醫療調解協議書
跨入21世紀以來,隨着我國經濟社會的快速發展和法治社會建設的不斷推進,人們對醫療保障需求越來越高,醫患矛盾、醫療糾紛也日趨繁多,成倍疊加,因醫療糾紛而引發的社會矛盾也越來越尖鋭。下面是醫療調解協議書,歡迎參考閲讀!
醫療調解協議書1甲方:——
地址:——聯繫電話:——
乙方:性別:年齡:身份證號碼:
住址:聯繫電話:
與患者關係:郵政編碼
□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬:
甲乙雙方就患者(身份證號碼:)於—年—月—日因診斷——在甲方門診發生的醫療糾紛,乙方認為甲方造成本人醫療傷害,現經雙方友好協商一致,自願達成如下協議,以便共同遵守。
一、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
二、甲方同意一次性補償乙方人民幣——元,並全免乙方在我院——年—月—日至—年—月—日之間行相應處理的費用人民幣——元醫療費用。
三、甲方在調解書生效後十日內,根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用,乙方收到甲方給付補償費後應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。
四、乙方承諾本協議生效後,自收到甲方所給付的——元人民幣補償款之後,此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的責任,並承諾不會從事或者散佈任何可能影響甲方名譽的行為。
五、甲方如果違反本協議的約定,應向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協議的約定,則除退還其依據本協議所取得的——元人民幣的補償費外,還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。
六、本協議一式貳份,甲、乙雙方各持一份,貳份協議書具有同等法律效力。
七、本協議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。
甲方:(蓋章)乙方:(簽字)(患者本人)
年月日年月日
見證人:(簽字)
年月日
醫療調解協議書2甲方:×××人民醫院
乙方:死者家屬。
患者,×××女,52歲,住××××,因病於20XX年11月15日16:00收入二內科,因搶救無效於16:35分高死亡,家屬對其治療措施持有異議而與院方發生糾紛,家屬方不同意行司法鑑定或醫療事故鑑定程序,要求與院方協調解決問題,經區衞生局領導主持協商調解,達成以下協議:
1、甲方一次性給與糾紛調解費壹萬四千元作為本次糾紛的`最終了解。
2、本調解協議書是雙方真是意思的表達,時間瞭解後,雙方不得以任何理
由尋釁滋事,再次提出任何要求,否則,由違約方承擔一切後果。
甲方 乙方
年月日年月日
醫療調解協議書3甲方:
醫院地址:
聯繫電話:
郵政編碼:
乙方:
性別:
年齡:
身份證號碼:
住址:
聯繫電話:
郵政編碼:
與患者關係:□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬(若非患者本人,必須附授權文件、身份關係證明材料;如患者已經死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委託代理人,並出具相關身份證明材料或委託授權文件。)
甲、乙雙方就患者(身份證號碼:)於年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發生的醫療爭議,經雙方友好協商一致,自願達成如下協議,以便共同遵守。
1、(簡述治療經過)。
2、(患者的現狀)。
3、(是否需要繼續治療以及如何治療)。
4、(醫療事故的原因)。
5、級醫學會鑑定確認醫療事故等級:。
6、甲方已經告知乙方醫療糾紛經鑑定為醫療事故後,其享有的各項權利和解決爭議的所有合法途徑,如:向衞生行政部門提出調解申請;向法院提起民事訴訟等,但乙方自願放棄就本醫療爭議其所享有的上述權利。
7、賠償數額和給付方式:
甲方就本次醫療事故向乙方一次性賠償人民幣元。
8、乙方自甲方給付賠償款後,不再以任何理由就本次醫療事故向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方任何責任。
9、違約責任:甲乙雙方如一方違反本協議,則需向對方支付違約金元。
10、本協議以下列文件作為附件,為本協議不可分割的一部分:
(1)乙方與患者的身份關係證明材料或授權文件;
(2)醫療事故技術鑑定書。
11、本協議一式份,甲乙雙方各執一份。
12、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方:(蓋章)乙方:(簽字)
(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)
(委託代理人)
年月日年月日
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