關於城鄉居民醫療的保障政策

1、參保對象

本市未參加城鎮職工基本醫療保險的所有城鄉居民，均可以戶爲單位參加城鄉居民醫療保障（已參加在校學生城鄉居民醫療保障的學生無需重複參保），包括外來務工人員及其家屬。

2、參保手續

城鄉居民憑戶口簿、身份證到戶籍所在的行政村（社區）一次性繳納保險費用，辦理參保登記手續;外來務工人員則憑身份證和工作證明到其所居住的行政村（社區）繳納保險費用。

3、籌資標準

城鄉居民醫療保障由基本保障型、大額保障型和在校學生保障型三種類型組成。城鄉居民均可以戶爲單位自願選擇其中一種類型參加。

基本保障型：800元/年·人（其中個人260元/年·人）

大額保障型：1100元/年·人（其中個人 560元/年·人）

在校學生保障型：760元/年·人（其中個人220元/年·人，包含30元/年·人意外保險）。

各級財政均按參保人員每人每年540元的標準實行專項補助（城鄉低保戶、重度殘疾人、孤兒、五保戶、城鎮三無人員及蘭政辦發〔20xx〕84號文件規定的重點優撫對象的個人繳納部分由市財政按基本保障型的標準實行專項補助。）。

4、繳費時間

參加基本保障型（大額保障型）的城鄉居民應在20xx年12月15日以前一次性繳清個人應繳費用，中途不再辦理補、退手續。

5、中途參保

（1）年度內出生的新生兒在出生後憑戶口簿到戶籍所在地的鎮鄉（街道）城鄉居民醫保辦辦理參保手續。6月30日（含）前出生的嬰兒參保時繳納全年個人費用，7月1日（含）後出生的參保時繳納半年個人費用。中途參保新生兒在出生後30天內（含）參保並繳納城鄉居民醫療保障保險費的，則自出生之日起享受城鄉居民醫療保障待遇;新生兒在出生後30天以上參保並繳納城鄉居民醫療保障保險費的，則自繳費之日起享受城鄉居民醫療保障待遇。

每年10月1日（含）以後出生的新生兒須在出生後3個月內辦理下一年度參保手續，逾期不予補辦，參保的新生兒自參保之日起享受城鄉居民醫療保障政策。

財政補助部分根據新生兒參保人員彙總數，年底由市財政一次性撥入。

（2）年度內新獲得本市戶籍的人員、畢業回本市的大中專畢業生、城鎮職工退休、職工基本醫療保險中斷且中斷期在三個月以內、勞改刑滿釋放的人員憑本人戶口簿原件及複印件，其中：畢業回本市的大中專畢業生還需提供畢業證原件及複印件等材料;異地城鎮職工退休人員和醫療保險中斷且中斷期在三個月以內的人員分別還需提供原參保所在地社會保險業務經辦機構出具的中止證明和中斷證明等材料;勞改刑滿釋放的人員還需提供刑滿釋放證原件及複印件等材料。符合條件的上述人員到其戶籍所在地的（鎮鄉）街道城鄉居民醫保處辦理中途參保手續，且全額繳納整年的保費（包含個人及財政補助部分），並從繳費滿30日後開始享受城鄉居民醫療保障政策。

上述中途參保人員其戶籍家庭成員都必須已經參加城鄉居民醫療保障（包括參加在校學生城鄉居民醫療保障）或城鎮職工基本醫療保險。

6、享受報銷待遇時間

基本保障型/大額保障型：2017年1月1日至2017年12月31日期間發生的門診、住院醫療費用。

在校學生保障型：20xx年9月1日至2017年8月31日期間發生的門診、住院可報醫療費用及學生意外傷害保險賠付費用。

中途轉保險：在已經繳納城鄉居民醫保費的前提下，中途又參加了城鎮職工基本醫療保險（包括中斷後續保的），其在城鎮職工基本醫療保險免付期內發生的醫療費用享受城鄉居民醫療保障待遇。

