聯合貨運運輸合同

隨着廣大人民羣衆法律意識的普遍提高，能夠利用到合同的場合越來越多，合同的簽訂是對雙方之間權利義務的最好規範。那麼制定合同書有什麼需要注意的呢？以下是小編整理的聯合貨運運輸合同，希望對大家有所幫助。

聯合貨運運輸合同1

託運方：_________________________(以下簡稱甲方)

法定代表人：_____________________

通訊地址：_______________________

聯繫方式：_______________________

承運方：__________________________(以下簡稱乙方)

法定代表人：_____________________

通訊地址：_______________________

聯繫方式：_______________________

風險告知：簽訂貨物運輸合同之前應當對承運人的主體資格和履行合同能力進行必要的審查和了解，才能確定對方是否具備承運資質和保障貨物安全到達目的地的能力，包括運輸資質、運輸工具的安全、緊急突發處理方案、信譽等，瞭解這些有利於實現貨運合同的目的，同時保障託運人的貨物財產安全。

按照《中華人民共和國合同法》及其他有關法律，法規等，結合實際情況，爲明確雙方的權利和義務，甲乙雙方在平等自願、公平和誠實信用原則的基礎上，經雙方協商一致，訂立本合同。

第一條 工程地點：_______________________

第二條 工程內容：土石礦運輸

風險告知：委託人與承運人簽訂貨運合同，應當按照合同法及相關規定辦理。委託人應當向承運人準確表明收貨人的名稱或者住址或者收貨人，以及所交付運輸的貨物的名稱、性質、重量、數量、送達地點等有關貨物運輸的相關情況。如果委託人託運的是易燃、易爆、有毒、有腐蝕性、放射性等危險物品的，應當按照國家有關危險物品運輸的規定進行包標、並作出標誌、標籤，並向承運人提交名稱、性質及防範措施的書面材料。

第三條 工程承包方式：乙方提供車輛運輸，運距平均______公里之內。

第四條 運輸價格：甲方以每噸______元結算給乙方。

第五條 合同期爲________年______月______日至________年______月______日。

第六條 雙方責任

(一)甲方責任：

1、負責辦理施工所涉及應辦的各項事情，包括批文、稅收等手續。

2、施工現場具備施工條件的要求及時間，爲乙方提供食住場所，所有費用由乙方自行承擔。

3、負責處理施工場所周圍建築物、設備管線、古樹果木等保護工作及路政交警、城管、運管等工作事宜。(施工道路上超載及一般違章由甲方負責，若車輛因此被扣車超過24小時，甲方補償乙方每天三百元人民幣。不包含贓車或之前有發生過交通事故的車輛)，如車輛在本工程運輸過程被政府部門沒收，雙方協商按市場價格由甲方賠償給乙方(不包含贓車、或之前有發生過交通事故的車輛)

4、協調與其他施工單位等有關部門及當地村民百姓的關係(保障道路暢通，專人修路。)

5、甲方保證乙方每天有充足的貨量運輸，保證每天至少有四車的貨量，不能滿足乙方運輸貨量時，甲方按一天四車補足乙方工程款。

6、因甲方工程款不按時支付而導致乙方不能正常運輸，甲方除付給乙方的工程款項外應承擔乙方的誤工費，每臺車______人民幣/日，(甲方有特殊原因而停工，必須事先以書面通知乙方，並需經得乙方同意爲準)。甲方超過7天不支付運費乙方有權終止合同，並向甲方追討所欠運費和誤工費，並索求兩萬元的合同違約賠償金。

(二)乙方責任：

1、乙方同意在________年______月______日晚上10點前______臺20方以上車廂長不超過6點3米工程車，人員按甲方要求到達指定施工場地，不得以任何理由推遲。乙方車輛超過規定進場時間3天及以上，則甲方有權終止本合同。以後根據工程量需要再增加，服從甲方安排，聽從指揮。

2、乙方車輛工作暫定每天時間在12小時內(從早上6點至下午6點可以進山。)出山時間不限制。乙方在可以開工的時間內必須全力進行運輸作業不得怠工，在規定時間內可以進山運輸情況下必須進山運輸。在車輛出現故障需要維修必須馬上通知甲方。

