吳江區大病保險實施細則

爲進一步健全完善蘇州市吳江區社會醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，切實減輕參保人員大額醫療費用負擔，吳江區出臺了大病保險實施細則.

吳江區大病保險實施細則完整版全文

爲進一步健全完善蘇州市吳江區社會醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，切實減輕參保人員大額醫療費用負擔，根據《蘇州市吳江區社會醫療救助和大病保險暫行辦法》（吳政規字〔20xx〕1號）（以下簡稱"暫行辦法"），建立由政府主導、商業保險機構承辦、與基本醫療保險和社會醫療救助協同互補的覆蓋城鄉的大病保險制度，對參保人員發生的符合規定的大額個人負擔醫療費用（含自負醫療費用和自費醫療費用）進行補償.

一、經辦管理

大病保險向在蘇州市註冊的、具備大病保險承辦經驗的商業保險公司開放，鼓勵聯保，具體承辦機構經綜合評審後擇優確定.蘇州市吳江區社會保險基金管理中心（以下簡稱"區社保中心"）與入選的商業保險公司（以下簡稱"商保公司"）簽訂大病保險合作協議，由雙方共同經辦具體業務.

二、保險對象

蘇州市吳江區範圍內的職工醫療保險和城鄉居民醫療保險所有參保人員.

三、籌資標準

大病保險的籌資標準參考值爲每人每年48元，區政府和醫保統籌基金各承擔50%，參保人員個人不繳費.

按照暫行辦法規定，籌資標準由人社部門會同財政部門根據保險資金使用情況適時調整.

四、保險年度

大病保險年度爲醫保結算年度（每年4月1日至次年3月31日）.

五、補償標準

（一）自負醫療費用

1.參保人員在年度內發生的門診和住院自負醫療費用，職工醫保參保人員累計達到4000元的補償800元，居民醫保參保人員累計達到7000元的補償800元，超過部分按以下區間分段比例超額累進計算

2.對於具有吳江戶籍，經民政部門認定的家庭共同生活成員人均月收入在本區低保標準2倍以內的，在年度內發生並結算的門診和住院自負醫療費用達到4000元（職工醫保參保人員）和7000元（居民醫保參保人員），且未享受實時救助的低收入家庭人員，其全年醫療費用自負部分享受60%的補償.當本補償標準低於前款補償金額時，按就高原則補償.

（二）自費醫療費用

1.參保人員在年度內發生的住院自費醫療費用達到30000元以上的，按以下標準進行補償：

2.享受實時救助待遇的參保人員在年度內發生的住院自費醫療費用達到6000元以上的，按以下標準進行補償：

新認定納入實時醫療救助範圍的人員，按照上述自費醫療費用補償標準，自其資格認定之日起追溯補償6個月，最早追溯至20xx年4月1日.

（三）在一個醫保年度內，參保人員的自負和自費醫療費用一次或累計達到起付標準以上的即可按規定享受補償待遇，起付標準年內不重複計算.

（四）按照暫行辦法規定，補償標準由人社部門會同財政部門根據保險資金使用情況適時調整.

六、目錄範圍

（一）自負醫療費用

按照暫行辦法規定，自負醫療費用是指參保人員在定點醫院（包括符合規定的急診、居外、轉外）產生的門診和住院自負醫療費用，應當在吳江區社會醫療保險目錄範圍內（超封頂線以上的費用除外）；對享受實時醫療救助的人員，其自負醫療費用應扣除實時醫療救助結付金額；對享受高層次人才住院醫療費用補助的人員，其自負醫療費用應扣除該年度住院醫療費用補助金額.

（二）自費醫療費用

按照暫行辦法規定，自費醫療費用是指參保人員在定點醫院（包括符合規定的急診、居外、轉外）產生的住院醫療費用超出吳江區社會醫療保險報銷目錄支付範圍、用於治療的自費醫療費用.但不包括以下自費醫療項目：

1.不符合醫療保險管理規定，在非定點醫療機構就診.

2.未使用就醫證卡結算髮生的醫療費用.

3.使用超出最新版《中華人民共和國藥典》範圍以外的藥品.

4.各類器官、組織移植的器官源及組織源.

5.人工器官和體內置放材料（具體內容見附件一），超過社會醫療保險限量限價規定.

6.新型、昂貴的診療項目和耗材：如中子刀（快中子後裝治療）以及單價在6000元以上的醫療保險目錄外檢查、化驗、治療等項目和特殊醫用材料.

7.應當由生育保險基金、工傷保險基金、公共衛生負擔或已從第三方獲得補償的.醫療費用.

8.違反法律法規規定所發生的醫療費用.

9.與疾病診療無關或特需服務費用（具體內容見附件二）.

10.在零售藥店購買藥品或特殊醫用材料.

11.在國外和港、澳、臺地區發生的醫療費用.

12.其他不符合吳江區社會醫療保險規定的醫療費用.

