學生體質情況登記表
為了能及時清楚學生的`體質情況,特制定以下表格。以下是聘才小編精心整理的相關文章,希望對大家有所幫助!
學生體質情況登記表 篇一
尊敬的 家長:
為了保證學校組織的各項活動正常開展,為促使學生積極參與各項活動,學校需要全面瞭解學生體質狀況,現進行學生特殊體質調查,敬請家長密切配合,如有虛報或瞞報,後果自負。
學生姓名 | 所在班級 | 家庭固定電話 | ||||||||||||
家庭詳細住址 | ||||||||||||||
特 殊 體 質 登 記 表 | ||||||||||||||
名稱 | 身體狀況 | 名稱 | 身體狀況 | 名稱 | 身體狀況 | |||||||||
心臟病 | 血液病 | 軟骨病 | ||||||||||||
哮喘 | 血友病 | 易流鼻血 | ||||||||||||
糖尿病 | 癲癇 | 肝炎 | ||||||||||||
腎臟病 | 疝氣 | 肺結核 | ||||||||||||
腫瘤部位 | ||||||||||||||
過敏部位 | ||||||||||||||
肢體殘障部位 | ||||||||||||||
曾經骨折部位 | ||||||||||||||
曾經開刀部位 | ||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||
你孩子不宜參加的學校活動有 | ||||||||||||||
學生需緊急送醫時,是否有指定醫院?如有,指定醫院為 (空白視作無指定醫院),如未指定特殊醫院,為在緊急情況下爭取搶救時間,由學校決定送診醫院。 | ||||||||||||||
學生緊急狀態下信息聯絡表 | ||||||||||||||
聯繫人 | 手機號碼1 | 手機號碼2 | 家庭電話 | 辦公室電話 | ||||||||||
父親 | ||||||||||||||
説明:1.聯繫號碼儘可能多些並務必真實有效,如有改動請及時告知班主任。
2.若所填信息需要學校予以保密,請在下面予以註明。
海門市能仁中學
2012年9月24日
以上所填信息均真實,如有虛報或瞞報,後果自負。同時請學校對錶中所填我子女的信息予以保密□或可以公開□(方框內打“√”)。
家長簽名: 201x年 月 日
學生體質情況登記表 篇二
建表日期: 年 月 日
姓名 | 性別 | 出生年月 | |||
所在班級 | 家長姓名 | 聯繫電話 | |||
家庭住址 | |||||
特 異 體 質 情 況(寫 清 類 型、確 診 醫 院 及 時 間) |
説明:特異體質類型包括先天性心臟病、癲癇、肺結核,高血壓、胃潰瘍、哮喘、肺炎、腎炎、傷殘以及其他嚴重的疾病。
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