交通事故和解協議書 (15篇)

在現實社會中，協議使用的頻率越來越高，簽訂協議後則有法可依，有據可尋。我敢肯定，大部分人都對擬定協議很是頭疼的，以下是小編爲大家整理的交通事故和解協議書 ，希望對大家有所幫助。

交通事故和解協議書 1

____年_月_日__時__分許，司機___在_____________時，發生交通事故導致___、___、___等人死亡，經交警認定____負主要責任，___、___、___負次要責任。事後，肇事司機___立即自首並被公安局刑事拘留。

由於___的過錯行爲，給受害人家屬造成的傷害___深有悔意。現雙方就本案的賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的`協商，訂立如下協議，以資雙方共同信守：

1、___對自己的違法行爲給家屬造成的損害，深感歉意，並致以誠懇的道歉，請求家屬予以寬恕。

2、___一次性賠償___家屬、___家屬、___家屬醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財產損失合計人民幣___元（每人___元）。（___年__月__日已經支付）

3、雙方因本案糾紛所產生的債權、債務關係全部終止，受害人家屬也不再追究___的民事責任。

4、通過協商和了解，我們知道肇事司機___本人的家庭經濟也很困難，並長期患有高血壓和心臟病，其過失造成的交通事故民事賠償部分能夠足額賠償。作爲受害人家屬，我們對___的過失行爲給予諒解。

5、請求有關司法機關對其從寬處理，不再追究其刑事責任。

受害人家屬簽名：

交通事故和解協議書 2

甲方：

姓名_____

性別____

民族_____

身份證號碼__________

駕駛證檔案編號__________

車號___________

住址_____________

電話______________

交通方式____________

保險公司名稱和保險憑證號________________________________________

乙方：

姓名_____

性別____

民族_____

身份證號碼__________

駕駛證檔案編號__________

車號___________

住址_____________

電話______________

交通方式____________

保險公司名稱和保險憑證號________________________________________

事故事實

甲方由____向_____行駛，乙方由_____向____行駛。因_______造成_________________。經過交警隊認定甲方_______責任，乙方___________責任。

依照現行法律及司法解釋的相關規定，雙方本着互諒互讓、平等協商的'原則，達成如下和解方案：

一、乙方選擇按照下列第_____種方式向甲方支付事故賠償款：

1.乙方於本協議簽訂之日起_____日內一次性向甲方支付事故賠償款合計__________元；

2.乙方分_____次向甲方支付事故賠償款合計人民幣______元，具體還款週期和數額爲：______________________________________________________________________________。

二、乙方按照上述方案支付賠償款後，甲方出具書面承諾，保證不再就該部分提起訴訟。

三、乙方如果未依照本協議履行付款義務，須按同期貸款利率向甲方支付逾期付款利息；甲方保留通過訴訟方式獲得交通事故損害賠償司法救濟的權利，並由乙方承擔甲方爲追回賠償款所支付的合理律師費用。

四、乙方如欲變更還款日期需提前與甲方溝通並簽訂書面變更還款日期協議。

五、其他未盡事宜，雙方應本着互諒互讓的原則平等協商，簽訂書面補充協議。補充協議與本和解協議有同等效力。

六、在本協議履行過程中，雙方有任何爭議無法經過協商解決的，任一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。

七、本協議自簽訂之日生效。

甲方（簽章）：

乙方（簽章）：

簽訂時間：_______年____月____日

簽訂地點：_____________________

交通事故和解協議書 3

甲方：身份證號：

甲方委託代理人：身份證號：

乙方：身份證號：

乙方委託代理人：身份證號：

20年x月x日x時左右，甲方駕駛摩托車在xxxx與xxxx路段與乙方發生刮碰，事後，甲方及時送乙方去醫院進行了ct，x光機及b超檢查，經診斷爲軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自願達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

甲方自願賠償給乙方各項損失共計xxxx元人民幣（大寫：）（不包括已經支付的醫藥費，交通費等元）。

損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、後續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

本協議簽定時，甲方支付乙方xxxx元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的`醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性。並出具收條。

本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

本協議簽訂時，雙方均是在自願的情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

本協議自雙方當事人簽字後生效。

本協議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執一份，雙方委託人各一份。四份均是協議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字（手印）：乙方簽字（手印）：

甲方委託代理人：乙方委託代理人：

簽約時間：20xx年x月x日

交通事故和解協議書 4

甲方：____________

代理人：__________________

乙方：_______________

事故經過：

________年__月__日__時，李少飛駕駛懸掛“粵O88888”號牌的藍鳥轎車經南梧高速公路進入貴港市環城路往桂平方向(東)行駛，在貴港市304省道209km+800m處，因李少飛未保持安全車速且發現情況後採取措施不當，致使所駕駛的車輛碰撞到同向在前行駛由張華安駕駛的.桂O12345號二輪摩托車尾部左後側，造成張華安當成死亡的交通事故。該起事故經交警部門認定李少飛負事故全部責任。

