問題：

1、個別醫生在抗菌、激素藥物的應用存在有不合理的現象。

2、急救管理制度執行力度不足。

二、整改措施：

(一)加強學習，進一步提高醫務人員的業務素質

認真學習醫療衛生法律法規、有關條例及管理辦法，學習核心制度等及各級各類人員行爲規範、崗位職責，要求每一個醫務人員遵守法律法規、制度、規範及職業道德。認真履行崗位責任，努力做到團結上進、愛崗敬業、樂於奉獻。爲提高醫務人員的整體水平、業務素質，應定期組織業務學習、病例討論，通過學習討論使每一位醫務人員都能熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能，都能做到對技術精益求精、積極進取，不斷提高技術水平。同時，要結合開展“平安醫院”、“三好一滿意”等活動，提高醫務人員醫德水平和人文修養，將醫療質量安全管理的各項措施轉化爲醫務人員的自覺行動。

(二)建立健全規章制度，加強醫院管理

健全制度強化責任，認真落實行政查房制度、業務查房制度、總值班制度、院長後勤查房制度及請示報告制度等。臨牀科室要強化首診醫師負責制、住院醫師24小時負責制、三級查房制度、會診制度、術前討論制 2 度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。要以我院屬縣政府招商引資項目民營醫院爲契機，進一步完善管理制度，加強醫院規範化管理。

（三）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實

1、加強衛生監督檢查力度，切實提升患者就醫環境；

2、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對於提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流於形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒；

3、要加強三基訓練與考覈，要不斷完善考覈辦法，嚴肅考覈紀律，注重考覈的實效，不能流於形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考覈，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。8月初，醫務科要組織一次技能考覈，提高醫務人員的操作水平；

4、加強病案質量的管理

要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉；

5、進一步加強醫院感染的監控

要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報；

6、進一步加強抗菌藥物的使用管理

根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨牀應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對門診醫生設置處方權限，保證制度的落實。提高藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

(四)強化藥事會職責，確保病人臨牀用藥安全

醫院藥事會要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨牀用藥、醫用材料及檢驗試劑等質量合格、安全，符合臨牀使用要求。進一步完善藥品不良反應監測工作，並按時上報。規範藥房建設，及時清查並上報近效期藥品。依法加強醫療用毒性藥品、精神的藥品及麻醉的藥品管理工作，保障臨牀用藥安全。

(五)充分利用現有設備，提高診療水平

醫院目前硬件設施基本配備，要充分利用現有的設備，促進我院醫療水平的進一步提高，以滿足臨牀醫療需求。醫技科室對現有各種設備應及時進行保養維修，保證正常運轉；要操作規範，確保檢查結果準確可靠。對於新購置醫療設備要加強培訓，督促醫務人員及時學習和掌握新設備性能和用途，提高臨牀診療水平。在今後工作中，我們將認真對照自查自糾，持續質量改進，與時俱進，開拓創新，加強醫療質量管理，保證醫療安全，不斷提升醫療質量和服務品質，更好地爲當地人民羣衆的健康服務。

醫療質量自查報告7

旗食品藥品監督管理局：

爲貫徹落實旗食品藥品監督管理局對我院藥品、醫療器械質量檢查，保障人民羣衆使用醫療器械安全有效，規範藥品使用和管理。醫院成立了以院長爲組長的自查小組，按照西烏旗衛生局印發的《關於切實加強各級醫療機構藥品、醫療器械安全管理工作的通知》和《藥品管理法》《藥品使用質量管理規範》《規範藥房的標準》逐一自查，逐一對照，自查小組做了大量細緻的自查工作，自查報告如下：

一、 機構、人員與制度：

我院具有《醫療機構執業許可證》等合法資質。設立了藥品質量管理機構，由分管院長、藥械科負責人、藥房負責人、質量負責人、採購員組成，明確各級人員和機構的職責。同時，已制定的各項質量管理規章制度作爲保障，並認真組織實施。同時建立健全了我院藥事管理委員會、臨牀合理使用抗菌藥物監督指導小組等。

我院害建立了繼續教育培訓計劃，重點培訓了《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構藥事管理規定》《醫療器械監督管理條例》、《抗菌藥物臨牀應用指導原則》、《抗菌藥物臨牀應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《內蒙古自治區20xx年抗菌藥物臨牀應用專項整治活動方案》等法律法規、民族藥品及醫療基本理

論和旗衛生局印發的關於加強藥品、醫療器械監督管理、存放保存、使用方面的規範性文件等來提高人員素質，進一步規範了藥品、醫療器械從採購、驗收入庫以及存放保管到使用等所有環節，嚴格按照規定進行。對從事藥品工作的直接接觸藥品的人員每年都進行健康體檢，並建立健康檔案，確保藥品使用過程中安全有效。

　二、 採購與驗收：

嚴格按照上級衛生局制定的藥品集中採購制度進行藥品採購。從具有藥品生產、經營資格的企業購進藥品；藥品入庫驗收嚴格按照標準操作規程進行，嚴格按法定質量標準和合同質量條款對購進藥品、售後退回藥品的質量進行逐批驗收。

