2018年臨牀執業醫師考試複習筆記
一、心功能代償期
心臟有很大的儲備力,當患病的心臟負荷增加,心排血量減少時,心臟可通過以下途徑進行代償,使心排血量增加甚至接近正常,此為心功能的代償期。起代償作用的途徑有:
(一)交感神經興奮 心功能不全開始時,心排血量減少,血壓下降刺激了主動脈體和頸動脈竇內壓力感受器,同時心室舒張末壓和血容量的增加刺激心房、大靜脈內壓力感受器,兩者均可反射性地引起交感神經興奮,使心肌收縮力加強,心率加快,心排血量增加。
(二)心室舒張末容量增加 由於交感神經興奮,通過兒茶酚胺釋放增多,全身各組織器官內的血管,包括阻力血管和容量血管有不同程度的收縮,使血容量重新分佈,以保證心、腦等重要器官的供應。容量血管收縮使血容量減少,靜脈壓升高,故迴心血量有所增加。此外,腎素一血管緊張-醛固酮系統的活性增加,加強腎臟對鈉及水份的重吸收,使細胞外液及血容量增加,迴心血量更為增多。Frank—Starling定律,即心室舒張期未容量在一定範圍的增加,可使心肌收縮力加強,因而心搏血量增加。
(三)心肌肥厚 持久的容量負荷或壓力負荷加重時,可使心肌肥厚,心肌收縮的功能單位一肌節數目增多,因而心肌收縮力加強。
通過以上代償功能,心排血量增加,尚能適應人體在中等度體力勞動時的組織代謝需要,而不發生瘀血癥狀,稱為心功能代償期。
二、心功能失代償期
當心髒病變不斷加重,心功能減退超過其代償功能時,則出現心功能失代償,其主要的病理生理變化有:
(一)心率加快,心排血量減低 心功不全早期,心率代償性加快,雖有助於增加心排血量使其達到或接近正常水平,然而,心率加快也增加心肌耗氧量,且冠狀動脈供血和心室充盈時間縮短,而使每搏血量下降心排血量反而降低。
(二)水、鈉瀦溜 心排血量的降低,引起血液的重新分配,腎血流量減少。腎血流量的減少可使腎小球濾過率減低或腎素分泌增加,進而作用於肝臟產生的`血管緊張素原,形成血管緊張素Ⅰ。血管緊張素Ⅰ經過肺及腎循環,在轉化酶的作用下,形成管緊張素Ⅱ,後者除有使全身及腎細小動脈痙攣加重腎缺血外,還促使腎上腺皮質分泌更多的醛固酮,使鈉瀦留增多,血漿滲透壓增高,刺激下丘腦視上核附近的滲透壓感受器,反射性地使垂體後葉抗利尿激素分泌增多,從而引起鈉、水瀦留、血容量增加,靜脈及毛細血管充血和壓力增高。
(三)心室舒張末壓增高 心力衰竭時,心肌收縮力減弱,心搏出量減少,心室腔內的殘餘血容量增加,心室舒張末期壓力升高,靜脈迴流受阻,引起靜脈瘀血和靜脈壓的增高,當毛細血管內靜水壓力增高超過血漿滲透壓和組織壓力時,毛細血管內液外滲,組織水腫。
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