衛生院自查報告15篇

在我們平凡的日常裏，接觸並使用報告的人越來越多，報告具有雙向溝通性的特點。你所見過的報告是什麼樣的呢？下面是小編精心整理的衛生院自查報告，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。

衛生院自查報告1

衛生局紀委：

我們臨河衛生院按照縣衛生局關於認真貫徹學習《泗陽縣衛生系統貫徹執行情況專項檢查工作方案》的有關要求，我院所有黨員幹部認真學習有關內容，同時對照《廉政準則》8條52個不準，從思想上、工作上、學習上進行自查。現將本院自查情況彙報如下：

一、在學習方面。

按照局黨委的要求，認真學習《廉政準則》，逐條領會精神實質，認真做學習筆記，寫學習體會，用《廉政準則》指導自己的言行。制定學習計劃，緊密聯繫工作實際，對《廉政準則》進行全面、深入、系統的學習。

二、在遵守制度方面

我們衛生院沒有權利，有的只是責任。作爲一名共產黨員，務求自己做到自省、自警、自勵，做到淡泊明志，寧靜致遠，不讓拜金主義、享樂主義和極端個人主義佔據自己的思想，不讓現實之中的歪風邪氣侵蝕自己的靈魂。工作之餘不參加賭博打牌、不參加大吃大喝，嚴格按照單位的規章制度辦事。

三、在報告個人事項方面。

一直按照規定如實報告個人有關事項，配偶子女不參政議政。由於自己的'政治理論水平有限，對廉潔從政反腐倡廉的重要性認識不夠，在客觀上總是忙於工作，學習不夠系統，在具體落實上，沒有用一流的標準去要求，去衡量自己的工作。爲此，今後要更加嚴格要求自己、去衡量自己的工作。爲此，今後要更加從嚴要求自己，提高貫徹《廉政準則》的自覺性。

一要進一步加強黨性修養，牢固樹立宗旨意識，認真學習領會《中國共產黨黨員領導幹部廉潔從政若干準則》，通過要求理論學習，夯實自身思想政治基礎，加強自身的黨性修養，時刻牢記黨的宗旨和艱苦奮鬥的優良傳統，時刻不忘黨賦予自己的使命，時刻把人民羣衆的利益放在第一位。全心全意爲人民謀利益。二要進一步自覺接受羣衆監督，保持艱苦奮鬥本色，按照《廉政準則》中8個禁止、52條不準的要求，做到頭腦清醒、政治堅定、清正廉潔，虛心聽取黨員幹部和人民羣衆的批評意見，自覺接受全隊黨員幹部和人民羣衆的監督。三是要進一步對照檢查，帶頭廉潔自律。經常對照自己的所作所爲，看看有沒有與“52條不準”不相符合的地方，有沒有偏離”52條不準”的苗頭，；在自己的履職中，在自己的生活中，是不是把”52條不準”當成自己的人生信條。以《廉潔準則》爲鏡子，時刻對照、檢查自己的工作行爲，耐得住寂寞，經得住考驗，不斷提升自己的綜合素質、理論水平和業務能力，爲全院發展做出貢獻。

　　二0一一年八月二十五日

衛生院自查報告2

根據德州市委市政府督查工作領導小組辦公室關於“七一”前夕開展疫情防控督查的通知,當前，國內外疫情防控形勢仍然嚴峻而複雜，我市“外防輸入、內防反彈”的壓力始終沒有減輕，疫情防控工作正處於關鍵時期。爲落實落細疫情防控措施，織密織牢防控網，嚴防疫情反彈和輸入，創造建黨100週年安全穩定環境.樂陵市孔鎮鎮衛生院緊急召開院委會進行部署自查情況如下:

一、預檢分診方面

1、在門、急診醒目位置設置預檢分診點，標識清楚，通風良好，流程合理。

2、備有個人防護用品，工作人員着裝規範，各種記錄齊全。

3、分診人員進行培訓熟知預檢分診流程，落實“一看一問一測一查驗”

二、發熱門診

1、門診設置符合要求：遠離其他門診、急診，獨立設區，“三區兩通道”(醫護人員、患者，清潔區、潛在污染區、污染區)，標識醒目，內設掛號、診室、隔離觀察室、衛生間等。

