個案護理報告

隨着個人的文明素養不斷提升，我們都不可避免地要接觸到報告，多數報告都是在事情做完或發生後撰寫的。其實寫報告並沒有想象中那麼難，以下是小編整理的個案護理報告，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

個案護理報告1

一、案例介紹：

患者，男性，35歲，患者因“反覆頭昏左側肢體無力3年，再發1月”於20xx年06月13日09:30入院。

3年前患者因情緒激動時突感頭昏，並班左側肢體無力及流涎，無頭痛、噁心及嘔吐，無失語、抽搐及意識障礙，無大小便失常及飲水嗆咳，即至“市一醫”就診，作頭顱cT示“腦出血”，考慮“高血壓腦出血”，經治療後病情緩解，此後患者經鍛鍊肢體功能恢復尚可，但頭昏反覆發生，血壓時有波動，1月前患者無明顯誘因再次出現頭昏伴左側肢體無力，無噁心、嘔吐,無頭痛、意識障礙，無畏寒、發熱等不適，未珍治，今爲進一步診治，至我院，門診收入我科，病後精神、飲食尚可，二便如常，體重無明顯增減。

既往曾患“高血壓病”10+年，血壓最高達180/110mmHg，現口服“厄貝沙坦、美託洛爾”降壓治療，自述血壓控制可。半年前曾與我院診斷“頸動脈硬化症；腰椎間盤膨出症”，偶感腰部疼痛。否認有“糖尿病、心臟病”病史。否認有：“肝炎、結核、傷寒”病史，否認手術外傷史，否認藥物食物過敏。

查體：T36.8c P78次/分R20次/分BP182/110mmHg，神清，語言流利，鞏膜無黃染，結膜紅潤，眼瞼、雙踝部無水腫，心尖搏動正常，腹部無壓痛，肝脾無腫狀，腸鳴音正常。

入院診斷：Ⅱ型高血壓病

二、治療要點：

入院後遵醫囑給與降血壓治療，高血壓急症治療靜脈給藥，通過直接擴張動脈和靜脈降壓，開始以每分鐘10—25ug速率靜脈點滴，根據血壓情況調節滴注速率。

三、護理措施：

（一）一般護理

1.飲食指導：合理飲食是高血壓病治療的基礎，對控制疾病，預防併發症至關重要，對患者進行合理飲食指導，控制總熱量攝入，適當增加有氧運動。以低鹽低膽固醇，高維生素飲食爲主，多食含碘和維生素c食品；

2.生活指導：指導患者充分認識到高血壓對健康的危害及控制危險因素的重要意義，自覺養成良好的生活習慣，指導患者制定個體化作息時間表，保持運動與休息平衡，保證充足睡眠。

3.保持大便通暢：多飲水，多食易消化食物。

（二）用藥護理

1.藥物副作用的觀察遵醫囑予降壓藥物治療，測量用藥前後的血壓以判斷療效，並觀察藥物的副作用。

2.用藥注意事項降壓藥物使用從小劑量開始，遵醫囑調整劑量，不可自行增減要量或突然撤換藥物。注意降壓不宜過快、過低，用藥期間指導病人起牀不宜太快，動作不宜過猛，防止頭暈加重，外出活動應有人陪伴，以防暈倒引起外傷。

（三）病情觀察

1.血壓及症狀監測觀察病人血壓改變，每天測血壓2次，必要時進行動態血壓監測，評估病人頭痛，頭暈程序持續時間，是否伴有眼花、耳鳴、噁心、嘔吐等症狀。

2.嚴密觀察併發症徵象觀察有無呼吸困難、咳嗽、咳泡沫痰、突然胸骨後疼痛等心臟受損的表現，觀察頭痛性質、精神狀態、視力、語言能力、肢體活動障礙等急性腦血管疾病的表現，注意有無尿量變化，有無水腫以及腎功檢查結果是否異常，以使及早發現腎功能衰竭。

3.防止低血壓反應，避免受傷指導病人改變體位時動作宜緩慢，以防發生急性低血反應護理人員應及時向病人解釋病情，緩解病人壓力，有助於減輕病人頭痛症狀。

（四）心理護理

老年高血壓病與情緒緊張、環境不良刺激等因素有關,患者多有焦躁、抑鬱、易激動等心理特點，不良的情緒對高血壓的控制及併發症的發生發展易形成負面的影響，護理人員應深入瞭解患者存在的各種思想、顧慮,有針對性進行心理疏導，向患者及家屬說明精神因素與疾病形成的關係、教會患者掌握一定的心理應急方式，學會自我心理疏導、心理調節，提高心裏承受能力，保持良好的心理狀態，儘量避免高血壓誘發因素，以維持血壓的穩定,提高戰勝疾病的信心。