3、乙方同意首批不少以____臺20方以上車廂長不超過6點3米工程車進場，時間爲________年______月______日晚12點前。首批車輛前3天作爲磨合工作協調熟識路況測試。達到甲方承諾情況下乙方同意於3天后開始分批調配車輛到達，並按約定時間全部到齊。如乙方不能按時把車輛到場必須賠償給甲方五千員人民幣誤工費。如測試情況不達到甲方承諾的乙方有權停止施工車輛離場。

4、遵守國家，地方政府及相關部門對施工現場管理規定，協助甲方處理好，由於施工而帶來的擾民問題及周邊建設單位(住戶)的關係。

5、承擔工程中本身的生產安全責任，併爲車輛購買保險。因乙方原因造成的有關事故和生命安全責任，由乙方承擔一切責任。車輛維修，保養費用由乙方自行負責。

6、如乙方中途無故停工或不能完成甲方的運力要求，或不依照工作安排的'，甲方有權找其他車隊進場施工。並拒付前工程款及賠償給甲方兩萬元的誤工費。

第七條 安全措施

安全施工與檢查，乙方必須遵守工程建議安全生產管理規定，嚴格按安全標準組織施工，並接受有關人員進行安全檢查及監督。採取必要的安全措施，消除事故隱患。由乙方安全措施不力，造成的責任和因此發生的費用，由乙方負責(民事責任，刑事責任)

第八條 工程款結算：憑過磅票據，以噸數結算。

第九條 付款方式

1、乙方首批車輛______臺按期到達後，開工前由甲方借支人民幣______元給乙方作爲生活經費，一週後在運費中扣除。

2、結算方式爲一週一結，每天收工後乙方把運輸單以及加油單交由甲方，甲方開具收據證明。每週星期一下午5點前結算前一星期的運費。第2周開始乙方從運費中扣出人民幣兩萬員作爲誤工費合同保證金

第十條 甲方如繼續需車輛運輸的話，在同等的條件下先優先照顧乙方車隊。

第十一條 乙方必須能證明本身擁有車輛產權不小於兩輛，一旦發現乙方非車輛產權所有者視爲違約，本合同馬上自動終止。

第十二條 任何因爲天氣原因，道路維修，車輛故障維修保養，安全檢查，政策變動等非人爲原因做成停工，由雙方自行承擔風險，雙方不承擔對方的補償責任。

第十三條 爭議解決

1、本合同履行過程中產生的爭議，由雙方協商解決，協商不成任何一方的，雙方同意交由合同履行地法院管轄。

2、因一方違約致使本合同的履行產生爭議，守約方爲解決爭議所產生的公證費、律師費、保險公司出具保全費用、翻譯費、通訊費、差旅費、文印費等合理費用由違約方負擔。雙方相互違約，有履約先後順序的，負先履行義務一方負擔所有爭議解決費用;無履約先後順序的，爭議解決費用雙方自行承擔。

第十四條 其他

1、本合同未盡事宜，經雙方協商一致後，可另行簽訂補充協議，補充協議爲本合同之有效組成部分。

2、本合同如有塗改，雙方均應在塗改部分加蓋公章確認，否則塗改部分無效。

3、就本合同訂立及履行過程中的問題或與本合同有關的問題，一方作出有法律效力的意思表示，應以書面形式作出，加蓋本方公章，且向對方送達，對方應_______個工作日內回函，否則視爲無效。

4、本合同及附件經雙方簽字蓋章後即生效，有效期至合同履行完畢之日起止。雙方簽署的相關文件與本合同具有同等法律效力。

5、本合同一式貳份，雙方各執壹份，具有同等法律效力。

風險告知：目前在民航、鐵路、汽車、海上和水路五種運輸方式中，公路和水路貨物運輸沒有明確的限額賠償規定，其他三種都是限額賠償。因此，如果涉及水路運輸的，水運貨物運輸合同當事人亦可以就貨物的損失賠償事先進行約定，以便於及時處理損害賠償。

