一次性醫療補償協議書範文
甲方: 身份證號:
乙方: 身份證號:
甲、乙雙方在平等自願、協商一致的基礎上,就2013年11月3日甲方駕駛摩托車意外致傷乙方一事達成如下協議:
一、甲方致乙方腿部之損傷,經德廣醫院治療,現已出院。甲方須承擔截止2013年11月18日前的全部住院治療費、醫藥費,合計爲8732.00元(大寫:捌仟柒佰叄拾貳元整)。
二、甲方在本協議簽訂之日,須一次性向乙方支付醫療費等17000.00元(大寫:壹萬柒仟元正)。
三、乙方自行承擔2013年11月18日出院後的.醫療費等一切費用。
四、乙方收到甲方的上述費用後,不得再追究甲方任何責任;不得以賠償務工費、後續治療發生其它併發症費用等,再次向甲方索要補償;不得以任何理由糾纏甲方。
五、雙方如有違約,違約方須向對方支付違約金5萬元(大寫:伍萬元整)。
六、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份。
甲 方(簽字):
乙 方(簽字):
證明人(簽字):
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