7、住院及特殊病種門診報銷截止日期

①基本保障型/大額保障型：城鄉居民基本醫療保障年度內發生的市外住院醫療費用及特殊病種門診醫療費用（含市內新生兒），報銷截止時間爲下一年度的3月31日;下一年度的4月1日至12月31日期間辦理報銷的，對符合政策範圍的醫療有效費用個人先自付10%，再按城鄉居民基本醫療保障政策規定報銷;下一年度的12月31日後不再辦理報銷。

②在校學生保障型：參保年度內發生的市外住院醫療費用及特殊病種門診醫療費用，報銷截止時間爲下一參保年度的11月30日;下一參保年度的12月1日至次年8月31日期間辦理報銷的，對符合政策範圍的醫療有效費用個人先自付10%，再按城鄉居民基本醫療保障政策規定報銷;下一參保年度的8月31日後不再辦理報銷。在校學生因畢業或其他原因離校未繼續參加學校統一組織交納的城鄉居民醫療保障的（包括學生意外傷害保險），當年9月1日至12月31日期間仍享受城鄉居民醫療保障的報銷待遇，不再享受在校學生的醫療保險及意外傷害保險待遇。

8、門診報銷定點醫院及報銷標準

（1）蘭溪市內鎮鄉（街道）社區衛生服務中心（站）：一般門診有效費用報銷50%;

（2）蘭溪甘溪康福醫院、蘭溪聖康醫院、蘭溪康民醫院、蘭溪詹氏中醫骨傷醫院、蘭溪康元醫院、蘭溪登勝骨康醫院、蘭溪惠利醫院、蘭溪愛榮中醫院、蘭溪華盛醫院、蘭溪市第二醫院：一般門診有效費用報銷25%;

（3）市內所有定點醫療機構中草藥有效費用門診報銷70%;

（4）門診報銷封頂線爲500元/人·年。

門診報銷須現場結報，當場未報的不能補報（中草藥門診參照執行）。

9、市內住院定點醫療機構

市人民醫院、中醫院、第二醫院、婦幼保健院、蘭溪瑞康醫院、老年醫院、城西醫院、永球醫院、蘭溪甘溪康福醫院、蘭溪聖康醫院、蘭溪康民醫院、蘭溪詹氏中醫骨傷醫院、蘭溪康元醫院、蘭溪登勝骨康醫院、蘭溪惠利醫院、蘭溪邵小偉中醫院、蘭溪愛榮中醫院、蘭溪華盛醫院、各鎮鄉（街道）社區衛生服務中心。

在市內住院定點醫療機構所發生的醫療費用，憑本人《醫保卡》、《身份證》（未滿18週歲者帶戶口簿或戶籍證明）在醫療機構報銷窗口當場即時結報，當場未報的，市社會保險事業管理局不予報銷。

10、市外住院定點醫院

金華市級及周邊縣市定點醫療機構：中心醫院、人民醫院、中醫院、廣福醫院、第二醫院、金華眼科醫院、浙江衢化醫院（腫瘤治療中心）、浦江縣人民醫院、浦江縣中醫院、龍遊縣人民醫院、龍遊縣中醫院、建德市人民醫院、建德市中醫院

浙江省省級住院定點醫療機構：浙江省人民醫院、浙江省中醫院、浙江省腫瘤醫院、浙江醫院、浙江大學醫學院附屬第一醫院、附屬第二醫院、附屬兒童醫院、附屬邵逸夫醫院，浙江省立同德醫院、武警杭州醫院

特約住院定點醫療機構：復旦大學附屬華山醫院（總院）、附屬中山醫院（總院），上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院（總院）、附屬仁濟醫院（總院）、附屬新華醫院、附屬上海兒童醫學中心，上海中醫藥大學附屬曙光醫院（總院）

在市外醫院住院報銷時需帶資料：

（1）本人《醫保卡》或《社會保障卡》複印件;

（2）《身份證》（未滿18週歲者帶戶口簿或戶籍證明）;

（3）醫療證明（住院發票、費用清單、病歷或出院小結），如果是外傷病人則還需提供門診初診記錄（原件）、首次病程記錄複印件（加蓋就診醫院公章）;使用白蛋白的患者，提供5日內血漿蛋白檢查報告，惡性腫瘤放化療提供血常規化驗單。