託運方(公章)：__________________ 承運方(公章)：__________________

法定代表人(簽章)：____________ 法定代表人(簽章)：____________

________年______月______日 ________年______月______日

聯合貨運運輸合同2

甲方：________________

乙方：________________

丙方：________________

甲方具體地址：________________

乙方具體地址：________________

丙方具體地址：________________

根據國家《民法典》及有關運輸規定，經過三方充分協商，特訂立本合同，以便共同遵守。

第一條：運輸貨物。嚴禁國家禁運的易燃、易爆等物品。其中行李包裹每一件的重量不能超過__________________公斤，超過時，需徵得各方同意。

編號品名規格單位單價數量

第二條：包裝要求。甲方必須按照國家主管機關規定的標準包裝貨物，沒有統一規定包裝標準的，應根據保證貨物運輸安全的原則進行包裝，否則乙方有權拒絕運輸。

第三條：業務範圍。聯合受理__________—__________—全國各鐵路運營站行李包裹的承運發送。

第四條：合作期限。_________年，從__________年__________月__________日到__________年__________月__________日。

第五條：費用的收取、結算方式

1、鐵路區段的收費根據鐵路的收費標準執行，行包進款根據旬報由__________分公司每旬向__________鐵路局匯款一次。列入__________站行包房收入。__________站行包房行李包裹裝卸費每月按行包票實際件數計算，每月底結帳，__________分公司按時向__________站交款。同時，每月底__________分公司須將行包件數及行包收入額度報__________站行包房。

2、物流公司從__________往__________的行李包裹每噸稅前分配運輸包乾費用________________元整，輕浮貨物另行定價。

3、所產生的費用由__________分公司與各聯運方分別清算。物流公司運輸包乾費，每月按簽收清單的實際噸位計算，於次月二日前結帳，結帳五日內劃帳完畢。物流公司收到款後，及時開具發票返__________分公司。

第六條：各方的權利和義務：

__________________分公司的權利義務

1、權利。要求物流公司按規定的時間、地點將貨物送到目的地。

2、義務。

全面負責聯運全過程的統一協調工作，負責在__________市__________路__________號設立行李包裹快運處，辦理行李包裹的承運、覈算、制票、收費、檢查品名及包裝情況。凡發送給乙方的行李包裹，必須足額辦理保險運輸，並在18:00之前發送至乙方大院。

遇行包量大或餘載不足時，必須向物流公司提前預告運量並分單分批量運輸。物流公司餘載無法滿足需要時，自行設法解決運輸問題。

將所需發送的行李包裹列出發送清單票據密封，交給物流公司。物流公司根據發送清單按票逐件覈對行李包裹及密封票據，確認無誤後在清單上簽收，清單第一聯留__________分公司存查，剩餘聯交物流公司。

物流公司的權利義務

1、權利。向__________分公司收取運輸費用。

2、義務。利用郵車餘載承運行李包裹。負責將__________分公司轉運在郵政物流公司倉庫的行李包裹的搬運、裝卸，建立臺帳。連同票據清單，在規定時限內運至__________火車站行包房交接。

行包房的權利義務

1、權利。與__________分公司結算收費。

2、義務。

__________站行包房根據發送清單逐件覈對行李包裹及密封票據，確認無誤後，在清單上簽收，清單第二聯留郵政物流公司存查，剩餘聯交__________站行包房。

負責在__________站內行李包裹的火車、汽車、搬運、裝卸，將清單、發送貨票、發送的行李包裹重新覈對無誤後組織鐵路發送作業，發送到全國各鐵路運營站。發送的作業程序及規定參照鐵路行李包裹的發送組織辦法執行。

第七條：違約責任

__________分公司責任

1、由於在貨物中夾帶、匿報危險貨物，錯報重量等而招致貨物摔損、爆炸、腐蝕等事故，造成人身傷亡的，應承擔由此造成的`一切責任。

2、由於貨物包裝缺陷產生破損，致使其他貨物或運輸工具被污染腐蝕、損壞，應承擔賠償責任。

物流公司責任

1、不按合同規定的時間和要求配車發運的，應償付__________分公司違約金__________元。

2、運輸過程中由於物流公司的原因造成貨物滅失、短少、變質、污染、損壞、承運方應按貨物的實際損失賠償。其中貨物價值每件在__________元及以下的，連同包裝重量每千克不超過__________元。每件在__________元以上的，連同包裝重量每千克不超過__________元。

3、在符合法律和合同規定條件下的運輸，由於下列原因造成貨物滅失、短少、變質、污染、損壞的，物流公司不承擔違約責任。

①不可抗力;

②貨物本身的自然屬性;

③貨物的合理損耗;