　三、 落實規範藥房管理制度：

嚴格按照規範藥房的標準，對全院的蒙西藥房、藥庫進行管理。

四、 藥品儲存與養護：

倉庫分爲藥品庫、醫療器械庫，各庫均分合格區、待驗區、不合格區，各區按規定實行色標管理，即合格區爲綠色，待驗、退貨區爲黃色，不合格區爲紅色。在驗收合格後，嚴格按照藥品儲存、養護制度對藥品專庫，分類存放，根據藥品儲存條件和要求儲存於相應的庫區，藥品按批號、有效期集中堆放，按批號及效期遠近依次或分開堆碼，對近效期藥品每月填報效期表。

五、 藥品的調配：

藥劑人員調配藥品時，必須憑註冊的執業醫師開具的處方進行，非經醫師開具處方不得調配藥品，藥品調配工作嚴格按照四查十對的要求進行調配，發放應當遵循“先產先出”，“近效期先出”和按批號發放的原則。

六、 不良反應監測：

建立藥品不良反應監測管理小組，指定專職或兼職人員負責藥品不良反應報告和監測工作，建立和保存藥品不良反應監測檔案，主動收集藥品不良反應，通過國家藥品不良反應監測信息網絡報告，報告內容應當真實、完整、準確。

七、 特殊藥品：

特殊管理藥品具有符合規定的安全儲存措施，實行雙人雙鎖，帳物相符等五專管理。購入特殊藥品應實行貨到即驗、雙人開箱、清點到最小包裝，並有專用驗收記錄，退回、過期失效、不合格的特殊管理藥品及按規定收回的廢棄物等應在衛生部門監督下銷燬，銷燬記錄應符合要。

　八、 檢查中發現的問題：

通過自查小組對醫院使用藥品各個環節，質量管理工作進行自查，從人員機構、管理制度、硬件設施、管理記錄等方面進行全面細緻的自查，基本上能達到藥品使用質量管理規要求，但也發現了些不足之處，藥庫、藥房、門診部藥房等涉及藥械的個別地方，衛生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規範，分區不夠明顯，書寫記錄不夠詳細等不足之處。責令各科室相關人員務必按制度認真整改，並落實到人。

　九、 整改情況：

我院在自查與互查的基礎上分別整改了以下幾個問題：

1、制訂了易混淆藥品的制度與標識，並貼在了分類出來的易混淆藥品旁邊。

2、制訂了以民族醫藥爲主的在職教育培訓制度及培訓計劃。

3、制訂了醫療器械進貨檢驗記錄制度。

4、制訂了醫療器械不良事件監測制度。

5、加強了大型醫療設備的養護與保養。補寫了醫療器械檢查、養護及相關記錄，並且將長期執行。

6、加強了不良反應和醫療器械不良事件監測工作。

在實際工作與實施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的問題，望上級領導對我院的工作提出寶貴意見。在以後的工作中，一定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民羣衆的用藥安全。

醫療質量自查報告8

爲保證“兩會”、“兩節”期間醫院醫療質量和醫療安全，根據衛計委要求，結合醫院自身實際，本院在元旦前後，組織醫療、護理、藥劑、質控等有關職能部門對醫院各條線工作進行了自查，現將檢查情況報告如下;

一、檢查重點：

1、急診科。

2、手術室。

3、特殊病人：新病人、危重病人和手術病人的處理及病程記錄。

4、住院病人醫患溝通記錄情況。

5、病理科。

6、醫院感染管理。

7、護理管理。

8、特殊藥品（毒、麻、精）管理。

9、臨牀各科交班記錄。

10、醫務人員在崗情況。

11、各科搶救器械、設備、藥品功能狀況。

二、檢查結果

總體情況良好，未發現重大安全隱患。醫務人員均在崗在位，掛牌上崗，窗口單位雙掛牌。近幾年，通過醫院管理年活動的開展和文明單位驗收，職工質量意識增強，醫院加強了內部質控檢查，對重點科室、重點病人、環節質量監管更加重視，醫療質量有所提高。但在檢查中，也發現了一些問題和不足。

（一）急診科。人員固定，設施完備，佈局尚合理，基本滿足急診工作需要，重點病種有服務流程，急救設備、急救藥品處於備用狀態。存在問題：心電圖機、心電監護儀有時工作不穩；“綠色通道”標誌有脫落。

（二）手術科室和麻醉科。查閱手術病人住院病歷，對病人有術前討論、術前查對、術前談話、醫患溝通，各類知情同意書籤署規範，術後觀察情況及時記錄；麻醉科工作流程規範，做好術前準備和術後隨訪。存在問題：個別科室請外院專家手術，無會診記錄；個別病人術後麻醉師隨訪漏寫日期。

（三）藥品管理。中西藥房工作有序，特殊藥物管理規範，加強處方審覈、評價，對不

規範處方與有關人員溝通後及時糾正。存在問題：個別處方藥物名稱使用商品名，個別醫生字跡潦草難以辨認，藥物規格、劑量、用法等漏寫，處方前記缺項，個別處方藥量過大。個別病區“強痛定”登記不對號；冰箱內備用“去氨加壓素”無基數登記。

