交通事故和解協議書必備15篇

在不斷進步的時代，人們運用到協議的場合不斷增多，簽訂協議後則有法可依，有據可尋。到底應如何擬定協議呢？下面是小編精心整理的交通事故和解協議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

交通事故和解協議書1

甲方：_______

乙方：_______

事故經過：

_______年_______月_______日_______時許，_______駕駛黑_______號“江淮”牌中型普通貨車在202省道由北向南行駛至老依蘭橋處時因超載並未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人_______受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有延吉市公安局交通警察大隊出具的延公交認字［_______］第_______號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定黃憲南負事故全部責任，被害人_______無過錯行爲。

現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失100000元整（大寫壹拾萬元整），由甲方轉賬至乙方指定賬戶（開戶行：_______，戶名：_______，賬號：_______）。餘款_______萬元由甲方在_______年內還清，每年支付乙方_______元，於每年的_______月_______日前一次性支付給乙方。

2、本協議簽訂並全面履行之後，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

3、乙方在收到上述款項後，出具收款收據給甲方或其代理人。對於甲方在此次事故所造成的`傷害，乙方在收到上述款項後方同意出具諒解書給甲方。

4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執行，否則乙方有權要求法院強制執行，並追究甲方的刑事責任。

5、違約責任：本協議簽訂之後，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元（大寫壹拾萬元）。

6、本協議一式叄份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

甲方：_______乙方：_______

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

交通事故和解協議書2

甲方：____，身份證號：____住址：____

乙方：_____，身份證號：____住址：____

事故經過：

____年____月____日____時，林____駕駛摩托車（牌號爲），沿________路由____地向____地行駛，至________處時，由於下雨造成道路溼滑，____爲避開行人____，但剎車不及，因此將____颳倒。____立即將____送至________醫院進行檢查、救治，經________醫院詳細檢查，確診____並無大礙，只是（以醫院的檢查報告爲準對傷情進行一個描述）。經過醫院對____進行了一系列必要的處理後，____決定出院

現林____、____雙方經過充分協商，自願達成如下和解協議：

1、____除支付________年____月____日至____年____月____日的`醫療費外（以醫院出具的收費單據爲準），另行賠付A____人民幣_________元（大寫）。

2、本協議簽訂當日林____需一次性將元的賠償款全部支付給____。

3、本協議簽訂後，林____與____之間再無其他任何糾紛，____及其代理人不得就本次事故所導致的損害向林____主張任何權利。

4、本協議簽訂當日乙方需向甲方提供如下材料原件：

（1）門診病例一份；住院、出院記錄一份。

（2）醫療費收據（共計張，金額爲元）。

本協議一式兩份甲、乙雙方各執一份，由雙方各保留一份。

本協議自簽訂之日起生效，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

______年______月______日

交通事故和解協議書3

民事賠償協議書

甲方(致害人)：____姓名：____，性別：____，出生於____年____月____日，住____鄉村，身份證號碼：____

甲方委託代理人：____姓名：____，性別：____，出生於____年____月____日，住____鄉村，身份證號碼：。系致害人的____。

乙方(受害人)：____姓名：____，性別：____，出生於____年____月____日，住____鄉村，身份證號碼：____。系死者的____

____年____月____日時分許，致害人駕駛在地段，因駕駛不慎，致使死亡的交通事故，事後，甲乙雙方爲了及早從事故中解脫，經友好協商，受害人願意諒解致害人的過錯，現達成協議如下:

（一）、甲方一次性賠償乙方人民幣

元整，此費用包括喪葬費、死亡賠償金、被扶養人生活費、醫療費、精神撫慰金、交通費、住宿費等一切賠償費用，並於甲乙雙方簽字時支付。

（二）、乙方承諾不再追究甲方的刑事責任和民事賠償責任等一切責任。

（三）、乙方將請求相關司法機關對甲方免於刑事處罰;如果司法機關依法追究甲方的刑事責任，則乙方有責任請求司法機關從輕減輕處罰，判處緩刑。

（四）、本協議生效後，在甲方履行了本協議承擔的'義務的前提下，乙方不得以任何方式向甲方及司法機關因此事提出任何其他要求;

（五）、本協議自甲方向支付乙方全額款項，雙方簽字之日起生效，本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，司法機關一份，具有同等法律效力。

甲方：____乙方：____

甲方委託代理人:________

____年____月____日____年____月____日

交通事故和解協議書4

甲方：林某某，身份證號：住址：

乙方：A某，身份證號：住址：

事故經過：

某年某月某日某時，林某駕駛摩托車（牌號爲），沿某某路由某地向某地行駛，至某某處時，由於下雨造成道路溼滑，林某爲避開行人A某，但剎車不及，因此將A某颳倒。林某立即將A某送至某某醫院進行檢查、救治，經某某醫院詳細檢查，確診A某並無大礙，只是（以醫院的檢查報告爲準對傷情進行一個描述）。經過醫院對A某進行了一系列必要的處理後，A某決定出院