④託運方或收貨方本身的過錯。

行包房責任

按時提取貨物，超過規定提貨時，應向承運人交付保管費用。

本合同如有未盡事宜，應由雙方共同協商處理。協商不成，可付諸法院解決。

本合同一式__________頁，正本一式三份，合同三方各執一份。

甲 方：________________

代表人：________________

地 址：________________

電 話：________________

開戶銀行：________________

帳 號：________________

乙 方：________________

代表人：________________

地 址：________________

電 話：________________

開戶銀行：________________

帳 號：________________

丙 方：________________

代表人：________________

地 址：________________

電 話：________________

開戶銀行：________________

帳 號：________________

___________年___________月_________日

聯合貨運運輸合同3

甲方：

乙方：

爲確保甲方所承攬的運輸業務保質保量完成，經甲、乙雙方協商一致，由乙方以其運力參與甲方所承攬的運輸業務。爲明確甲、乙雙方的責任、權利和義務，訂立本合同。

一、一般規定

1、簽訂合同的雙方必須持有經營公路貨物運輸的營業執照、公路運輸許可證或委託單位的證明文書（委託書）或雙方確認的有效證明文件。

2、甲方委託乙方運輸採取電話、傳真、簽單或辦理運單手續等方式進行。

二、甲方的責任、權利和義務

1、甲方應與乙方明確貨物的名稱、性質、數量及裝、卸地點、收發貨人名稱及詳細地址、聯繫方法和注意事項，爲乙方順利完成運輸任務提供便利。

2、甲方應爲乙方提供貨物運輸必須的相關憑證和文件，倡導文明服務，甲方可協助乙方處理在運輸過程中發生的商務事故，但由此而產生的費用應由乙方承擔。

3、甲方接到乙方正確、有效的送貨回執後，應及時收回運輸費用，應當在雙方約定的期限內，以約定的方式（）向乙方支付運輸費用。

4、因乙方過錯，造成甲方損失，甲方有權追究乙方的賠償責任。

三、乙方的責任、權利和義務

1、乙方承運甲方所承攬的運輸貨物時，所調派車輛的責任、權利和義務均由乙方負責，其行爲代表乙方行爲。

2、乙方在裝卸貨物時，應盡監裝、監卸的責任，應做好驗貨手續。裝載貨物時，應嚴格遵照貨物所標識的裝、放要求，不得違規裝載和違章指揮，因裝載不妥造成貨物損害，由乙方負賠償責任。

3、乙方在貨物運輸途中，應做好車輛和貨物的安全檢查，中途停車、就餐、住宿必須將車輛停放具備安全設施的停車場。必要時，應派專人看管。運輸途中發生交通事故和意外情況時，應保護現場，未經許可乙方無權處理貨物。