（四）護理管理。按照《護士條例》實施護理管理，做好基礎護理、消毒隔離、護理文件書寫及重危病人管理。存在問題：個別科室備用氧氣筒未處於功能狀態（無溼化瓶）。

（五）文件書寫。總體情況尚可，但也發現不少缺陷。

1、住院病歷情況：三級查房不到位，某些住院病歷中上級醫師查房簽名不及時；病程記錄不規範，使用藥物或作檢查未在病程錄中記錄依據；醫患溝通表記錄不規範，有些只有入院時一次記錄有些特殊情況未及時溝通；個別重病人病程記錄未及時打印出來。

2、門診病歷、急診留觀病歷：中醫門診病歷無舌苔脈象、病機、方名、證型等；留觀病歷過於簡單。

3、科室質控記錄不規範，科內業務學習有個別科室流於形式，學習人員無簽名，有應付檢查嫌疑。

4、交班本：二班醫生漏簽名情況較多，個別科室日班交班空白，個別科室交班記錄病人只有牀號沒有姓名。

三、自查後整改辦法

1、對檢查中發現的問題，當場指出，要求立即改正，對較大問題，由質控辦下法“醫院質量檢查反饋表”，要求相關科室在一定時限內進行原因分析，制定整改措施，檢查人員於2周內對整改措施落實情況進行驗證。

2、通過科主任、護士長例會予以反饋，並在每月一期的《質控簡報》上點名通報。

3、對查出的問題落實責任追究制，具體責任到科、到人，予以適當經濟處罰。 通過檢查，發現問題及時整改，有利於醫療質量的持續改進，今後工作中，我們將一如既往，狠抓制度落實，強化內部管理，採取有效措施，確保醫療安全。

醫療質量自查報告9

接到區衛生局關於助產機構醫療質量安全集中清理整頓專項行動實施方案的通知後，本院領導高度重視，組織學習了《中華人民共和國嬰保健法》、《中華人民共和國嬰保健實施辦法》和《廣西壯族自治區母嬰保健管理辦法》；嚴格按照方案進行了自查自糾。

現將自查自糾結果總結如下：

1、有關母嬰保健法等法律法規和產科管理想關文件學習情況和相關資料都比較齊全。

2、本院有《母嬰保健技術服務執業許可證》，無過期不校驗的情況。

3、我院婦產科人員6名，均有《母嬰保健技術考覈合格證書》，兩名有《醫師執業證書》4名有《執業助理醫師證書》，其中兩名婦產科主治醫師。

4、按照《自治區衛生廳關於印發醫療保健產科孕產婦和嬰兒安全管理制度（桂衛基婦20xx 58號）》規定，制定了產科衣服服務管理制定：產科安全管理制定、建立愛嬰醫院產科質量自我評估管理制定、孕產婦安全管理制定、母嬰同室安全管理制定、嬰兒安全管理制定、終止妊娠制定、棄嬰管理制定、胎兒性別鑑定管理制定、產科相關登記制定等，並認真的落實了以上各項制定。

5、根據《衛生行政部門產科及其產科服務機構和人員職責》要求，制定了本院醫生，護士的相關職責。

6、關於新生兒疾病篩查的開展效果不明顯，未達到方案規定的篩查率，這項工作必須加強。產篩方面及地貧篩查方面還須加強。

7、認真檢查了產房的各項設施，都處於功能狀態，急救藥品無過期現象，杜絕安全隱患。

8、醫療文書書寫方面還存在缺項漏項，書寫不夠規範的現象，要求醫護人員要加強理論學習，力求提高醫療技術水平。

9、產科相關登記，還存在一些漏項，漏登等情況，要認真落實整改。

我們將以這次的清理整頓行動爲契機，強化相關的規章制度，防範醫療風險，提高產科管理水平和服務質量，促進本院產科持續健康發展。

醫療質量自查報告10

德陽市衛生局：

爲了認真貫徹落實醫療質量安全管理，確保醫療質量安全，進一步加強醫療質量、規範醫療行爲、消除安全隱患、保障患者就醫安全，我院根據醫療質量管理確保醫療安全要求，進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況彙報如下：

一、院領導對醫療質量安全非常重視，併成立了由院長任組長，其他班子成員任副組長，相關職能科室負責人爲成員的醫療質量安全稽覈領導小組，制定了相應醫療質量管理確保醫療安全實施方案。每月定期對各科室部門進行醫療質量安全稽覈，並召開稽覈會議，對於在稽覈過程中存在的醫療隱患問題，給予整改通知，並要求存在的問題科室給予整改情況說明，且要求立即整改。

我院稽覈領導小組於xx年2月底對各科室醫療質量安全制度，醫德醫風建設，醫療安全應急處理，進行認真細緻檢查，對全體醫務人員執行崗位職責，醫療核心制度，診療標準，病例書寫質量及護理操作規範，工作責任心，工作質量、服務質量等方面進行了自查。檢查中發現個別病例書寫不完全規範，醫務人員對醫療核心制度淡薄。

二、我院在xx年3月2日下午組織全院醫務人員進行醫療質量安全知識培訓，提高全院醫務醫療質量安全認識，轉變觀念；加強領導，統一思想。精心組織，具體落實；嚴格自查，積極整改。