（4）本人在蘭溪農村合作銀行開戶的個人結算存摺複印件。

到戶口所在地鎮鄉（街道）城鄉居民醫保辦，由全程代辦員到市社會保險事業管理局辦理報銷手續後，市社會保險事業管理局將報銷款通過銀行發放到參保患者提供的本市農村合作銀行辦理的個人結算存摺賬戶中。

11、住院報銷標準

住院起付線

住院報銷比例

市人民醫院、市中醫院

800

75%

市內其他醫院

400

75%

市內鎮鄉（街道）社區衛生服務中心

400

85%

市外定點醫院

1200

50%

市外非定點醫院

1200

25%

年度內每人報銷最高封頂線

基本保障型15萬元 大額保障型20萬元

●城鄉居民醫保政策範圍內的外傷類疾病，取消個人先自負20%政策，其可報費用列入城鄉居民醫療保障基金支付範圍。

●藥品目錄參照《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》執行，使用甲類藥品全額列入報銷，乙類藥品先由個人自負15%後，再列入報銷。

備註：

（1）已參加在校學生城鄉居民醫療保障的學生住院報銷標準按蘭政辦發〔20xx〕126號文件執行，即0-300元報銷30%;300元以上-20000元報銷80%;20000元以上報銷85%。在校學生在市外醫院住院報銷比例按市內住院標準執行;在市內鎮鄉（街道）社區衛生服務中心住院治療，其住院醫療費用補助比例上浮5%。年度內住院報銷最高封頂線爲15萬元。

（2）肺結核病人到市外住院必須辦理審批手續。

（3）個人年度內多次住院的，分次結付。十類特殊病種患者因同一病種多次住院的，醫療費用可以累加計算。

12、特殊病種範圍及報銷待遇

（1）特殊病種門診：惡性腫瘤最高支付限額爲7000元/人。年，腦血管意外、肝硬化腹水、高血壓Ⅱ期（伴有心、腦、腎併發症之一者）、糖尿病（合併感染或有心、腎、眼神經併發症之一者）、肺結核、精神病（精神分裂症）、系統性紅斑狼瘡（伴有心、肺、腎、肝及神經系統併發症之一者）、重症肌無力、艾滋病最高支付限額爲1800元/人。年;

（2）特殊病種門診惡性腫瘤的放、化療;慢性腎功能衰竭（尿毒症）的腹膜透析血析;器官移植的抗排異治療等3種治療，年度內特殊病種門診視作一次住院費用，該3種治療的醫院必須是二甲以上醫院。

（3）特殊病種鑑定審批時間爲每季度末，除惡性腫瘤（白血病、血液病）、尿毒症特殊病種門診自受理之日起開始享受外其他特殊病種門診自批准後開始享受。

13、特殊病種的申請

由個人提出申請，經市級醫院專家組鑑定，其中肺結核病人須市結核病防治機構專家鑑定，精神病（精神分裂症）由金華市二院專家鑑定，符合條件的，報送市城鄉居民醫療保障管理委員會辦公室審批，由市社會保險事業管理局發給《蘭溪市城鄉居民醫療保障特殊病種病歷卡》。

14、兒童白血病和先天性心臟病醫療保障的相關治療規定

參加我市城鄉居民醫療保障，患急性白血病和先天性心臟病兩類重大疾病的0—14週歲（含14週歲）兒童，其住院發生的醫療費用按蘭溪市在校學生城鄉居民醫療保障報銷政策執行。另外，參保兒童因白血病、先天性心臟病發生的醫療費用還可向當地民政部門申請醫療救助。

15、大病商業補充保險報銷待遇

城鄉居民醫療保障參保人員在一個基本醫療保險年度內，住院發生的基本醫療保險範圍內的費用（不含城鄉居民基本醫療保障住院起付線）及按照浙江省人力資源和社會保障廳規定的納入大病保險支付範圍的特殊藥品費用，個人支付超2萬元起付標準的部分，由居民大病保險予以補助，實際支付比例分別爲：基本保障型爲50%，最高報銷限額爲10萬元;在校學生及大額保障型爲60%，最高報銷限額爲15萬元。

