（集合）交通事故責任認定申請

交通事故責任認定申請1

申 請 人：____

申請事項：請求對________號交通事故認定書做出複覈，並對該事故書中形成的原因及當事人責任作出同等責任的認定。

申請人在提出本複覈之前已認識到交通事故給對方當事人及家屬和本人帶來的嚴重傷害，對受害人的家屬在事故認定書做出之前，按照城鎮戶籍標準給予了充分的賠償，包括精神損害在內的賠償共計_______萬元人民幣；申請人也深刻認識到離開事故現場，未及時向公安機關報案的錯誤性。現本着實事求是的態度提出請求和理由：

一、 對方當事人的過錯認定不全面，導致未充分減輕申請人的責任，其原因是未充分遵照《道路交通安全法》中的路權原則。

《道路交通安全法實施條例》第42條第4款規定，發生交通事故後當事人逃逸的，逃逸的當事人承擔全部責任。但是，有證據證明對方當事人也有過錯的，可以減輕責任。當事人故意破壞、僞造現場、毀滅證據的，承擔全部責任。_______號交通事故認定書（以下簡稱認定書）中對基本事實的描述是，“受害人在機動車道內玩耍……”，而在交通事故形成原因及當事人責任中的陳述是：“受害人在機動車道上通行，未有監護人帶領，違反了《道路交通安全法》第64條第1款之規定，......”而依照我國《道路交通安全法》及《實施條例》等相關規定，受害人在機動車道路內玩耍和通行分別是兩種不同性質的違法行爲，《道路交通安全法實施條例》第74條規定，行人不得有下列行爲：……在車行道內坐、臥、停留、嬉鬧，《道路交通安全法》第61條規定，行人應當在人行道內行走，第64條第1款規定，學前兒童以及不能辯認、不能控制自己行爲的精神病患者、智力障礙者，在道路上通行，應當由其監護人、監護人委託的人或者對其負有管理、保護責任的人帶領。認定書僅認定了受害人(患有腦癱後遺症)違反了《道路交通安全法》第64條第1款之規定，似乎只有受害人的監護人是有過錯的，而忽視和遺漏了受害人行爲的種種違法性和由此產生的事故中過錯。

因此，申請人認爲對方當事人作爲事故當事人一方的行爲，在發生交通事故起主要作用以及受害人的過錯嚴重程度認定不全面，並且未區分一般過錯與嚴重過錯之間的基本界限是導致未充分減輕申請人的責任對主要原因，也是該認定書對責任劃分不當的主要原因。

二、 申請人駛離事故現場的行爲，不影響在發生該起交通事故中所起的作用;與對方當事人過錯的嚴重程度二者之間沒有聯繫。

根據《公安部交通事故處理程序的規定》，公安機關做出事故認定書應當根據該規定第45條，當事人的行爲對發生交通事故所起的作用以及過錯嚴重是確定當事人責任的`標準。申請人離開事故現場，是嚴重的過錯，但沒有導致作出事故認定書的公安部門查證交通事故，包括對方當事人在事故中的過錯，和受害人過錯的相關證據收集。同時可以印證的是受害人的過錯與申請人離開現場之間沒有因果關係，申請人認爲，受害人在機動車道內玩耍、通行未有監護人帶領，在形成交通事故中起主要作用，是形成事故的主要原因，過錯的嚴重程度與申請人的相當，參照《北京市道路交通事故當事人責任確定標準（試行）》8.1.4條同爲嚴重過錯行爲（a類行爲），確定雙方爲同等責任。

三、 交通事故處理程序有誤。依據公安部《交通事故處理程序規定》第26條，交通警察調查事故現場時應當全面及時收集有關證據，而經申請人瞭解公安機關並未蒐集發生交通事故時的現場監控錄像。同時公安機關交通管理部門對事故車輛在檢驗、鑑定完成後五日內未通知當事人領取事故車輛和機動車行駛證，致使申請人無法及時對鑑定文書____________號做出與肇事車輛比對覈實，致使從程序上影響了對鑑定文書自收到三日內提出重新鑑定申請的權利的行使（《交通事故處理程序規定》第44條）。對事故車輛的檢驗報告申請人至今未收到。事故認定書未按規定程序送達。《交通事故處理程序規定》第46條，事故認定書應當分別送達當事人，______號交通事故認定書未送達本人。