現甲、乙雙方經過充分協商，甲方委託林曉雨作爲代理人，乙方共同委託黃信明作爲代理人，達成如下和解協議：

1、甲方在本協議簽訂當日一次性賠償乙方各項經濟損失316000元整(大寫叄拾壹萬伍仟元)，由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行：中國農業銀行貴港分行，戶名：張華達，賬號：_________________

2、本協議簽訂並全面履行之後，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

3、乙方在收到上述款項後，出具收款收據給甲方或其代理人。對於甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項後方同意出具諒解書給甲方。

4、違約責任：本協議簽訂之後，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金108000元(大寫壹拾萬元)。

5、本協議一式叄份，甲、乙雙方各執一份，人民存檔一份，具有同等法律效力。

甲方：________________乙方：__________________

_____年__月__日

注：以上交通事故和解協議書一般用於交通事故刑事附帶民事賠償糾紛，如果僅限於民事賠償，則對相應條款進行調整。

交通事故和解協議書 5

甲方：楊xx（系受害人楊xx父親），男，漢族，19xx年9月2日出生，住址河南省xx市xx鎮xx村xx。

甲方：張xx（系受害人楊xx母親），女，漢族，19xx年8月6日出生，住址河南省xx市xx鎮xx村xx。

乙方：石xx（系被告人石xx父親），男，漢族，住址河北省xx縣xx鎮xx村，電話86xx879。

鑑於被告人石xx犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議：

一、石xx就其交通肇事行爲給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意，並致以最誠懇的'道歉，請求甲方予以諒解。

二、乙方作爲被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自願放棄，甲方不再向石xx及其家屬主張。

三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項；賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。

四、甲方自願向北京市大興區人民法院表達如下觀點：甲方作爲本案被害人父母，自願接受被告人石xx及其父母的道歉和賠償，對石xx的犯罪行爲完全予以諒解，自願不再追究石xx的刑事責任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人石xx予以輕判。

五、本協議一式叄份，甲乙雙方各執一份，呈交北京市大興區人民法院一份。

甲方：________

___年____月____日

乙方：___________

____年___月____日

交通事故和解協議書 6

甲方：楊xx（系受害人楊xx父親），男，漢族，1968年9月21日出生，住址河南省xx市xx鎮xx村xx。

甲方：張xx（系受害人楊xx母親），女，漢族，1967年8月16日出生，住址河南省xx市xx鎮xx村xx。

乙方：石xx（系被告人石xx父親），男，漢族，住址河北省xx縣xx鎮xx村，電話：******。

鑑於被告人石xx犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議：

一、石xx就其交通肇事行爲給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意，並致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。

二、乙方作爲被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣31萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自願放棄，甲方不再向石xx及其家屬主張。

三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項；賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。

四、甲方自願向北京市大興區人民法院表達如下觀點：甲方作爲本案被害人父母，自願接受被告人石xx及其父母的道歉和賠償，對石xx的犯罪行爲完全予以諒解，自願不再追究石xx的.刑事責任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人石xx予以輕判。

五、本協議一式叄份，甲乙雙方各執一份，呈交北京市大興區人民法院一份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

交通事故和解協議書 7

賠償人：汪x，男，26歲，漢族，車主，現住xx鄉xx村，身份證號碼：xxx

被賠償人：xx，男，56歲，漢族，農民，現住xx市xx縣xx村，身份證號碼：xxx

20xx年xx月xx日，汪x在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，xxx由於騎着自行車看牛導致岔道，不小心和汪x駕駛的摩托車相撞，致使xx受傷。xx被撞傷後立即被汪x送到xxx醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院xxx天后於20xx年xxx月xx日好轉出院。

經雙方進行友好協商，達成一致，自願達成以下賠償交通事故協議條款：

一、由汪x賠償xxx各項醫療費（不包含前期住院已經支付給xx的醫療費）、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、二次手術費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑑定費、自行車修理費、交通費等共計（總數額xxxx元—已經支付的'醫療費xxxx元）=現在還需給付的金額xxxx元；