2、環境物體表面和物品消毒、污物處理等符合要求，並有記錄。各項消毒進行定期檢查，按照要求進行填寫消殺。

3、落實首診醫師負責制，一醫一患一診室，執行診療規範和工作流程，標識清晰，在各診室落實一米線就診。

4、個人防護用品配備符合要求，並在有效期內，檢查防護用品保證其防護用品在保質期內。

5、醫療廢物處置符合標準要求，對醫廢人員進行在培訓，保證醫廢按照防護要求進行轉運和儲存。

三、普通病房

1、實行門禁管理，限制陪護，原則上不探視。在明顯地方張貼禁止探視標誌。

2、患者入院前持核酸陰性結果辦理入院，根據要求對患者及陪護人員進行核酸檢測。

3、醫護人員實行健康管理，執行“應檢盡檢”要求。定期對醫護人員進行核酸檢測，並對檢測結果進行留存。

4、落實消毒隔離制度，執行疫情防控的相關標準，

5、建立三級院感質控體系，履職盡責，完善各種培訓、質控、應急演練等資料

6、設立過度病房，最好有獨立衛生間，有穿脫防護用品的`空間，過度病房沒有獨立衛生間，儘快按照要求進行整改。

四、安保維穩工作

1、成立相關領導組織機構，明確專門機構或科室，配置專門人員開展安保維穩工作，設有舉報投訴電話，保證信訪渠道暢通。

2、每季度召開工作會議研究部署安保維穩工作，主要領導或分管領導每季度至少進行一次安保維穩檢查，重大活動期間必須進行檢查。

3、深入開展矛盾糾紛排查整治，建立相關臺賬，對排查出來的矛盾糾紛落實領導包案，責任人包乾制度，實行銷號閉環管理，積極迴應羣衆的關切。

通過此次自查發現我院的缺點和不足，自查後我院進行自查總結，儘快完善自身不足，落實疫情防控要求，爲建黨100週年創造安全穩定環境。

衛生院自查報告3

按照桂衛醫【20xx】188號精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民羣衆的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規範科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。

我院成立了院內感染管理小組：

在以院長爲首的院感組負責全院的控制工作，並對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，並向醫院領導小組彙報。各臨牀科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組彙報有關情況。由於工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多問題：

⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。

⑵部分科室消毒硬件配備不全。

⑶院內感染控制制度不全面。

⑷院內感染控制細節做得不夠。

⑸院內感染登記不全。

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

⑴建立組織明確職責，責任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。

⑷制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。

⑸開展室內室外衛生大清掃。

⑹做好院內感染相關活動的登記工作等。

三、進一步完善管理制度並貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規範醫院有關人員的行爲。加強制度的建設和學習，並認真貫徹執行，對於提高防範意識、降低醫院感染的`發病率極爲重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、加強了消毒室的消毒管理工作。

醫院領導重視消毒室的建設，爲保持消毒條件，在醫院高壓滅菌蒸汽鍋出現故障暫時無法維修情況下，又購置一臺

小型手提式高壓蒸汽滅菌器。後勤科經常檢查室內牆面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放淨物分開；

初洗與精洗分開；

未滅菌與已滅菌物品分開；

在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。

五、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，院感負責人組織開展了醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由於我院的患者以及醫務人員意識較低，從而使院感工作進行較緩慢。不過我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

　　20xx年xx月xx日

衛生院自查報告4

婦幼保健是衛生事業的重要組成部分，對於保障婦女兒童健康，提高出生人口素質具有重要意義。20xx年，我院在縣衛生藥監局及上級有關部門的正確領導和大力支持下，認真貫徹落實《母嬰保健法》和婦女兒童發展規劃綱要，堅持新時期“以保健爲中心，以保障生殖健康爲目的，實行保健與臨牀相結合，面向羣體、面向基層和預防爲主”的婦幼衛生工作方針，正確把握婦幼保健機構改革與發展方向，根據各階層對婦幼保健不同層次的需求，立足實際，突出婦幼保健特色，進一步拓寬服務領域，優化服務模式，加強網絡建設，使我縣婦女兒童健康保健服務水平得到進一步提高。現就我縣20xx年上半年婦幼保健工作開展情況報告如下。

一、以“1234”工程，推動全縣婦幼衛生工作開展 “1”是一個目標，即提高婦幼保健水平,降低孕產婦和新生兒死亡率,確保母嬰安全。採取局長負總責，分管局長具體負責，婦幼保健人員劃片包鄉（鎮）,各鄉鎮衛生院將篩查出高危孕產婦進行一對一的責任包保，每名職工包保一名高危孕產婦，從宣傳、隨訪、督促產檢、住院分娩、急救轉診等環節進行全程追蹤落實包保責任，確保婦幼衛生工作任務順利完成。“2”是兩大體系建設，即婦幼保健和急救體系建設，爲確保工作順利開展，提高羣衆知曉率和受益率，在項目宣傳、業務培訓等方面做了大量工作，一是進一步提升婦幼保健工作質量。依法加強婦幼保健機構和人員執業許可管理，積極開展常態化監督檢查。建立健全婦幼衛生網絡業務指導與考覈機制。以實施績效工作制度爲契機，制定績效考覈實施方案，完善考評機制，創新內部運行分配製度，不斷激勵婦幼保健人員積極性。建立完善分級培訓制度，建立健全分級培訓網絡、項目和評估機制，極積探索以婦保和兒保爲主要內容的婦幼保健家庭醫生服務工作，切實轉變工作模式，適時總結經驗，專題交流推廣；二是進一步完善婦幼衛生急救體系建設，做到機構、裝備和隊伍“三配套”。加快推進縣婦幼保健院建設項目，確保孕產婦急救工作有序開展。“3”是三個到位，即一是強化培訓針對性、實效性，不斷提升婦幼衛生技術服務水平，逐步形成一支數量適宜、質量較高、結構合理、適應我縣婦幼保健服務需要的專業化隊伍；二是加強與各部門溝通，積極採取綜合措施有效降低孕產婦死亡和消除新生兒破傷風發生；三是進一步落實政府主導婦幼衛生責任，做到政策支持、經費保障。“4”是四個項目支撐，即降消項目、農村孕產婦住院分娩補助項目、增補葉酸預防神經管缺陷項目、艾乙梅四個項目工作，制定了各項目實施方案，成立了領導小組，設立了項目辦公室。縣、鄉、村三級醫療衛生機構強化認識，加強領導，通過多種方式深入開展宣傳活動，推動各項目工作有序開展。