綜上，申請人請求上級公安機關交通管理部門對申請人依據客觀事實和相關規定提出的複覈請求予以審查，結合申請人的主動投案自首情節和受害人之監護人向作出事故認定書的機關提出書面請求對申請人的從輕處理的意見，將認定書中的主次責任糾正爲同等責任。

　　申請人：

　　____ 年 ____月____ 日

交通事故責任認定申請2

申請人：_______

性別：_____

年齡：__歲

民族：_____

籍貫：__鎮人

地址：_______。

被申請人：__市公安交通警察支隊事故處理大隊

申請事項：

1、依法撤銷被申請人作出的第__號《道路交通事故責任認定書》;

2、依法認定__承擔本次道路交通事故的全部責任;

3、責令被申請人__市公安交通警察支隊事故處理大隊對肇事人楊-錳依法進行行政拘留和罰款。

事實與理由：

申請人不服被申請人20__年6月9日作出的第__號《道路交通事故責任認定書》，申請重新對責任進行認定，事實與理由如下：

_______應負本次事故的全部責任

1、根據責任認定書的認定，肇事人__駕駛機動車在無交通信號道路上未確保安全，夜間行至危險路段未降低行駛速度，違反《中華人民共和國道路交通安全法》第三十八條、第四十二條之規定，是造成本次事故的原因之一。被申請人某市公安交通警察支隊事故處理大隊認定事實不清，本事故的'基本事實是：___。根據1995年6月20日公安部關於《交通肇事逃逸案件查緝工作規定》第2條的規定：交通肇事後逃逸案件，是指發生道路交通事故後，當事人故意駕駛車輛或棄車逃離交通事故現場的案件。“逃逸”即是逃離事故現場的行爲。第二種是最高人民法院《關於審理交通肇事刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》第2條的規定：“交通運輸肇事後逃逸”，是指行爲人具有本解釋第2條第1款規定和第2款第(1)至(5)項規定的情形之一，在發生交通事故後，爲逃避法律追究而逃跑的行爲。肇事人楊某在交通事故發生後，明知自己發生了交通事故，爲逃避事故責任，棄車逃逸，未向公安機關報案。《道路交通安全法》規定：造成交通事故後逃逸的，由公安機關交通管理部門吊銷機動車駕駛證，終生不得重新取得機動車駕駛證。

2、__爲__市拆遷工程鋪設電纜無證在維修的人民路面駕駛工程施工車輛，沒有違返“機動車通行”的相關準則的行爲，__在駕車行駛的過程中沒有過錯，其無證駕駛行爲與本起交通事故的發生之間並不具有直接或間接因果關係，__市公安交通警察支隊事故處理大隊已對其做出了行政處罰1000元。因此，《交通事故認定書》對__責任的認定沒有法律依據存在着：事實認定與責任承擔之間的矛盾。既然___在駕車行駛過程中沒有過錯，就不應承擔事故的主要責任。因此，___不應在此事故中承擔責任。

爲保護申請人合法權益，維護正常安全的交通秩序，依法嚴懲駕駛人員，故請__市公安交通警察支隊重新劃分交通事故責任，依法確定事故責任原因。依法支持申請人的請求!

此致

___市公安支隊

　　申請人：___

　　日期：____

交通事故責任認定申請3

申請事項：

1、依法撤銷被申請人作出的第__號《道路交通事故責任認定書》;

2、依法認定___承擔本次道路交通事故的全部責任;

3、責令被申請人轉送___縣公安局對肇事人___依法進行行政拘留和罰款。

事實與理由：

申請人不服被申請人20__年_月_日作出的第__號《道路交通事故責任認定書》，申請重新對責任進行認定，事實與理由如下：

一、___應負本次事故的全部責任

1、根據責任認定書的認定，肇事人___屬於無駕駛證駕駛機動車輛，並且在經過路口時未按規定減速行駛，這是造成本次事故的全部原因。

2、_未經過培訓從而未取得駕駛證，因而不具有駕駛機動車的資格，不具備駕駛機動車的技術，不熟悉道路交通規則，這樣一個人上路駕駛機動車輛，是一個典型的“公路殺手”!違反法律規定強行上路行駛，是發生本次事故的根源;如果___遵守無證不得上路駕駛的規定，此次事故根本就不會發生!因此___應負該事故的全部責任。

3、如果___熟知交通規則，嚴格按照《道路交通管理條例》第42條的'規定在行經路口時減速行駛，事故也可以完全避免的!違反此條規定，其起源還在於___未取得駕駛資格，不熟悉交通規則所致!