二、以上款項一次性支付，支付後雙方均不得反悔，xx不得再追究汪x的任何責任，放棄對賠償人的訴權；

三、雙方再無其他爭議。

四、本交通事故協議書範文一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。

賠償人：（簽名）_____

被賠償人：（簽名）_____

日期：

交通事故和解協議書 8

甲方：李少飛

代理人：林曉雨

乙方：張華達

事故經過：

xx年11月5日6時，李少飛駕駛懸掛“粵O88888”號牌的藍鳥轎車經南梧高速公路進入貴港市環城路往桂平方向（東）行駛，在貴港市304省道209km+700m處，因李少飛未保持安全車速且發現情況後採取措施不當，致使所駕駛的車輛碰撞到同向在前行駛由張華安駕駛的桂O12345號二輪摩托車尾部左後側，造成張華安當成死亡的`交通事故。該起事故經交警部門認定李少飛負事故全部責任。

現甲、乙雙方經過充分協商，甲方委託林曉雨作爲代理人，乙方共同委託黃信明作爲代理人，達成如下和解協議：

1、甲方在本協議簽訂當日一次性賠償乙方各項經濟損失315000元整（大寫叄拾壹萬伍仟元），由甲方轉賬至乙方指定賬戶（開戶行：中國農業銀行貴港分行，戶名：張華達，賬號：XXXXXXXXXXXX）。

2、本協議簽訂並全面履行之後，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

3、乙方在收到上述款項後，出具收款收據給甲方或其代理人。對於甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項後方同意出具諒解書給甲方。

4、違約責任：本協議簽訂之後，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元（大寫壹拾萬元）。

5、本協議一式叄份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

注：以上交通事故和解協議書一般用於交通事故刑事附帶民事賠償糾紛，如果僅限於民事賠償，則對相應條款進行調整。

交通事故和解協議書 9

甲方：______，男，36歲，______村人。

乙方：______，男，22歲，______學校，學員（原籍紅花鄉__村）。

交通事故基本事實及雙方責任：

20xx年2月25日18時30分，甲方謝士_駕駛魯13/23425拖拉機與乙方秦_駕駛的蘇C_A350兩輪摩托車在紅花鄉房溜村北100M路段發生相撞導致交通事故，造成乙方秦__受傷，摩托車損害。經臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊xx號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。

經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方_____自願賠償給乙方_____各項損失共計壹萬元人民幣（包括已經支付的7000元）。

二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩餘的`3000元。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

五、本協議自雙方當事人簽名按印後生效。

六、本協議一式二份雙方各存一份。

協議人：____甲方：____乙方：____

__年__月__日

交通事故和解協議書 10

甲方：_____（系受害人_____父親），男，漢族，_____年__月__日出生，住址__省____市____鎮____村____。

甲方：_____（系受害人_____母親），女，漢族，_____年__月__日出生，住址__省____市____鎮____村____。

乙方：_____（系被告人_____父親），男，漢族，住址__省____縣____鎮____村，電話__。

鑑於被告人_____犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議：

一、_____就其交通肇事行爲給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意，並致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。

二、乙方作爲被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣__萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自願放棄，甲方不再向_____及其家屬主張。

三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項；賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。

四、甲方自願向北京市大興區人民法院表達如下觀點：甲方作爲本案被害人父母，自願接受被告人_____及其父母的道歉和賠償，對_____的犯罪行爲完全予以諒解，自願不再追究_____的.刑事責任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人_____予以輕判。

五、本協議一式叄份，甲乙雙方各執一份，呈交北京市大興區人民法院一份。

甲方：________

___年____月____日

乙方：___________

____年___月____日

交通事故和解協議書 11

甲方：楊__________(系受害人楊__________父親)，男，漢族， __________年9月2 日出生，住址河南省__________市__________鎮__________村__________。

甲方：張__________(系受害人楊__________母親)，女，漢族， __________年8月 6日出生，住址河南省__________市__________鎮__________村__________。

乙方：石__________(系被告人石__________父親)，男，漢族，住址河北省__________縣__________鎮__________村，電話 _______________。

鑑於被告人石__________犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議：

一、石__________就其交通肇事行爲給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意，並致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。

二、乙方作爲被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3 萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自願放棄，甲方不再向石__________及其家屬主張。

三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。

四、甲方自願向北京市大興區人民法院表達如下觀點：甲方作爲本案被害人父母，自願接受被告人石__________及其父母的道歉和賠償，對石__________的犯罪行爲完全予以諒解，自願不再追究石__________的`刑事責任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人石__________予以輕判。

五、本協議一式叄份，甲乙雙方各執一份，呈交北京市大興區人民法院一份。

甲方：__________ 乙方：__________

__________年__________ 月__________ 日 __________年 __________月 __________日

交通事故和解協議書 12

賠償人：_____，男，26歲，漢族，車主，現住____鄉____村，身份證號碼：______

被賠償人：_____，男，56歲，漢族，農民，現住____市____縣____村，身份證號碼：______

____年____月____日，汪____在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，______由於騎着自行車看牛導致岔道，和汪____駕駛的摩托車相撞，致使____受傷。____被撞傷後立即被汪____送到______醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院______天后於____年______月____日好轉出院。