　　德陽禾成肝膽病專科醫院

　　xx年3月

醫療質量自查報告11

“醫療質量萬里行”活動進入組織實施階段以來，我院醫療質量萬里行活動領導小組要求各科室根據《衛生部關於印發的通知》（衛醫政發[20xx]44號）和《自治區衛生廳關於印發20xx年廣西醫療服務質量大檢查專項活動實施方案的通知》（桂衛醫[20xx]137號）的部署，全面開展自查自糾活動。各部門、科室從9月份開始對本部門、科室工作進行全面客觀的檢查，分析醫療質量與安全管理現狀，發現本科室存在的質量問題和安全隱患，認真討論後進行整改落實。

一、葉院長要求醫療質量專項整治活動要與當前“醫院管理年”、“醫療質量萬里行”、“院務公開”及“平安醫院創建”四項工作結合起來，在全院掀起“廣泛宣傳、全員討論、深入自查、嚴格督查、切實整改、落實提高”活動的熱潮，塑造良好的社會形象。9月1日-9月10日，完成了動員宣傳工作，9月11日-9月20日，完成了自查自糾工作。通過前一階段的工作，發現存在許多問題，現總結如下：

（一）依法執業

通過開展醫院管理年活動，醫院醫護人員嚴格依法執業，目前存在的問題是檢驗科工作人員不符合資質，這也是大多數醫院存在的共性問題。

（二）就醫環境，服務流程。

目前存在的問題是我院就醫環境不夠完善，儘管醫院與以往相比，有了很大進步，但仍存在衛生狀況不夠好、就醫環境有些嘈雜、人性化設施不夠完善等問題。門急診服務、出院服務流程不夠完善等問題。

（三）核心制度的落實

醫院制定了符合醫院實際的11項核心制度，通過醫院等級評審活動各項核心制度均能全員掌握，但仍存在落實不到位的情況：如首診負責制不能落實，醫師查房制度由於人員結構的問題不能全面落實，查房質量不高；疑難病例討論及死亡病例討論由於水平問題往往泛泛而談，起不到提高年輕醫師水平的作用；病歷書寫質量仍較差，尤其是醫療質量較差的科室，需要持續提高；交接班制度不能很好貫徹，尤其是危重病人不能做到牀頭交接班等；查對制度常常由於工作量大不能全面落實，造成了醫療安全隱患。

（四）院感控制方面

醫院院感控制由於受人員水平、設備條件、職工素質等限制，通過監測發現的部分問題仍難以解決，如產房的佈局存在問題等，手衛生規範的落實不夠。

二、改進措施

1、依法執業

要求不符合資質的工作人員2年內取得相應資格，目前工作只能發送描述性報告單，而不能發送診斷性報告，避免安全隱患。

2、改善就醫環境，優化服務流程，提高服務水平。貫徹落實衛生部《關於進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》（衛醫政

發[20xx]12號），將改善人民羣衆看病就醫感受作爲加強醫療服務工作的創新點和突破點，通過合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療後結算”模式等，提高服務效率，縮短患者診療等候時間及平均住院日。再者改善醫院衛生狀況、人性化設施、周邊環境。給人民羣衆提供一個舒適的就醫環境。

3、核心制度落實

要求各職能科室每月不定期下到各科室進行督查，尤其是重點科室（如門診、病房、產房、藥房等）、重點環節（病人住院期間的關鍵時期、質控的關鍵環節）、重點人員（如新上崗人員），嚴防醫療安全差錯事故。

4、院感方面

加強人員素質培養，購置必要設備，專人負責每月按時檢查，包括空氣、消毒物品、工作臺、工作人員手衛生、病房等每月監測一次，及時整改，嚴防醫院感染髮生。

5、加強人員素質培養

以前只重視人員衛生技術水平的培養，通過幾起事件教育我們要加強工作人員人文素質教育，“醫者仁術”的理念進一步加強；加強重點人員的教育，使之適應現階段工作需要，加強病歷書寫規範的進一步落實。

6、加強溝通技巧的培養

醫患溝通是醫療活動中十分重要的環節，我院組織學習了醫患溝通技巧的專題講座，強調在病人入院時、住院過程中、病人出院時的

三個環節的溝通，最大限度避免醫療安全隱患；醫患溝通要注意技巧及人員的安排，將醫患糾紛化解在萌芽狀態。

醫療安全無小事，醫務人員必須嚴格執行醫療質量安全核心制度，警鐘長鳴，才能杜絕或避免醫療安全事故。要充分意識到醫療安全管理工作的重要性，以後工作中更加自覺地提高醫療安全意識，以醫療安全爲核心，結合醫院的實際情況，嚴謹工作，集思廣益，針對醫院存在的醫療隱患進行排查，才能杜絕和減少醫療差錯事故的發生。

醫院質量萬里行活動領導小組對本次自查自糾工作非常重視，在醫院中層幹部會上葉院長強調，我們能改的要馬上改，一時不能改的也要制定整改措施限期整改，在不斷的自查和整改中，規範醫院科學管理，持續改進醫療質量，切實保障醫療安全，把醫院建設推進到一個嶄新的層次。

醫療質量自查報告12

爲進一步提高醫療質量，保障醫療安全，按照《溧水區“加強醫德醫風建設 防範醫患糾紛”專項檢查月活動方案》(溧衛字[20xx]81號)要求，20xx年9月，我局組織醫療、護理、院感專家，採取查閱臺賬、抽查病歷、現場查看等方式進行了檢查。現將有關情況通報如下：