4、在交通肇事後，___不是積極提供費用治療受害者，而是避而不見，致使事故中受傷的申請人之妻、之女以及鄰居因經濟困難，繼續治療難以維持!這也是被申請人責任認定應當參考的情節!

　　二、申請人在本次事故中無責任

被申請人僅以申請人違反《道路交通管理條例》第四十三條第一項爲由，就認定申請應負事故的同等責任，不符合《道路交通事故處理辦法》第十七條“當事人沒有違章行爲或者雖有違章行爲，但違章行爲與交通事故無因果關係的，不負交通事故責任”的規定。按照申請人前述分析，___應當承擔本次事故的全部責任!

如果肇事人_嚴格遵守法律規定，不強行無證上路行駛，即使申請人有前述違章行爲，也不可能造成此次事故。因此，即使申請人違章，也不是造成事故的原因，與此次事故無因果關係，依法不應負交通事故責任!

　　三、未正確認定車輛所有人和駕駛員責任

根據《道路交通管理條例》第二十六條第(三)項的規定，機動車駕駛員不準將車輛交給沒有駕駛證的人駕駛。豫a-__號桑塔納轎車的所有人及駕駛員將車輛交給無駕駛證的駕駛，與造成本次交通事故具有重要的因果關係。可以說，如果車輛不交給_駕駛，此次事故完全可以避免!根據《道路交通事故處理辦法》第十七條和第十九條的規定，被申請人應當依法認定豫___號桑塔納轎車的所有人及駕駛員在本次事故應負的責任。

　　四、適用法律錯誤

因本案中涉及第三人責任問題，因此被申請人僅僅適用《道路交通事故處理辦法》第十七條規定作出責任認定不當，還應當同時引用該辦法第十八條和第十九條的規定，對應當引用而未引用相關法律根據的，屬於適用法律錯誤。

五、告知事項錯誤

最高人民法院公報__年第__期和__年第__期公佈的《李治芳不服交通事故責任重新認定決定案》和《羅倫富不服道路交通事故責任認定案》以及相關高級、中級法院的判例很明確的說明，不服道路交通事故責任認定，當事人可以提起行政訴訟。因此，被申請人應當依法告知申請提起行政訴訟的權利。被申請人未告知起訴權利的行爲是錯誤的。

在能夠提起行政訴訟的同時，相應地對責任認定不服可以申請重新認定即申請行政複議。《中華人民共和國行政複議法》第九條規定：“公民、法人或者其他組織認爲具體行政行爲侵犯其合法權益的，可以自知道該具體行政行爲之日起六十日內提出行政複議申請;但是法律規定的申請期限超過六十日的除外。”第四十二條規定：“本法施行前公佈的法律有關行政複議的規定與本法的規定不一致的，以本法的規定爲準。”因此當事人申請重新認定即申請行政複議的期限也應該爲六十日，不是十五日。被申請人在《道路交通事故責任認定書》中告知當事人在十五日內申請行政複議是錯誤的。

爲保護申請人合法權益，維護正常安全的交通秩序，依法嚴懲無證駕駛人員，特提出重新認定申請，請查明事實，依法支持申請人的請求!