經雙方進行友好協商，達成一致，自願達成以下賠償交通事故協議條款：

一、由____賠償______各項醫療費（不包含前期住院已經支付給____的醫療費）、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑑定費、自行車修理費、交通費等共計（總數額______已經支付的醫療費______元）=現在還需給付的`金額______元；

二、以上款項一次性支付，支付後雙方均不得反悔，____不得再追究____的任何責任，放棄對賠償人的訴權；

三、雙方再無其他爭議。

四、本交通事故協議書一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。

賠償人：（簽名）________被賠償人：（簽名）_______

_________年_____月_____日_________年_____月_____日

交通事故和解協議書 13

甲方：

乙方：

事故經過：

_______年_____月______日_____時_____分，駕駛投資有限責任公司所有的牌號爲號本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時，遇三人沿人行橫道由南向北橫過東路，號轎車前部右側碰撞三人，致三人不同程度受傷，造成交通事故。該起事故後經交警部門認定負事故全部責任。

現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

1、甲方扣除前期支付的部分醫藥費用另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑑定費等各項費用合計人民幣_____________元（______________）整。

2、本協議簽訂當日甲方需一次性將______________元的.賠償款全部支付給乙方，否則自願承擔_____________元違約金。

3、本協議簽訂之後甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方和省開發投資有限責任公司主張任何權利。

4、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件：

（1）劉：門診病例一份；證明一份；出院記錄三份。

（2）雲：門診病例二份；出院記錄一份。

（3）赫：門診病例二份；出院記錄一份。

（4）醫療費收據、鑑定費發票共計__________張，金額爲____________元。

本協議一式四份甲、乙雙方各執一份交警部門和律師事務所各存檔一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

___年___月___日___年___月___日

交通事故和解協議書 14

甲方：______________

乙方：______________

事故經過：

______年______月______日______時______分，甲方駕駛車牌號爲______號由____向_____行駛，乙方駕駛車牌號爲______號由_____向____行駛。因_______造成_________________。經過交警隊認定甲方_______責任，乙方 ___________責任。

依照現行法律及司法解釋的相關規定，甲乙雙方本着互諒互讓、平等協商的原則，達成如下和解方案：

一、甲方扣除前期支付的部分醫藥費用另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑑定費等各項費用合計人民幣______元整。

二、本協議簽訂當日甲方需一次性將______萬元的賠償款全部支付給乙。

三、甲方按照上述方案支付賠償款後，乙方出具書面承諾，保證不再就該部分提起訴訟。

四、本協議簽訂之後甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方主張任何權利。

五、甲方如果未依照本協議履行付款義務，須按同期貸款利率向乙方支付逾期付款利息;乙方保留通過訴訟方式獲得交通事故損害賠償司法救濟的權利，並由甲方承擔乙方爲追回賠償款所支付的`合理律師費用。

六、甲方如欲變更還款日期需提前與乙方溝通並簽訂書面變更還款日期協議。

七、其他未盡事宜，雙方應本着互諒互讓的原則平等協商，簽訂書面補充協議。補充協議與本和解協議有同等效力。

八、在本協議履行過程中，雙方有任何爭議無法經過協商解決的，任一方均可向有管轄權的人民提起訴訟。

風險告知：關於爭議解決方式的約定，可以選擇到有管轄權法院訴訟或者選擇仲裁,二者的本質區別是若約定仲裁解決仲裁一裁終局,約定向法院提起訴訟兩審終審。

九、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件：

(1)______：門診病例一份;證明一份;出院記錄三份。

(2)醫療費收據、鑑定費發票共計____張，金額爲________元。

十、本協議一式四份甲、乙雙方各執一份交警部門和律師事務所各存檔一份，具有同等法律效力。

甲方：____________ 乙方：____________

____年____月____日 ____年____月____日

簽約地點：________ 簽約地點：________

交通事故和解協議書 15

甲方：____號碼：____

乙方：____號碼：____

20__年_月_日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方後，甲方及時履行報警和救助義務，並支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計人民幣45000元大寫：肆萬伍仟元整，目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自願協商及充分了解相關法律法規的基礎上，並徵得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協議：

一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性支付乙方人民幣18000元大寫：壹萬捌仟元整。

二、在甲方支付人民幣18000元后，乙方保證今後絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，後續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的.訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以後因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及後果，甲乙雙方均對此表示理解並尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，並保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

六、本協議爲一次性終結處理協議，本協議爲雙方平等、自願協商的結果，並且是雙方真實意思表示，本協議自雙方簽字按手印後立即成立生效。

七、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方：乙方：

交管部門：

____年____月____日 ____年____月____日