（五）健康指導

1.指導病人合理安排生活，注意勞逸結合，定期測量血壓。

2.提高病人的社會適應能力，避免各種不良刺激的影響。

3.保持大便通暢，必要時服用緩瀉劑。

4.囑病人按時服藥，適當參與活動。

5.高血壓持續升高或出現頭暈、頭痛、噁心等症狀時應及時就醫。

四、護理體會：

（1）通過此患者的護理我瞭解了高血壓患者的護理與患者本身的配合也很重要。感受最深的還有，此病情很有可能會復發，情緒容易激動，所以飲食護理和心理護理都很重要，護理人員不僅要監督病人飲食還要給與患者較多的關心和耐心，同時也要和家長有較好的溝通。

（2）通過此次實習我能獨立完成對患者的生命體徵的監測、氧氣吸入療法、心電監護、靜脈留置套管針、靜脈輸液、靜脈採血、皮內、皮下注射等護理技能操作。與患者能取得良好的溝通，能取得患者與家屬的信任和配合。

（3）通過此患者的護理你感受最深的、收穫最大的內容的描述。通過對高血壓患者的'護理，是我感受最深的是要做好護士這個職業必須要牢固的掌握好理論與臨牀知識，理論聯繫實踐，也必須有良好的協調與分析能力，更要有一定的耐心和細心必須做好“三查七對”。此類病人入院時出現頭昏很有可能伴有其他疾病，出現呼吸困難、昏迷等，此時家屬也會因爲過於擔心而着急把希望依賴與醫護人員，面對這一切護理人員必須學會冷靜，做到不慌不亂，有條理的將家屬安置一旁，護士要配合醫生做好搶救工作，安置搶救牀，安置臥位，上氧，監測生命體徵、上心電監護、監測血壓，建立通道、靜脈採血標本，靜脈輸液、吸痰等護理技術操作。隨時監測患者的血壓和生命徵，鍛鍊的是護士的協調和分析能能力，這些搶救工作也需要熟練的操作技能訓練，護士要在工作中不斷加強自己的操作技能，也要學會觀察病情變化，同時還要有不斷開拓創新、嚴思敏捷、附有高度的責任心和耐心，多理解病人，多關心病人，做一名合格的護士。

個案護理報告2

設計（報告）題目 1例急性重度有機磷農藥中毒患者的護理

設計（報告）題目來源 自 選

設計（報告）題目類型 臨牀研究

（內科護理） 開題時間 XX年2月5日

一、設計（報告）研究意義

該病例是本人在實習期間親自護理的患者。因有機磷農藥中毒的患者死亡率高，徹底的洗胃、解磷定的正確使用和阿托品化的時機是確保搶救成功的'關鍵。同時加強患者的心理護理，嚴密觀察患者的生命體徵對提高療效，減輕患者的痛苦，促進疾病的康復有重要的意義。

二、設計（報告）主要研究的內容、預期目標

（一）主要內容

1、有機磷農藥中毒患者的臨牀護理干預方法與效果觀察。

2、洗胃與吸附劑、血液淨化、聯合應用解毒劑和復能劑的使用。

（二）預期目標

通過給予洗胃、氧氣吸入和生命監測、病情觀察、生活護理用藥護理（阿托品化及對抗劑的使用）及心理護理等綜合性護理干預， 提高搶救成功率；減少併發症的發生。

三、設計（報告）的研究重點及難點

（一）研究重點

有機磷農藥中毒患者臨牀護理干預方法與效果觀察

（二）研究難點

洗胃與插胃管的操作方法與注意事項。阿托品化的指徵。

四、設計（報告）研究步驟（進度安排）

起止時間 階段內容

①XX年11月～12月 選題

②XX年1月～2月15日 選題與科研設計（含報告開題）

③XX年2月16日～2月28日 查閱與收集整理資料

④XX年3月1日～3月31日 報告寫作、完成初稿

⑤XX年4月1日～4月30日 反覆修改後定稿、打印裝訂報告

⑥XX年5月 準備答辯、現場或網上答辯

五、指導教師意見（是否同意開題，如不同意開題應寫出意見）

同意開題