一、已開展的'工作

區人民醫院每月對病歷進行科室互查、隨機抽查、開展處方點評工作、進行抗菌素合理使用檢查，制定專刊通報檢查結果，並通過大查房等形式檢查醫療措施落實情況，取得了一定效果。區中醫院及時開展醫患糾紛評判與分析工作，對預防醫患糾紛發生起到積極作用。

二、存在問題

(一)病歷質量及管理

1.在院運行病歷管理不規範。多份在院病歷出現排序混亂、檢查報告單混夾的現象，甚至有入院一週的患者的檢驗單還沒有及時粘貼。入院證用廢紙打印。區中醫院在院病歷中有缺少體溫單、醫囑單、醫患溝通記錄單的現象。

2.對病歷書寫規範的理解和執行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對有鑑別診斷意義的陰性症狀體症描述欠缺或不夠；首次病程記錄對診斷依據的記錄或描述不夠規範，缺少鑑別診斷內容。對異常的輔助檢查結果不重視，異常結果沒有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫如：kcl。

3.病歷內涵質量有待提高。三級查房制度內涵質量不高，上級醫師查房記錄流於形式，缺乏對病人個體診治方案等的針對性分析，缺乏指導意義；術前討論流於形式，沒有針對患者的手術指徵、手術方式選擇的理由及術中、術後可能發生的情況及對策進行討論；醫患溝通流於形式，對於病情的診斷、治療及預後、轉歸的交代過於簡單、格式化，沒有個性化體現對異常的輔助結果、入院後新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，病情的溝通不透徹、不清晰明瞭。

4.拷貝現象普遍存在。如：上級醫生查房內容與首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現象；轉出記錄、轉入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同，有拷貝現象；

5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類同意書缺少授權委託書或者受委託人員的身份證明。

(二)核心制度的落實

1.交接班記錄不及時、不完整，甚至交接記錄空白。

2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實不到位。大部分病區今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。

3.三級查房記錄過於簡單，缺乏分析，指導意義不大。對住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，對病人管理存在缺陷，安全意識淡薄。

4.“危急值”報告制度未落實。病程記錄中未記載分析，沒有上級醫師查房記錄，沒有治療後的複查、處理記錄，診療過程中體現不出“危急值”的臨牀意義，對“危急值”不夠重視。

(三)醫院感染管理

醫務人員手衛生依從性執行效果不理想，少部分人員還沒有掌握標準洗手法。輸液室地面及門口可見棉籤、輸液貼。

(四)醫療質量監督管理

未有效落實院、科兩級質量管理工作。區中醫院醫療質量管理委員會未按計劃組織定期檢查考覈，職能部門未定期下科室進行醫療質量檢查。兩家區級醫院大部分臨牀科室未開展相應的質控活動，對科室醫療質量未進行有效管理。醫療質量檢查、考覈結果未與績效考覈掛鉤。

三、下一步工作建議

(一)提高認識，完善院、科兩級質量管理體系。健全院、科兩級質量管理組織，院長是醫療安全工作的第一責任人，臨牀、醫技等各科室科主任和護士長是科室質量管理第一責任人，要切實提高對醫療質量工作重要性的認識，強化內部監督管理，充分調動科室管理責任人的積極主動性，將責任分工落實到每一個人。落實院、科兩級質量管理制度，做到層級管理，責、權明確，嚴格考覈，使醫院逐步走向規範化、科學化管理的軌道。

(二)強化質量控制措施，加大督促考覈力度。狠抓醫務人員核心制度、“三基三嚴”及醫患溝通等知識培訓，做到人人熟悉醫療衛生法律規章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，人人注重醫患溝通。嚴格執行首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度等醫療核心制度，完善病人安全管理、醫療技術准入、不良事件報告、分級護理等規章制度，並抓好貫徹落實。明確各項醫療管理工作目標，制定考覈細則，形成不定期檢查和定期考覈的工作機制。

(三)重視醫療質量檢查、考覈結果的應用，形成醫療、護理質量持續改進工作機制。制訂醫療質量管理考覈和獎懲辦法，將醫療質量檢查考覈結果與科室、個人的效益考覈、職稱聘用、年度考覈等掛鉤，獎優罰劣。

各醫院要針對檢查中發現的薄弱環節和缺陷，舉一反三，認真梳理，深究根源，制定切實可行的整改方案和措施，明確職責分工，落實目標任務，不斷提高醫療質量和服務水平，更好地爲羣衆健康服務。

醫療質量自查報告13

一、醫療質量管理

我院狠抓服務質量，嚴防醫療差錯，依法執業，文明行醫。醫院成立了以張季嶽副院長爲組長的醫療質量管理領導小組，定期抽查處方、病歷，及時反饋相關責任人，對全院醫療質量進行監督。各種單病重質量控制達到市、區標準。

二、醫療文書

嚴格遵守《病歷書寫基本規範》中的各項要求，對於病人做到客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各項醫護文書。

三、規章制度

我院完善並實施一系列規章制度，完善各項管理制度，包括十三項核心制度、新技術准入制度、藥事管理制度、突發公共事件管理制度等。對於就診病患，掛號時要求出示醫療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證複印件，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴格按照標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。