按照暫行辦法規定，自費醫療費用目錄範圍由人社部門根據貫徹情況適時調整並公佈.

七、補償金結付

（一）自負醫療費用補償金：對自負醫療費用補償金的撥付工作，商保公司應在收到區社保中心提供的自負費用數據信息後，按合作協議約定的時間完成補償金支付工作，並通知補償對象.補償金可通過銀行卡、現金存單等多種形式發放到補償對象個人.

（二）自費醫療費用補償金：自費醫療費用補償金的支付，商保公司應自符合條件的參保人員提供相關費用資料後，原則上在5個工作日內完成審覈及支付.

區社保中心應在每月初，提供上月符合住院自費費用補償的候選參保人員及相關信息.商保公司應當及時覈查，並通知符合補償條件的參保人員來辦理補償金給付手續.

（三）區社保中心應當對商保公司的大病保險政策落實及補償金結算給付情況進行監督和檢查，確保政策的正確執行和有效貫徹.

（四）商保公司應當在每月5日前向區社保中心報送《蘇州市吳江區大病保險月報表》.

八、協議管理

大病保險經辦合作項目實行協議管理.區社保中心與商保公司簽訂的合作協議，應當明確雙方的責任、義務和權利，加強對定點醫療機構的管理，嚴格監督考覈，確保有關各方面履行協議.

九、資金管理

區社保中心於每個醫保年度初按年初參保人數將保費總額的95%劃轉到商保公司（年度結束時按平均參保人數調整當年度保費總額），其餘5%作爲預留款，根據年度考覈情況予以撥付（考覈細則另行制定）.商保公司的管理費按不高於保費總額的4.5%提取，用於開展大病保險業務所需的一切費用.人社、財政部門根據管理費使用情況可適時調整管理費提取標準.

區社保中心和商保公司應當每年對大病保險資金運行情況進行測算及評估，確定綜合成本率（賠付金額加相關費用，除以保費總額）.按規定，綜合成本率在97%至103%的部分由商保公司自行承擔，不對次年保費進行調整.

當綜合成本率超出上述範圍時，如綜合成本率低於97%，低於部分的保險資金中，50%作爲商保公司收入，但不得高於年度保費總額的4%，其餘設立醫療保障專項基金，用於惠民工作或用於抵交下一年度保險費；如綜合成本率超過103%，超出部分的賠付資金，由商保公司、醫保統籌基金和區政府分別承擔50%、25%和25%.

十、工作要求

（一）社保經辦機構

區社保中心應當與商保公司共同做好管理和服務工作，提供大病保險政策制度方面的諮詢及宣傳，通過網站、電子觸摸屏自助查詢系統等各種信息化方式爲參保人員提供全方位的公共查詢服務.同時，應建立社會醫療保險服務評審機制，建立由三級醫院具有副高以上職稱醫師組成的"醫療專家庫"，參與醫療保險管理服務評審工作，會同商保公司對相關病案進行現場覈查.對違規醫療行爲在覈查無誤的情況下，按照《吳江市社會醫療保險管理辦法》和《吳江市社會醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店考覈結算辦法》及定點協議的有關規定，及時報送區人社行政部門處置.

（二）商業保險公司

1.派駐不少於10人的專職人員（其中有醫學等專業背景的不少於7人）與區社保中心合署辦公.派駐人員的考覈由雙方商定後執行.

2.負責提供政策諮詢服務.通過多種形式開展政策宣傳工作，確定專人負責解答羣衆提出的涉及本項目的報銷範圍、報銷標準、報銷流程等相關問題.通過門戶網站、講座等形式普及健康知識；針對疾病高發人羣、慢性病患者等特定羣體，有針對性地邀請知名專家開展健康講座，深入社區開展服務，並承擔相關費用.

3.協助區社保中心對社會醫療保險定點單位醫療行爲進行覈查，並配備與工作需要相適應，且具有符合工作要求的學歷、資質、專業水準或相關業務經驗的專職人員.

4.協助區社保中心建立由三級醫院具有副高以上職稱醫師組成的"醫療專家庫"，並承擔專家聘用、會審等所需經費.

5.協助區社保中心做好參保人員滿意度測評，共同完成定點醫療機構滿意度調查問卷的發放、回收及統計工作.

6.建立相應的內部管理機制和互聯服務管理信息平臺，開發能夠與區社保中心對接，並具備實時結算、自動預警、信息共享、統計分析功能的醫保項目專用系統.

7.積極開展參保人員的健康管理、免費義診、愈後關愛等工作，同時提供就醫綠色通道、網站查詢、短信通知、電話諮詢投訴及統計分析報告等增值服務.

十一、人社、財政部門每年應對大病保險年度實施情況及商業保險公司管理費使用情況組織審計，按規定糾處違規、違約行爲.

十二、本實施意見由蘇州市吳江區人力資源和社會保障局負責解釋.