4、乙方對承運的貨物應保證安全、及時、準確送到指定的收貨地點及單位。由於乙方原因造成的貨損貨差、貨物滅失或貨物逾期到達，造成的損失由乙方承擔損害賠償責任。

5、乙方在完成任務後，應及時把正確、有效的收貨憑證交付甲方，以便及時結算、劃撥運輸費用。由於乙方原因，造成延誤結算或不能結算運輸費用的，責任由乙方承擔。

四、其它約定

1、甲乙雙方中任何一方若因業務運作模式發生變化，雙方積極協商另按新模式簽訂新的`合同或補充協議；如協商不成，則解除本合同，雙方互不承擔違約責任。

2、由於乙方違反本合同的相關條款或約定而給甲方造成的任何損失，甲方有權在應付給乙方的運輸費中扣除與給甲方造成的損失相等金額的運費，用以抵消甲方的損失。

3、甲乙雙方中任何一方無論何種原因不能繼續履行此合同，必須提前一個月通知對方。

4、如發生糾紛，雙方應協商解決，協商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院起訴。

5、本合同有效期自_____年____月____日起至_____年____月____日止。合同期滿後雙方無異議，本合同以月爲單位自動延續至雙方簽訂新的合同。

6、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

甲方（簽章）：乙方（簽章）：

_____年____月____日_____年____月____日

聯合貨運運輸合同4

甲方：

乙方：

丙方：

甲方具體地址：

乙方具體地址：

丙方具體地址：

根據國家《合同法》及有關運輸規定，經過三方充分協商，特訂立本合同，以便共同遵守。

第一條：運輸貨物。

嚴禁國家禁運的易燃、易爆等物品。其中行李包裹每一件的重量不能超過______公斤，超過時，需徵得各方同意。

編號、品名、規格、單位、單價、數量。

第二條：包裝要求。

甲方必須按照國家主管機關規定的標準包裝貨物，沒有統一規定包裝標準的，應根據保證貨物運輸安全的原則進行包裝，否則乙方有權拒絕運輸。

第三條：業務範圍。

聯合受理全國各鐵路運營站行李包裹的承運發送。

第四條：合作期限。

______年，從______年______月______日到______年______月______日。

第五條：費用的收取、結算方式

1、鐵路區段的收費根據鐵路的收費標準執行，行包進款根據旬報由xx分公司每旬向______鐵路局匯款一次。列入______站行包房收入。______站行包房行李包裹裝卸費每月按行包票實際件數計算，每月底結帳，xx分公司按時向______站交款。同時，每月底xx分公司須將行包件數及行包收入額度報______站行包房。

2、物流公司從______往______的行李包裹每噸稅前分配運輸包乾費用______佰______拾元整，輕浮貨物另行定價。

3、所產生的費用由xx分公司與各聯運方分別清算。物流公司運輸包乾費，每月按簽收清單的.實際噸位計算，於次月二日前結帳，結帳五日內劃帳完畢。物流公司收到款後，及時開具發票返xx分公司。

第六條：各方的權利和義務：

一、xx分公司的權利義務

1、權利。要求物流公司按規定的時間、地點將貨物送到目的地。

2、義務。

全面負責聯運全過程的統一協調工作，負責在______市______路______號設立行李包裹快運處，辦理行李包裹的承運、覈算、制票、收費、檢查品名及包裝情況。凡發送給乙方的行李包裹，必須足額辦理保險運輸，並在18：00之前發送至乙方大院。

遇行包量大或餘載不足時，必須向物流公司提前預告運量並分單分批量運輸。物流公司餘載無法滿足需要時，自行設法解決運輸問題。

將所需發送的行李包裹列出發送清單票據密封，交給物流公司。物流公司根據發送清單按票逐件覈對行李包裹及密封票據，確認無誤後在清單上簽收，清單第一聯留xx分公司存查，剩餘聯交物流公司。

二、物流公司的權利義務

1、權利。向xx分公司收取運輸費用。

2、義務。利用郵車餘載承運行李包裹。負責將xx分公司轉運在郵政物流公司倉庫的行李包裹的搬運、裝卸，建立臺帳。連同票據清單，在規定時限內運至______火車站行包房交接。

三、行包房的權利義務

1、權利。與xx分公司結算收費。

2、義務。

______站行包房根據發送清單逐件覈對行李包裹及密封票據，確認無誤後，在清單上簽收，清單第二聯留郵政物流公司存查，剩餘聯交______站行包房。

負責在______站內行李包裹的火車、汽車、搬運、裝卸，將清單、發送貨票、發送的行李包裹重新覈對無誤後組織鐵路發送作業，發送到全國各鐵路運營站。發送的作業程序及規定參照鐵路行李包裹的發送組織辦法執行。

第七條：違約責任

一、xx分公司責任

1、由於在貨物中夾帶、匿報危險貨物，錯報重量等而招致貨物摔損、爆炸、腐蝕等事故，造成人身傷亡的，應承擔由此造成的一切責任。

2、由於貨物包裝缺陷產生破損，致使其他貨物或運輸工具被污染腐蝕、損壞，應承擔賠償責任。

二、物流公司責任

1、不按合同規定的時間和要求配車發運的，應償付xx分公司違約金______元。

2、運輸過程中由於物流公司的原因造成貨物滅失、短少、變質、污染、損壞、承運方應按貨物的實際損失賠償。其中貨物價值每件在______元及以下的，連同包裝重量每千克不超過______元。每件在______元以上的，連同包裝重量每千克不超過______元。