我院嚴格遵守醫保各項相關制度，組織全院醫務人員反覆認真學習醫保相關政策，並且進行了考覈工作，將考覈成績與個人利益分配掛鉤。

四、基本藥物制度

對於就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴格按照《基本藥物目錄》規定執行。要求每位醫師嚴受執業道德規範，切實做到

合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價格低的藥品則不用價格高的藥品，切實減輕農民醫療費用負擔。藥庫藥品備貨達到目錄規定的90%以上。嚴格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數不得超過實際住院天數。嚴格按照規定進行檢查，堅決杜絕一人醫保，全家用藥的現象。

五、醫療費用控制

我院嚴格按照省、市、區物價、衛生、財政等部門聯合制定的收費標準進行收費。狠抓內涵建設，提高服務質量，縮短病人平均住院日，嚴格控制住院費用。

六、醫療幫扶

今年市、區衛生局加大了醫療幫扶力度，市傳染病醫院、區一醫院均有專家、教授下鄉進行醫療幫扶工作，對提高一線醫療人員專業知識水平，完善知識結構，更新最新專業動態，均有很大的幫助。

七、目前存在的不足

1、由於經費不足，有些醫療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，專業性發展的後勁不足

2、高年資中醫師對於電腦掌握不佳，未能實現全部電子處方，對於完善門診統籌有一定阻力。

3、發現個別醫師存在門診處方不合格現象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大於20%等等。

八、今後努力方向

我院一定以此次醫院等級評審暨年度考覈爲契機，在上級業務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

醫療質量自查報告14

xx市醫保局：

爲貫徹x市社醫字【20xx】29號文件精神，響應xx市醫保局服務質量管理考評和分級管理的要求；現就20xx年度自查結果作如下小結：

在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律法規，認真執行醫保政策。

一、高度重視、加強領導、有完善的醫保責任體系

自我院成爲醫保定點醫院以來，一直都在醒目位置懸掛醫療保險定點標識牌；在醫療保險局的正確領導及指導下就，建立健全了各項規章制度及租住機構，成立了以xxx爲組長、xxx爲副組長的領導小組，並指定xxx爲專職管理人員；同時建立了與基本醫療保險管理制度相適應的醫院內部管理制度和措施，如基本醫療保險轉診制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診制度；定期在醫院宣傳欄中宣傳基本醫療保險的政策法規，公佈投訴電話15900000000、醫保就醫流程和各項收費標準，並在年初做好年度計劃和年終做好年度工作總結；高度重視上級領導部門組織的各項醫保會議，做到不缺席、不遲到、早退，認真對待醫保局佈置的各項任務，並按時報送各項數據、報表。

二、醫療保險門診病歷及處方管理

我院自建院以來，一直提倡優質服務、設施完整、方便參保人員就醫；嚴格執行診療護理常規，認真落實首診醫師責任制度及各項責任制度，強調病歷診斷記錄完整，對醫生開出的處方和病歷有專職人員進行整理歸檔；定期組織醫生進行業務和職業道德培訓，做到對病人負責從病人角度出發，不濫檢查、濫用藥，針對病人病情，進行合理檢查治療、合理用藥；對就診人員進行仔細的身份驗證，杜絕冒名頂替就診現象；對藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，並對病人提供費用明細清單。嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。

三、醫療保險住院制度

在參保人員住院治療方面，一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程，認真落實首診醫師責任制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難危重病歷討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度。完善醫療質量管理控制體系。二是各種單據填寫完整、清楚、真實、準確，醫囑及各項檢查、收費記錄完整、清楚無塗改，並向病人提供住院費用清單，認真執行自願項目告知制度，做到不強迫。三是嚴格按照醫療保險標準，將個人負擔費用嚴格控制在30%以內，超醫保範圍的費用嚴格控制在15%內。

四、出入院標準

在出入院方面，一是入院方面，嚴格對入院人員進行仔細的身份驗證，堅決杜絕冒名頂替現象，住院期間主動覈實是否存在掛牀住院現象，做到發現一起制止一起。二是針對病情，做出合理的診療方案，充分爲患者考慮，不延長或縮短患者的住院時間，不分解服務次數，不分解收費，出院帶藥按照規定劑量執行。三是認真執行出入院診斷符合率。

五、特殊檢查治療

在特殊檢查治療方面，我院要求醫生要針對不同病人的不同病情，做出合理的診療方案，如有需要進行特殊檢查治療，需認真、仔細、真實填寫申請單，並嚴格按照程序辦理。不得出現違規和亂收費現象。

六、藥品使用

在藥品的管理和使用方面，一是對藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，並提供費用明細清單。二是嚴格執行藥品目錄的規定範圍不擅自擴大或縮小藥品的使用範圍，對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目，事先要徵求參保人員同意。三是使用經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。四是嚴格按照醫保藥品費用佔醫療總費用的比例，堅決杜絕此類事件發生。

醫療質量自查報告15

督促、指導以“持續改進質量，保障醫療安全”爲主題的“醫療質量萬里行”活動開展情況，20xx年2月21-18日，市衛生局組織了有關專家分成三組，採取聽彙報、查資料、現場察看等方式，對全市二級綜合醫院開展“醫療質量萬里行”活動工作情況進行了督導檢查。現將督查工作情況彙報如下。