此致

___市公安交通警察支隊

　　申請人：___

　　____年_月_日

交通事故責任認定申請4

申請人__，男，__歲，漢族，__鎮人，現住__。

被申請人__市公安交通警察支隊事故處理大隊

申請事項：

1、依法撤銷被申請人作出的第__號《道路交通事故責任認定書》；

2、依法認定__承擔本次道路交通事故的全部責任；

3、責令被申請人__市公安交通警察支隊事故處理大隊對肇事人楊錳依法進行行政拘留和罰款。

事實與理由：

申請人不服被申請人20__年__月__日作出的第__號《道路交通事故責任認定書》，申請重新對責任進行認定，事實與理由如下：

一、__應負本次事故的全部責任

1、根據責任認定書的認定，肇事人__駕駛機動車在無交通信號道路上未確保安全，夜間行至危險路段未降低行駛速度，違反《中華人民共和國道路交通安全法》第三十八條、第四十二條之規定，是造成本次事故的.原因之一。被申請人衡水市公安交通警察支隊事故處理大隊認定事實不清，本事故的基本事實是：___。根據1995年6月20日公安部關於《交通肇事逃逸案件查緝工作規定》第2條的規定：交通肇事後逃逸案件，是指發生道路交通事故後，當事人故意駕駛車輛或棄車逃離交通事故現場的案件。“逃逸”即是逃離事故現場的行爲。第二種是最高人民法院《關於審理交通肇事刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》第2條的規定：“交通運輸肇事後逃逸”，是指行爲人具有本解釋第2條第1款規定和第2款第(1)至(5)項規定的情形之一，在發生交通事故後，爲逃避法律追究而逃跑的行爲。肇事人楊錳在交通事故發生後，明知自己發生了交通事故，爲逃避事故責任，棄車逃逸，未向公安機關報案。《道路交通安全法》規定：造成交通事故後逃逸的，由公安機關交通管理部門吊銷機動車駕駛證，終生不得重新取得機動車駕駛證。據事故現場目擊證人講肇事人楊錳事故發生後，酒氣沖天，爲逃避酒後駕駛取材脫離事故現場。依據法律規定，肇事人楊錳應承擔此事故的全部責任。

2、__爲__市拆遷工程鋪設電纜無證在維修的人民路面駕駛工程施工車輛，沒有違返“機動車通行”的相關準則的行爲，__在駕車行駛的過程中沒有過錯，其無證駕駛行爲與本起交通事故的發生之間並不具有直接或間接因果關係，__市公安交通警察支隊事故處理大隊已對其做出了行政處罰1000元。因此，《交通事故認定書》對__責任的認定沒有法律依據存在着：事實認定與責任承擔之間的矛盾。既然___在駕車行駛過程中沒有過錯，就不應承擔事故的主要責任。因此，___不應在此事故中承擔責任。

爲保護申請人合法權益，維護正常安全的交通秩序，依法嚴懲駕駛人員，故請__市公安交通警察支隊重新劃分交通事故責任，依法確定事故責任原因。依法支持申請人的請求！

此致

___市公安交通警察支隊

　　申請人：________

交通事故責任認定申請5

申請人：___，男，___歲，住__縣__鎮先農街_號樓__號，身份證號：_____，___號車駕駛員，電話：___

複覈請求：

撤銷__縣公安局交通警察大隊敘公交認字【__】第____號《道路交通事故重新認定書》，責令__縣公安局交通警察大隊重新作出認定。

理由：

___縣公安局交通警察大隊敘公交認字【__】第__號《道路交通事故重新認定書》認定該次事故中申請人負此事故的同等責任，其理由爲申請人所駕駛的機動車超過了限速標誌標明的最高時速，申請人認爲，該認定結論不正確。理由如下：

一、認定申請人超速缺乏依據。

__縣公安局交通警察大隊認定申請人所駕駛____號超速行駛系依據《交通事故車速鑑定報告》作出的結論，但該作出鑑定報告的鑑定機構和鑑定人並不是符合全國人大常委和法律規定的.鑑定機構及鑑定人，其作出的鑑定報告不具備法律效力，且該鑑定報告並沒有科學依據，僅能作爲交通警察部門認定案件事實的參考材料，但__縣公安局交通警察大隊卻只依據該鑑定報告的結論，在沒有其它事實依據的情況下就認定申請人所駕駛的___號車超速行駛，明顯缺乏客觀的、科學的證據。

二、事故原因分析及認定結論不符合規定。

根據《四川省道路交通事故責任確定規則（試行）》的規定：確定交通事故當事人的責任應當全面分析當事人的行爲與事故發生的因果關係、當事人的道路通行權利和義務等因素，權衡當事人的行爲在事故中所起作用的大小及過錯的嚴重程度，綜合評判。本案中，即使申請人駕駛___號超速，但根據《四川省道路交通事故責任確定規則（試行）》第八條、第十一條的規定，對方當事人___轉彎未讓行直行車輛就已經侵犯了申請人通行權利，且轉彎時的速度超過了30km/h，其行爲與事故發生存在直接的因果關係，故___至少應承擔本次事故的主要責任，而在無充分證據證實申請人超速的情況下，____更應承擔事故的全部責任。