16、城鄉居民醫療保障卡的使用、保管及辦理

病人在市內定點醫療機構住院或門診時憑本人身份證和醫保卡刷卡就診住院。

社會保障卡每人一張，應妥善保管，避免刮傷條碼、防止折斷。如損壞或丟失，可至發放銀行總行辦理補卡手續。不得將卡轉借他人使用，否則取消當年報銷資格。

17、不予報銷範圍

（1）年度內已參加城鎮職工醫療保險，又參加城鄉居民醫療保障人員的醫療費用;

（2）未整戶參加城鄉居民醫療保障的（不包括參保的在校學生），其所有家庭成員發生的'醫療費用;

（3）有掛名或冒名頂替等欺詐行爲發生的醫療費用;

（4）各類糾紛、打架鬥毆、吸毒、自殺、酗酒、性病、故意自傷自殘;

（5）家庭病牀、整形美容、非功能性矯形手術和器具、計劃生育四項手術、男女不孕不育治療費用（生殖系統疾病或其他全身性疾病引起的除外），試管嬰兒、人工受精費用，避孕藥品及用具費用;

（6）就醫差旅費、專家會診費、救護車費、陪客費、包牀費、空調費、伙食費、護工費、非醫療性個人服務等項目的費用、中藥煎藥費、住院期間的雜費等;

（7）裝配假眼、假髮、假肢、假牙的費用，助聽器、按摩器、磁療用品等保健輔助治療費用;

（8）各種醫療諮詢費、健康預測費、戒菸、戒毒、食療門診及住院費用，各種醫療事故鑑定、司法鑑定、勞動鑑定等費用;

（9）醫療事故、交通事故、工傷（公傷）事故及其他賠付責任應予支付的醫藥費用;

（10）各種預防、保健性診療項目（如：各種疫苗、預防接種、疾病普查、跟蹤隨訪等）;

（11）出國或到港、澳、臺地區期間發生的醫療費用;

（12） 住院牀位按照每日40元標準結算的超出部分;

（13）自購藥品及其他按規定不允許報銷的醫療費用。

18、蘭溪市城鄉居民醫療保障支付部分費用的項目

（1）診療項目目錄參照《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》執行，使用甲類項目發生的費用全額列入報銷，使用部分乙類項目發生的費用，先由個人自理相應比例後，再列入報銷。（2）使用符合《醫療服務目錄》“適用項目”及“備註”欄規定的醫用材料費用，納入城鄉居民醫保報銷範圍。

①CQ類醫用材料費用單項累計最高限額爲3萬元、CG類醫用材料費用單項累計最高限額爲2萬元。以上材料進口（合資）的，先由個人自理40%，再按規定報銷;國產的，先由個人自理10%，再按規定報銷。

②CL類醫用材料單價在200元以上的，進口（合資）的，先由個人自理40%，再按規定報銷，國產的，先由個人自理10%，再按規定報銷，列入報銷的材料費累計最高限額爲4萬元。

③CX類醫用材料中血液、血漿費用按乙類藥品報銷。

上述醫用材料未標明進口（合資）、國產的，則一律按進口（合資）醫用材料處理。

19、參加城鄉居民醫療保障的人員有下列行爲之一的，暫停其享受城鄉居民醫療保障報銷待遇3-6月，並追回非法所得，情節嚴重又拒不改正的無限期凍結其賬戶，直至取消今後參保資格;觸犯法律的，依法追究法律責任：

1、將城鄉居民醫療保障卡借與他人就醫、報銷的。

2、弄虛作假，騙取城鄉居民醫療保障基金報銷的。

3、符合出院條件，醫療機構開具出院通知書後仍拒不出院的。

4、城鄉居民醫療保障卡遺失未及時辦理掛失手續或因保管不當，造成城鄉居民醫療保障基金損失的。

20、學生意外傷害保險

保險內容和標準：

① 意外傷害門診醫療保險。最高賠付金額6000元，賠付額內按90%比例支付。

② 疾病死亡保險。賠付金額50000元。

③ 意外傷害死亡保險。賠付金額100000元。

④ 意外傷害致殘保險。按中國人民銀行頒發的《人身保險殘疾程度和保險金給付比例表》所列殘疾程度比例支付，最高賠付金額50000元。

報銷手續：學生髮生意外事故後，經所在學校簽署意見後，憑病歷本、門診醫療費用發票等有效證明向承保的商業保險公司報銷。