現林某、A某雙方經過充分協商，自願達成如下和解協議：

1、林某除支付A某某年某月某日至某年某月某日的'醫療費外（以醫院出具的收費單據爲準），另行賠付A某人民幣XXX元（大寫）。

2、本協議簽訂當日林某需一次性將元的賠償款全部支付給A某。

3、本協議簽訂後，林某與A某之間再無其他任何糾紛，A某及其代理人不得就本次事故所導致的損害向林某主張任何權利。

4、本協議簽訂當日乙方需向甲方提供如下材料原件：

（1）門診病例一份；住院、出院記錄一份。

（2）醫療費收據（共計張，金額爲元）。

本協議一式兩份甲、乙雙方各執一份，由雙方各保留一份。

本協議自簽訂之日起生效，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

XX年XX月XX日XX年XX月XX日

交通事故和解協議書5

甲方：_______

乙方：_______

_______年_______月_______日_______時_______分左右，甲方駕駛車在與乙方車相碰，乙方受傷，當時送至醫院就診。經甲、乙雙方友好協商，達成如下協議：

甲方一次性補償給乙方醫藥費、誤工費及其它等一切費用人民幣元整（￥：_______元），乙方因此次事故再出現任何問題，由乙方負責，甲方概不負責，乙方及其親屬對此事情不再追究甲方任何責任。

空口無憑，特立此協議爲證。

此協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力，雙方簽字後生效。

甲方：_______（簽字）

乙方：_______（簽字）

證明人：_______（簽字）

_______年_______月_______日

交通事故和解協議書6

甲方：____________________身份證號：____________________

乙方：____________________身份證號：____________________

事故原因：

_____年____月_____日甲方駕駛客三輪摩托車載客時由於機車故障導致乙方身體受損，甲方當即把乙方送往醫院觀察治療，20__年7月12日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，自願達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性賠償給乙方賠償金16600元（大寫：壹萬陸仟伍佰元），包括先前已經支付的醫療費用24446。90元（大寫：貳萬肆仟肆佰肆拾陸點玖零元）人民幣。

二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，並保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向醫院報銷失效的.，乙方應雙倍退還甲方不實部分。在甲方向醫院報銷醫療費用時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式樣本，本協議自雙方簽字按手印後立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。

四、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，兩份均是協議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字（手印）：____________________身份證號：____________________

乙方簽字（手印）：____________________身份證號：____________________

______年_月__日

交通事故和解協議書7

當事人：________（受害方）

身份證號：____________

聯繫方式：________

（以下簡稱乙方）________

（肇事方）身份證號：____________

聯繫方式：________（以下簡稱甲方）

當事人：________（受害方）

身份證號：____________

聯繫方式：________（以下簡稱乙方），

甲方立即採取積極搶救措施將乙方送到____醫院治療，經診斷：____在此期間乙方共花費醫療費____元，乙方在____醫院住院____天進行康復休養。

目前傷勢已經基本痊癒，根據醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊癒後，請求給予一次性處理。甲方同意乙方的請求。爲此甲乙雙方本着公平，自願的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：

一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已瞭解和認可。

二、甲方已替乙方支付的醫療費____元，由甲方承擔。

三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方兩萬元人民幣整（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用）。

四、乙方在簽訂此協議後，自願放棄追究甲方的一切責任的權利。

五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款爲乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

六、甲方與乙方簽訂此協議後，甲方應當一次性立即給付乙方兩萬元人民幣。

七、甲方在付清錢款後，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方。如果找不到原件票據應當出具書面說明。

八、乙方收到上述賠償金後，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今後雙方互不追究由此引起的'一切責任。

九、（1）本協議甲乙雙方簽定後，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據中華人民共和國合同法的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金5000元。

（2）如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，並再給付甲方5000元的違約金。

十、本協議一式兩份，雙方簽字後生效，甲乙雙方各執一份。協議是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。

我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。

甲方：________

乙方：_________

見證人：___________

_____年____月____日

交通事故和解協議書8

甲方：____________

代理人：__________________

乙方：_______________

事故經過：

________年__月__日__時，李少飛駕駛懸掛“粵O88888”號牌的.藍鳥轎車經南梧高速公路進入貴港市環城路往桂平方向(東)行駛，在貴港市304省道209km+800m處，因李少飛未保持安全車速且發現情況後採取措施不當，致使所駕駛的車輛碰撞到同向在前行駛由張華安駕駛的桂O12345號二輪摩托車尾部左後側，造成張華安當成死亡的交通事故。該起事故經交警部門認定李少飛負事故全部責任。