綜上所述，__縣公安局交通警察大隊的重新認定結論違反了相關規定，應當予以撤銷，重新作出認定。

此致

_______市公安局交警支隊

　　申請人：___

　　__年__月__日

交通事故責任認定申請6

申請人：_______

被申請人：_______

申請人不服汝州市公安交通警察大隊於____年7月25日下發的汝公交認字[____]第771號《交通事故認定書》申請重新對責任進行認定。

請求事項：

1、依法撤銷汝州市公安交通警察大隊於____年7月25日下發的汝公交認字[____]第771號《交通事故認定書》；

2、依法認定劉某軍承擔事故的主要責任，_____承擔事故的次要責任。

事實和理由：

一、汝州市公安交通警察大隊作出的汝公交認字[____]第771號《交通事故認定書》認定部分事實不清，最終導致責任認定錯誤。

汝公交認字[____]第771號《交通事故認定書》認定“_____駕駛僞造號牌的機動車上道行駛，違反右側行駛通行原則，且未戴頭安全頭盔。”_____所駕駛的豫DKE8____號兩輪摩托車的號牌是真實的，並有汝州市公安局車輛管理所簽發的《中華人民共和國機動車行駛證副頁》可以證實，__安財產保險股份有限公司摩托車定額保險單（正本）進一步證明汝州市公安局車輛管理所簽發的《中華人民共和國機動車行駛證副頁》的真實性。不知道汝州市公安交通警察大隊是如何作出_____所駕駛的豫DKE8____號兩輪摩托車的號牌是僞造的。

二、認定申請人和_____承擔同等責任是不當的，應改爲_____承擔主要責任，申請人承擔次要責任。

發生事故的主要原因是_____駕駛機動車輛上道路行駛通過非機動車道時，對車道內車輛通行情況觀察不周，且未在確保安全、暢通的'原則下通行，應承擔事故的主要責任。_____雖然未依法取得駕駛證，但所駕駛的機動車輛號牌並不是僞造而是真實的。_____未戴安全頭盔，與事故的發生沒直接因果關係，未戴頭盔不會導致事故的發生。根據《道路交通安全法實施條例》第九十一條“公安機關交通管理部門應當根據交通事故當事人的行爲對發生交通事故所起的作用以及過錯的嚴重程度，確定當事人的責任。”的規定，_____未戴頭盔的行爲對事故的發生沒有任何作用，不能成爲申請人負同事等責任的理由。按照汝州市公安交通警察大隊的認定，導致事故發生原來_____四項違法行爲承擔事故的同等責任，有兩項是不能成立的，現在僅剩下兩項，所以根據上述規定，申請人應當承擔事故的次事責任，劉某軍應當承擔事故的主要責任。

綜上所述，請求依法撤銷汝州市公安交通警察大隊於____年7月25日下發的汝公交認字[____]第771號《交通事故認定書》；依法認定劉某軍承擔事故的主要責任，申請人_____承擔事故的次要責任。

此致

___公安交通警察大隊

　　申請人：__

　　____年_月__日

交通事故責任認定申請7

申請人：______（死者之妻），女，漢族，身份證號_____________________，住____市____區____路_________號

委託代理人：____，________________

被申請人：_____，男，___歲，住河南省______市______鎮______村___組

申請人於________年____月____日收到鄭州市交警___大隊作出的鄭公交認字第____________號道路交通事故認定書，現依據《道路交通事故處理程序規定》提出複覈申請。

複覈請求：

1、請求依法撤銷鄭州市交警___大隊作出的鄭公交認字第____________號道路交通事故認定書。

2、依法認定被申請人______負事故的次要責任。

事實與理由：

鄭公交認字第____________號事故認定書認定事實不清，責任認定錯誤，具體理由如下：

一、鄭州市交警___大隊未查清事故車輛豫____________重型自卸貨車事發時的駕駛人，在未查清其車輛事發時的駕駛人就作出事故認定責任書，嚴重影響對事故責任的認定，嚴重侵害了申請人的合法權益________年____月____日___時許，______駕駛的豫A___________號車與____________號重型自卸貨車發生碰撞，當時______所駕駛的車上就只有______一人，而豫A_________重型自卸貨車上卻有兩人，至於該兩人哪一人是事發時的駕駛人，鄭州市交警___大隊未查清。而查清豫A_________號車事發時的車輛駕駛人對事故責任的認定至關重要，因爲該車上駕駛人存在酒駕、疲勞駕駛及無證駕駛等諸多違法情形，而由另一人冒牌頂替當時車輛的駕駛人。所以，鄭州市交警___大隊在未查清事發時豫A_________的駕駛人，而作出事故認定，有失公允。