一、取得的主要成效

各縣(市、區)衛生局和醫療機構高度重視“醫療質量萬里行”活動，都能夠按照市衛生局的統一部署，突出重點，攻堅難點，紮實開展活動，各項工作取得了明顯成效。

(一)領導重視，周密部署

各縣(市、區)衛生局和醫療機構領導班子能認真組織學習2011年“醫療質量萬里行”活動方案，統一思想，提高認識，結合實際制定了本單位“醫療質量萬里行”活動方案，均成立了活動領導小組，強化組織領導，明確職責分工，落實工作責任。建立了各級醫療機構一把手負責制和責任追究制，確保了“醫療質量萬里行”活動取得實效。新干、吉水、萬安、遂川等縣結合當地實際，制定了具體實施方案，在省廳出臺的便民惠民措施的基礎上，對便民惠民措施進行了細化，開展了典型病例點評會。

(二)統籌安排，全面推進

各縣(市、區)衛生局和受檢醫院能在年底繁忙的工作中，克服諸多困難，爲此次迎檢工作做了充分的準備。各地各單位做到了“六個結合”，即將“醫療質量萬里行”與“抗菌藥物臨牀應用專項整治”活動、“三好一滿意”活動、推進重大公共民生工程、糾正醫藥購銷和醫療服務中突出問題專項治理活動、平安醫院創建活動、發展提升年活動相結合，統籌安排，全面推進。

(三)狠抓落實，保證質量

1.醫療安全意識得到強化。多數醫院能對醫務人員開展醫療

質量、醫療安全教育和相關培訓，提高醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識，強化醫德醫風教育，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。永豐縣、縣、安福縣、峽江縣人民醫院通過開展形式多樣的宣傳活動，有效地提高了醫務人員醫療質量、安全意識。

2.基礎醫療質量進一步增強。多數醫院能夠嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，規範臨牀診療行爲；能夠堅持以病人爲中心，重視內涵建設，持續改進醫療質量；能夠開展醫務人員臨牀基本技能、臨牀檢驗技能、醫院感染控制技能和病歷內涵質量培訓與大比武活動，提高醫療隊伍的業務素質及基本技能，涌現出一批優秀典型。泰和縣人民醫院醫院手術分級、醫生分級清晰，督查落實及處罰明確，病歷內涵質量較好，臨牀基本技能大比武活動取得好成績。

3.各項管理制度得到了完善和落實。多數醫院能夠結合本院實際，初步建立了科學、合理、操作性強的醫療質量安全管理制度及措施。永新縣、遂川縣、吉水縣人民醫院和市第一人民醫院各項規章制度健全，針對醫院薄弱環節，突出重點和核心制度的完善和落實。

4.羣衆的醫藥費用負擔有所減輕。多數醫院能夠大力開展抗菌藥物專項整治活動、臨牀路徑管理、優質護理工程、同級醫療機構檢查結果互認和單病種費用控制工作，推進臨牀合理檢查、合理診療，減輕羣衆看病就醫負擔。縣人民醫院臨牀路徑管理工作紮實；泰和縣、新干縣人民醫院抗菌藥物專項整治活動成效明顯；縣、泰和縣優質護理工程積極開展。

5.羣衆滿意度不斷提高。多數醫院能較好地落實衛生部《關於進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》和省廳出臺的醫療服務便民惠民十項措施，將改善人民羣衆看病就醫感受作爲加強醫療服務工作的創新點和突破點，有計劃、有重點地推進了各項改善醫療服務的措施，較好地做到診療安排合理、服務熱情、流程順暢，進一步促進了醫療服務水平的提高。

二、存在的主要問題

本次督查發現，雖然通過“醫療質量萬里行”活動，全市二級綜合醫療機構醫療質量與安全管理水平有了很大提高，但同時基礎醫療質量仍然存在薄弱環節，醫療安全仍然存在安全隱患。

1.思想認識有待強化。各地醫療質量與安全管理工作水平還不均衡，少數地方衛生行政部門重視程度不夠，“醫療質量萬里行”活動未落實到實際工作中，僅簡單地轉發了市衛生局下發的實施方案，工作仍停留在文字層面。個別地方至檢查前，仍未組織醫療機構開展自查和督查工作。部分醫院領導班子對醫療質量與安全工作認識不足、重視不夠，班子沒有專題研究醫療質量與安全管理工作，少數醫院醫療質量、安全管理相對比較薄弱。

2.醫療核心制度落實有待加強。部分醫院在追求發展的過程中，單純地強調病源的增加、病牀的擴充、設備的投入、房屋設施的改善，忽視人才儲備及規範化培訓，核心制度的落實有待強化。疑難危重病例討論和死亡病例討論不及時，死亡病例討論提出整改建議較少，結論性意見含糊不清；術前討論、評估和麻醉前評估執行不好，針對性不強，存在着較大的醫療質量安全隱患。三級醫師查房制度、交接班制度等核心制度未得到有效落實，流於形式；手術分級管理方面存在誤區，未嚴格按照省廳手術分級管理規範和手術分級目錄進行授權和動態管理；“三基三嚴”培訓不規範；危重病人搶救預案、搶救設備和搶救藥品不全。

