工傷鑑定申請書三篇
篇一:個人工傷認定申請書 (689字)
申請人:劉志兵,
性別,男,
出生年月:,
民族漢,
住址:
身份證號碼:,是襄陽市動物衞生監督所職工。
聯繫電話
被申請人:襄陽市動物衞生監督所,地址:襄陽市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人:胡玉兵,
任黨總支書記、所長職務聯繫電話:
請求事項:
請求依法認定申請人在20XX年11月3日受傷為工傷。
事實與理由:
申請人劉志兵是襄陽市動物衞生監督所職工,於20XX年7月進入該單位,在七里河檢疫分所從事動物衞生監督工作。申請人劉志兵於20XX年11月3日上班時間,在執法工作中遭到經營户暴力,致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5釐米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側Ⅱ度燒傷,松節油附着,全身多處松節油附着,申請人受傷後,在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天,花費醫藥費19253元。後因腦外傷反應強烈於20XX年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷後綜合症。花費醫藥費291.8元,以上兩次治療合計花費醫藥費:19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定,申請人的受傷屬於工傷,鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,並依法認定本人此次受傷為工傷。為此,特向襄陽市勞動和社會保障局申請,請予以核實認定,深表感謝!
此致
申請人:劉志兵
XXXX年XX月XX日
篇二:工傷鑑定申請書(111字)
勞動能力鑑定委員會:
本人是××××用工單位的員工,
身份證號碼:××××××××××。
於××××年××××月××××日因工負傷。經治療並醫療終結後,現申請勞動能力鑑定,請給予辦理。
致此
敬禮!
申請人:XX
XXXX年XX月XX日
篇三:工傷認定申請書(340字)
申請人:×××,
性別×,××年××月×日出生,
民族×,住×××市×××街,
身份證號碼:×××,是××公司職工。
被申請人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××,職務:××××
請求事項:
請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是×××公司職工,於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在地點發生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後,在××市××醫院治療,診斷為××,現已住院治療××個月,花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,並依法認定本人此次受傷為工傷。
致此
敬禮!
申請人:XX
XXXX年XX月XX日
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