現甲、乙雙方經過充分協商，甲方委託林曉雨作爲代理人，乙方共同委託黃信明作爲代理人，達成如下和解協議：

1、甲方在本協議簽訂當日一次性賠償乙方各項經濟損失316000元整(大寫叄拾壹萬伍仟元)，由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行：中國農業銀行貴港分行，戶名：張華達，賬號：_________________

2、本協議簽訂並全面履行之後，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

3、乙方在收到上述款項後，出具收款收據給甲方或其代理人。對於甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項後方同意出具諒解書給甲方。

4、違約責任：本協議簽訂之後，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金108000元(大寫壹拾萬元)。

5、本協議一式叄份，甲、乙雙方各執一份，人民存檔一份，具有同等法律效力。

甲方：________________乙方：__________________

_____年__月__日

注：以上交通事故和解協議書一般用於交通事故刑事附帶民事賠償糾紛，如果僅限於民事賠償，則對相應條款進行調整。

交通事故和解協議書9

甲方：_______，性別_______，民族_______，身份證號碼_______,聯繫電話：_______

乙方：_______，性別_______，民族_______，身份證號碼_______,聯繫電話：_______

_______年_______月_______日點分，甲方乙方在路發生交通事故，甲方駕駛的車在轉彎行駛時將乙方駕駛的車撞倒，致使乙方人身受損。在交警和保險公司出面處理後，甲方送乙方到醫院住院治療，甲方積極配合交警部門的處理工作，全力承擔乙方的住院檢查治療費用、伙食費、聘請護工費用等。現乙方在醫院治療後身體恢復，在醫生許可下自願出院。甲、乙雙方經充分協商，自願達成如下協議：

一、甲方扣除前期支付的部分醫療費用（計：_______元人民幣）外，另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、傷殘賠償金、精神傷害撫慰金、交通費等合計元人民幣。乙方不支付任何費用。

二、甲方與保險公司進行理賠期間，乙方積極配合甲方出具相關證明。

三、甲、乙方已經解決了全部的.事故責任,乙方今後不再因此事追究甲方的任何責任。

四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方：_______

乙方：_______

_______年_______月_______日

交通事故和解協議書10

甲方：

乙方：

事故經過：

_______年_____月______日_____時_____分，駕駛投資有限責任公司所有的牌號爲號本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時，遇三人沿人行橫道由南向北橫過東路，號轎車前部右側碰撞三人，致三人不同程度受傷，造成交通事故。該起事故後經交警部門認定負事故全部責任。

現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

1、甲方扣除前期支付的部分醫藥費用另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑑定費等各項費用合計人民幣_____________元（______________）整。

2、本協議簽訂當日甲方需一次性將______________元的賠償款全部支付給乙方，否則自願承擔_____________元違約金。

3、本協議簽訂之後甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導致的`損害向甲方和省開發投資有限責任公司主張任何權利。

4、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件：

（1）劉：門診病例一份；證明一份；出院記錄三份。

（2）雲：門診病例二份；出院記錄一份。

（3）赫：門診病例二份；出院記錄一份。

（4）醫療費收據、鑑定費發票共計__________張，金額爲____________元。

本協議一式四份甲、乙雙方各執一份交警部門和律師事務所各存檔一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

___年___月___日___年___月___日

交通事故和解協議書11

甲方：____________

乙方：____________

事故經過：

____年____月____日____時許，____駕駛________號____牌中型普通貨車在____省道由北向南行駛至____橋處時因超載並未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人____受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的'重大道路交通事故。以上事實有____市公安局交通警察大隊出具的____公交認字[________]第____________號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定____負事故全部責任，被害人____無過錯行爲。

現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失________元整（大寫___________元整），由甲方轉賬至乙方指定賬戶（開戶行：____________，戶名：____，賬號：____________）。餘款_____________元由甲方在5年內還清，每年支付乙方_____________元，於每年的____月____日前一次性支付給乙方。

2、本協議簽訂並全面履行之後，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

3、乙方在收到上述款項後，出具收款收據給甲方或其代理人。對於甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項後方同意出具諒解書給甲方。

4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執行，否則乙方有權要求法院強制執行，並追究甲方的刑事責任。

5、違約責任：本協議簽訂之後，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金________元（大寫___________元）。

6、本協議一式叄份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

甲方：________乙方：________

____年____月____日____年____月____日

交通事故和解協議書12

甲方：楊xx（系受害人楊xx父親），男，漢族，1968年9月21日出生，住址河南省xx市xx鎮xx村xx。

甲方：張xx（系受害人楊xx母親），女，漢族，1967年8月16日出生，住址河南省xx市xx鎮xx村xx。

乙方：石xx（系被告人石xx父親），男，漢族，住址河北省xx縣xx鎮xx村，電話：******。

鑑於被告人石xx犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議：

一、石xx就其交通肇事行爲給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意，並致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。