3、在符合法律和合同規定條件下的運輸，由於下列原因造成貨物滅失、短少、變質、污染、損壞的，物流公司不承擔違約責任。

①不可抗力；

②貨物本身的自然屬性；

③貨物的合理損耗；

④託運方或收貨方本身的過錯。

三、行包房責任

按時提取貨物，超過規定提貨時，應向承運人交付保管費用。

本合同如有未盡事宜，應由雙方共同協商處理。協商不成，可付諸法院解決。

本合同一式______頁，正本一式三份，合同三方各執一份。

甲方：

代表人：

地址：

電話：

開戶銀行：

帳號：

乙方：

代表人：

地址：

電話：

開戶銀行：

帳號：

丙方：

代表人：

地址：

電話：

開戶銀行：

帳號：

聯合貨運運輸合同5

委託人(甲方)_________

受託人(乙方)_________

依據我國法律規定，雙方協商一致訂立本合同以茲遵守。

第一條 代理事項

1.甲方委託乙方爲貨運代理人，進行貨物運輸代理。乙方接受甲方委託，同意作爲甲方代理人，辦理有關代理事項。

2.甲方應根據本協議內容，向乙方簽發委託書，以便乙方完成代理事項。甲方委託乙方辦理事項詳見《貨物運輸代理授權委託書》。

第二條 甲方義務

1.應於提出的發運日期(或運到日期)前_________日向乙方提供有關運輸的資料與要求(包括髮運地點、到貨地點、貨物品名、數量、性質、是否辦理保價(險)、收貨人全稱、聯繫電話、傳真等真實資料)，並蓋章確認。

2.於每批貨物發運前_________日，將需要運輸的貨物完整地交付給乙方，並與乙方共同辦理交接驗收。

3.已包裝或因其他原因不易清點的貨物內容和數量，由甲方自行負責。

4.已交付給乙方的資料或貨物確需變更時應提前_________日書面通知乙方。

5.應在本協議約定的時間內將運輸代理服務費(或包乾費)支付給乙方。

第三條 乙方義務

1.根據甲方的要求與提供的資料，按照本協議的規定，及時完成代理事項。

2.及時向甲方報告運輸代理事務的進展情況，代理行爲完成後，應將有關單據證明交付甲方。

3.對甲方提供的各種資料、文件應予以保密。

第四條 代理費用及結算方法

1.本協議履行期間，甲方同意以運輸代理服務費(或包乾費)的形式給付乙方。每運輸代理_________噸貨物，甲方給付乙方_________元運輸代理服務費(或包乾費)。運輸代理服務費(或包乾費)的計算按車輛(船)標重爲結算依據;

2.爲便於清算，雙方同意_________日清算一次，結算方式爲_________;

3.需由乙方代結算各種運雜費用的，由甲方按代理量預付乙方所需費用，並於運輸前_________日匯入乙方銀行帳戶(需由乙方代墊各種費用的，甲方需提前向乙方提出書面要求，並經乙方同意，雙方簽訂墊付運雜費協議書後，方可墊付)。

4.費用結算後，乙方將有關票據、單證完整、及時交付甲方。

第五條 違約責任

1.在協議期內甲方給乙方的文件資料、貨物有誤或需要包裝的貨物因包裝缺陷產生破損，或未將貨物送到指定地點，而由此使乙方在代理行爲中產生的經濟損失，甲方應承擔責任。

2.乙方未按協議要求運輸也承擔責任。乙方未經甲方同意，擅自擴大、變更代理權限，而由此造成甲方的.經濟損失，乙方應承擔賠償責任。

3.由於乙方原因使貨物發生滅失、短少、變質、污染、損壞的，屬法律、法規規定以外的乙方應承擔責任。

4.由於不可抗力或_________時，雙方協商可變更或解除本協議。

第六條 爭議的解決

雙方因協議發生爭議並協商不成時，可用下列第_________種方式解決(以“√”選擇)：

(1)向_________仲裁委員會申請仲裁;

(2)向_________法院訴訟。

第七條 其他事項

1.本協議經雙方當事人簽字蓋章後生效。如有未盡事宜，雙方協商簽訂備忘錄。經雙力籤的本協議附件，爲本協議不可分割的組成部分。

2.協議簽訂後，任何一方不得擅自變更或解除。如確有特殊原因不能繼續履行或需變更時，需經雙方同意，協商解決。

3.本協議有效時間_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

甲方_________ 乙方_________

住址_________ 住址_________

電話_________ 電話_________

法定代表人_________ 法定代表人_________

委託代理人_________ 委託代理人_________

委託代理人身份證號碼_________ 委託代理人身份證號碼_________

委託代理人電話_________ 委託代理人電話_________

_________年_________月_________日 _________年_________月_________日