3.抗菌藥物專項整治力度有待加大。部分醫院雖建立抗菌藥物專項整治管理小組，但分工不明確，整治工作沒有進展要求，責任狀沒有根據不同科室制定不同的控制指標；清潔手術預防使用抗菌藥物仍偏高，抗菌藥物使用率高於衛生部要求；抗菌藥物不合理選用較爲突出，三代頭孢應用率較高；分級目錄和分級管理三線人員設置不合理；抗菌藥物分級管理落實不到位，醫師有越權使用抗菌藥物現象；細菌耐藥監測針對性不強；住院患者微生物送檢培養不規範；手術後24小時停藥不達標，特別是骨科、心臟科及腦外科醫生24小時停藥存在顧慮，除應加強監管包括獎懲外，須加強業務學習從學術上找到依據樹立信心。

4.優質護理服務有待加強。部分醫院護士對優質護理內涵和實質理解不充分，對責任制分工方式掌握不夠清楚，排班存在功能制分工現象，存在護理排班方式不能體現責任護士對患者的連續服務；護理人員主動服務意識不強；護士對分管病人病情掌握不全面，基礎護理不到位；護理人員配備不足；個別病區患者需求與責任護士能力不符，內容、理念滯後，未及時更新責任制整體護理要求；護士分層劃分標準、工作職責不清晰或部分職責重疊；護士長忙於事務性工作、責任護士依靠組長指導護理病人，形成各層級獨立管病人現象。

5.診療行爲和流程有待改善。部分醫院急診科佈局及流程不合理，急診醫護人員流動性大，人員配置少，急救設備陳舊，無觀察牀，心肺復甦等基本技術操作掌握不熟練，存在醫療隱患；病理科所處區域不符合要求，佈局不合理，缺少通風排氣設施設備；消毒供應中心佈局不合理；“先診療後結算”有計劃、無落實；預約掛號的比例不達標，無統一的住院患者陪檢系統；危重病人標識不清，對於手術病人無腕帶標識；臨牀路徑入徑率、變異率、完成率統計概念模糊，方法不統一、入組率低，管理上醫院層面與科室脫節，對變異因素的評估分析及改進不夠；一類技術審覈不規範，目錄不全，數目不清。

6.醫院感染管理有待強化。部分醫院未設置獨立的醫院感染科，專職醫院感染管理人員不足，且大部分爲護士編制，人員隸屬關係不明，嚴格按照規範開展工作有困難。部分醫院多重耐藥菌感染的病人隔離工作落實不好，多重耐藥菌的目標性監測和抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測以及針對醫院感染的高危環節、高危因素的監測和臨牀干預工作開展不到位；部分縣級醫院未開展呼吸機相關性肺炎感染、留置尿導管所致泌尿道感染、中心靜脈導管所致原發血源性感染的管理。少數醫院血液透析病房未嚴格劃分清潔區、相對污染區和污染區，存在功能區域混用現象，未設置透析治療室。新生兒病區佈局不合理，病牀設置密度過高，牀間距不符合規定；部分縣級醫院未開設ICU、新生兒病房，母嬰同室與新生兒室合二爲一現象突出。未嚴格感染隔離分區，新生兒病房沒有感染隔離病房，保護隔離措施不到位。

7.醫院管理及學科建設有待加強。部分醫院管理制度不夠規範、不夠健全，缺少執行過程記錄，無法對落實情況及效果進行監控；技術操作規程和各級人員崗位職責不夠清晰、不夠明確；對差錯事故的總結分析及整改執行較差；部分制度僅限於文字層面，沒有真正落實到實處；加牀現象嚴重，按照實際開放牀位計算，人員配置嚴重不足，醫務人員長期超負荷工作，安全隱患較大；大幅擴張規模，但科室管理和醫療質量存在滯後現象。部分醫院重視科室創收，弱化學科建設。少數醫院急診科、麻醉科存在設置牀位不夠，專業人員配備不足，專業知識和技術掌握不熟練，不能較好地完成急救和重症搶救任務；大部分縣級醫院未開設ICU病房和麻醉恢復牀。

三、工作要求

1.提高認識，加強領導。各級衛生行政部門和各級各類醫療機構要進一步增強開展“醫療質量萬里行”和“抗菌藥物臨牀應用專項整治”等活動的積極性、主動性和創造性，克服厭戰情緒，緊密結合實際，認真貫徹落實工作要求，出實招、求實效，推動活動不斷深入。

2.重視宣傳，引導輿論。各級衛生行政部門和各級各類醫療機構要繼續與新聞媒體多溝通、多協商，大力宣傳醫院在加強醫療質量管理、保證醫療安全、提供優質醫療服務等方面取得的新進展、新經驗，宣傳報道先進人物、先進事蹟，樹立先進典型，爲醫務工作者創造良好的醫療執業環境。

3.夯實基礎，重在落實。各級衛生行政部門和各級各類醫療機構要針對檢查中發現的普遍性問題，實行跟蹤問效，督促整改，做到“六個落實”，即落實整改事項、落實整改措施、落實整改時限、落實整改效果、落實承辦部門、落實責任人員，切實維護人民羣衆的就醫安全，逐步建立抓管理、促質量、保安全的長效監管機制，確保長抓不懈，抓出成效。