醫院委託個人參加醫療事故鑑定委託書
我國的.醫學科學發展越來越先進,醫療技術越來越完善,但因各種因素造成的醫療事故仍然時有發生。為了正確處理醫療事故,保護患者的合法權益,《醫療事故處理條例》中對醫療事故賠償項目和標準做了較為詳細的規定,但醫療事故鑑定委託書怎麼書寫呢?請看聘才小編整理的醫院委託個人參加醫療事故鑑定委託書範本吧!
醫療事故鑑定需要提交材料
1、 醫療事故鑑定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫經過、鑑定理由、簽名、手印),向浙江省醫學會提出申請(5份);
2、 患者及代理人身份證複印件、代理人委託書、死者户口本;
3、 門診、住院病歷及報告單及複印件;
4、 鑑定費4000元;
5、 患者方聯繫電話
醫院委託個人參加醫療事故鑑定委託書
申請鑑定人 | 患 者 情 況 | 姓 名 | 性別 | 年 齡 | 病案號 | ||||
單 位 | 聯繫電話 | ||||||||
住 址 | 身份證號 | ||||||||
郵 編 | 就診科別 | ||||||||
患 者 代理人 | 姓 名 | 與患者關係 | 聯繫電話 | ||||||
單 位 | 證 件 號 | ||||||||
醫療機構情況 | 名 稱 | 法人代表 | |||||||
電 話 | 機構代碼 | ||||||||
地 址 | 郵 編 | ||||||||
醫療機構 代理人 | 姓 名 | 與機構關係 | 聯繫電話 | ||||||
單 位 | 證 件 號 | ||||||||
就(患者) 與(醫療機構) 之間的醫患 糾紛,經雙方協商,共同要求委託 醫學會進行醫療事故技術鑑定。有關醫 療經過、爭議要點、鑑定要求、答辯材料等另附。 患方簽字: 醫療機構:(蓋章) 醫方簽字: 年 月 日 年 月 日 |
醫院委託個人參加醫療事故鑑定委託書 | |||||||||||||
醫療事故技術鑑定委託書 | |||||||||||||
( 患 方 ) | |||||||||||||
委託人 | 委託代理人,姓,名 | 工作單位 | |||||||||||
個人證件名稱 | 身份證號,碼 | ||||||||||||
與患者關,系 | 聯繫電話 | ① | ② | ||||||||||
患,者姓,名 | 性別 | 年齡 | 職業 | 民族 | 身份證號,碼 | ||||||||
就,診科,別 | 病案號 | 工作單位 | |||||||||||
現住址 | 聯 系電 話 | 郵政編碼 | |||||||||||
所,涉醫療機構 | 機,構名,稱 | 法人代表姓名 | |||||||||||
委託鑑定事由( 簡要醫療經過、爭議要點、鑑定要求等 ) | |||||||||||||
委託代理人(簽名): | |||||||||||||
2013年月日 | |||||||||||||
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