二、事故車輛豫A____________號重型自卸貨車未年審，也未購買交強險就違法上路行駛，對事故的發生存在過錯，應當承擔相應的責任根據《道路交通安全法》及其他相關交通法規的規定，車輛都必須按時參加年檢，在上路行駛之前也必須購買交強險，這是法律法規的'強制性規定。而事故車輛豫A____________號車沒有按照法律法規的規定，在車輛存在安全隱患及不夠買交強險的情形下就公然上路行駛，這種無視法律的規定、無視他人生命財產安全的行爲，應當對發生嚴重損失承擔相應的事故責任。

綜上，事故車輛豫A____________號重型自卸貨車有諸多違法違規情形，對造成死亡一人的嚴重交通事故負有不可推卸的責任，根據事故雙方的實際情況，事故車輛豫A____________號車最低也應當負事故的次要責任。鄭州市交警___大隊在沒有查清事實的前提下，認定申請人承擔事故的全部責任是錯誤的，爲維護申請人的合法權益，特提起復核申請，望支持申請人的複覈請求。

此致

____公安局交通警察支隊

　　申請人：____

　　________年____月____日

交通事故責任認定申請8

___公安局交通警察支隊：

申請人：____，男，______族，____年____月____日生，____省____市人，住____，居民身份證號碼：____，系____牌電動車駕駛人，聯繫電話：____。

被申請人：____，男，______族，____年____月____日生，____省____市人，住______，系______轎車駕駛人，居民身份證號碼：______，聯繫電話：____。

申請事項：申請人______因對______市公安局交警大隊於____年____月____日作出的______公交認定[______]第______號《道路交通事故認定書》所認定“1、______承擔事故的同等責任；2、_____承擔事故的'同等責任”不服，申請人認爲被申請人______應負此次事故的全部責任，故依法申請複覈。

事實及理由：____年____月____日，______駕駛______牌電動車，由______往______方向行駛，______時______分，行至______，當時申請人______已經打了左轉向燈，可由於被申請人______系醉酒駕駛______號轎車，且車速較快而與申請人駕駛的______牌電動車相撞，造成申請人______、乘車人______受傷、兩車損壞的道路交通事故。

這個事故的發生，完全是因爲被申請人______違法醉酒駕駛機動車輛所致，已涉嫌構成“危險駕駛罪”，故被申請人______應承擔此次道路交通事故的全部責任，而______市公安局交警大隊卻作出雙方承擔同等責任的認定，這有違法律規定。爲此，申請人特書面向______公安局交警支隊申請複覈，望予以支持申請人的複覈請求爲謝！

特此申請

　　申請人：_____

　　____年____月____日

交通事故責任認定申請9

申請人：_________________某某(死者之妻)，女，漢族，身份證號________________，住__________市__________區__________路_______________號

委託代理人：_________________，__________律師事務所律師

被申請人：_________________，男，_____歲，住__________省__________市__________鎮__________村_____組

申請人於_________年_____月_____日收到__________市交警_____大隊作出的__________公交認字第_____________號道路交通事故認定書，現依據《道路交通事故處理程序規定》提出複覈申請。

複覈請求：

1、請求依法撤銷__________市交警_____大隊作出的__________公交認字第_____________號道路交通事故認定書。

2、依法認定被申請人__________負事故的次要責任。

事實與理由：

綜上，事故車輛____________號重型自卸貨車有諸多違法違規情形，對造成死亡一人的嚴重交通事故負有不可推卸的責任，根據事故雙方的`實際情況，事故車輛_____________號車最低也應當負事故的次要責任。__________市交警_____大隊在沒有查清事實的前提下，認定申請人承擔事故的全部責任是錯誤的，爲維護申請人的合法權益，特提起復核申請，望支持申請人的複覈請求。

此致

_________市公安局交通警察支隊

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日