工傷保險死亡賠償協議

在學習、工作生活中，越來越多人會去使用協議，簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。我們該怎麼擬定協議呢？下面是小編爲大家整理的工傷保險死亡賠償協議，僅供參考，大家一起來看看吧。

甲方：_________________

法定代表人：_________________

委託代理人：_________________

乙方：_________________，系受害人之(寫明與受害人的關係)。

現乙方受受害人供養的'全體親屬委託(特別授權)處理死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼：_________________

甲方單位員工，因工作原因於 年 月 日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。其供養親屬情況：_________________

父親：_________________年齡：______出生日期：____年_____月_____日 職業_________家庭住址：_________

母親：_________________年齡：______出生日期：____年_____月_____日職業_________家庭住址：_________

妻子：_________________年齡：______出生日期：____年_____月_____日職業_________家庭住址：_________

子女：_________________年齡：______出生日期：____年_____月_____日職業_________家庭住址：_________

子女：_________________年齡：______出生日期：____年_____月_____日職業_________家庭住址：_________

爲妥善處理死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金：_________________元;

二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金 元;

三、甲方一次性賠償死亡補助金 元;

四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自願另行補償乙方 元。

上述一、二、三、四項合計人民幣 元。

四、付款方式和付款時間：

五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

甲方(蓋章) ___________

法定代表人(簽章) ___________

乙方(簽章) ___________

____年_____月_____日