二、乙方作爲被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣31萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自願放棄，甲方不再向石xx及其家屬主張。

三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項；賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。

四、甲方自願向北京市大興區人民法院表達如下觀點：甲方作爲本案被害人父母，自願接受被告人石xx及其父母的道歉和賠償，對石xx的犯罪行爲完全予以諒解，自願不再追究石xx的.刑事責任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人石xx予以輕判。

五、本協議一式叄份，甲乙雙方各執一份，呈交北京市大興區人民法院一份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

交通事故和解協議書13

甲方：_______

委託代理人：_______

乙方：_______

委託代理人：_______

年月日，甲方在_______市道路與,導致乙方受傷，經交警認定，甲方負擔此次事故的責任，爲了及時處理此次交通事故，甲乙雙方協商一致達成如下調解協議：

1.乙方考慮到甲方受到傷害，花費醫療費較高，且家庭困難，乙方一次性賠償甲方包括醫療費、搶救費、營養費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、死亡賠償金（或傷殘賠償金）、精神損害撫慰金等等各種費用_______元（大寫：_______元）。該上述賠償款已經扣除了乙方於事故發生時已經墊付的費用。

2、乙方於簽訂本協議後十日內支付上述賠償款，支付方式採用匯款至甲方賬戶的形式，甲方的賬戶信息如下：

開戶名：_______開戶賬號：_______開戶行：_______。

3、甲方收到上述賠償款後三日內需向乙方開具相應金額的.收據，同時將醫療費發票、病歷、出院小結、用藥清單、診斷證明書等資料原件交給乙方。甲方保證今後絕不以任何形式就此事再向乙方要求各種名義賠償、補償等等費用，後續事宜及費用均由甲方自行處理和承擔。

4、甲方收到上述賠償款後，此事處理即告終結，雙方之間不再存在任何權利義務，以後因此事衍生結果亦由甲方自行承擔，乙方對此不再承擔任何責任。

5、本協議爲一次性終結處理協議，本協議爲雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，雙方簽字之日爲本協議生效之時。

6、本協議甲乙雙方已全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及後果，甲乙雙方均對此表示理解並尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

7、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門一份，具有同等的法律效力。

甲方：_______

委託代理人：_______

乙方：_______

委託代理人：_______

交管部門：_______

簽字時間：_______年_______月_______日

交通事故和解協議書14

甲方：

乙方：

事故經過：

20xx年12月22日0時許，____駕駛黑_____號“江淮”牌中型普通貨車在202省道由北向南行駛至老依蘭橋處時因超載並未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人____受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有延吉市公安局交通警察大隊出具的`延公交認字[2___]第_____號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定黃憲南負事故全部責任，被害人____無過錯行爲。

現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失100000元整(大寫壹拾萬元整)，由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行：XXXXX ，戶名：倪 xx，賬號：XXXXXXXXXXXX)。餘款????萬元由甲方在5年內還清，每年支付乙方???元，於每年的4月20日前一次性支付給乙方。

2、本協議簽訂並全面履行之後，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

3、乙方在收到上述款項後，出具收款收據給甲方或其代理人。對於甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項後方同意出具諒解書給甲方。

4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執行，否則乙方有權要求法院強制執行，並追究甲方的刑事責任。

5、違約責任：本協議簽訂之後，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。

6、本協議一式叄份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

交通事故和解協議書15

賠償人：汪xx，男，26歲，漢族，車主，現住xx鄉xx村，身份證號碼：xxx

被賠償人：xxxx，男，56歲，漢族，農民，現住xx市xx縣xx村，身份證號碼：xxx

20xx年xx月xx日，汪xx在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，xxx由於騎着自行車看牛導致岔道，和汪xx駕駛的.摩托車相撞，致使xx受傷。xx被撞傷後立即被汪xx送到xxx醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院xxx天后於xx年xxx月xx日好轉出院。

經雙方進行友好協商，達成一致，自願達成以下賠償交通事故協議條款：

一、由汪xx賠償xxx各項醫療費（不包含前期住院已經支付給xx的醫療費）、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑑定費、自行車修理費、交通費等共計（總數額2238.30—已經支付的醫療費6000元）=現在還需給付的金額0769.5元；

二、以上款項一次性支付，支付後雙方均不得反悔，xx不得再追究汪xx的任何責任，放棄對賠償人的訴權；

三、雙方再無其他爭議。

四、本交通事故協議書範文一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。

賠償人：（簽名）________

時間：________

被賠償人：（簽名）_______

時間：_________