二、兩個系統管理情況

（一）孕產婦系統管理工作

20xx年上半年我縣共有產婦總數1388人，活產總數1397人。住院分娩1382人，住院分娩率爲98.93%；產前建卡1380人，建卡率爲99.42%；產前檢查1383人，產前檢查率爲99%；產後訪視1386人，產後訪視率爲99.21 %；系統管理1373人，系管率爲98.28 %；高危孕產婦管理521人，高危孕產婦管理率100%，高危孕產婦住院分娩521人，高危孕產婦住院分娩率100%。有1例孕產婦死亡，孕產婦死亡率達71.582/10萬。

（二)0-6歲兒童系統管理工作

20xx年上半年活產總數1397人，新生兒訪視人數1389人，訪視率99.43％。5歲以下兒童死亡4例，新生兒死亡率2.86/‰。

三、健康教育工作完成情況

利用感黨恩、淳民生、同心共富促和諧衛生下鄉宣傳活動，利用鄉鎮趕集天進行婦幼保健健康教育宣傳活動。今年上半年共完成健康教育宣傳三次，發放各類宣傳資料10000餘份，出具宣傳專欄3期。

四、入鄉督導完成情況

今年上半年，共完成入鄉督導50餘次，每次督導均覆蓋十個鄉鎮，參加督導人次80人次。

五、切實加強高危孕產婦管理。

在全縣推行高危孕產婦包保責任制工作以來，極大地強化了對高危孕婦的發現、追蹤、管理力度。通過縣、鄉、村三級婦幼保健人員的共同努力，成功搶救兩名孕婦。其一：息烽縣石硐鄉大洪村產婦夏秀芬，現年41歲，是高危孕婦，住在邊遠的農村，交通不便，家庭貧困，通過鄉保健員多次到家動員、檢查，鄉保健員陪同到貴陽市婦幼保健院檢查後，於20xx年11月28日在縣人民醫院分娩一男嬰，術後母子平安。其二：息烽縣石硐鄉水頭村產婦楊四妹，現年29歲，高危評爲35分，鄉衛生院派專人對其進行全程跟蹤管理。1月6日，綜合考慮該孕婦高危因素原因，爲了保證孕婦及胎兒安全，經局組織全縣孕產婦搶救專家組會診後集體會診後決定轉上級醫院。在市金陽醫院觀察兩天後，發現該孕婦胎兒過小，胎盤不成熟，1月8日石硐鄉衛生院將其接回觀察。在觀察期間，孕婦出現緊急情況。由於正值凝凍天氣，給轉診工作帶來極大風險，1月19日縣局再次組織全縣孕產婦搶救專家組集體會診，同時將情況向市衛生局和市婦幼保健院專家進行報告。

六、認真貫徹落實《母嬰保健法》，依法做好各項工作加強醫務人員、行政管理人員對《母嬰健康素養55條》及有關法律法規知識培訓，使全體醫護人員《母嬰健康素養55條》知曉率達100%。

做好《出生醫學證明》的管理和發放工作。我縣《出生醫學證明》的管理納入了婦幼保健日常工作，實行計算機管理，在出生醫學證明發放工作中，做到嚴格履行手續，規範使用。《出生醫學證明》領取、發放、廢證登記簿記錄完整，補發《出生醫學證明》材料齊全。

積極穩妥地開展新生兒疾病篩查工作。目前，我縣開展新生兒疾病篩查工作的醫院有縣人民醫院和縣中醫醫院。目前縣婦幼保健院準備着手推廣新生兒聽力篩查工作。

認真貫徹落實《託兒所幼兒園衛生保健管理辦法》，積極開展對托幼機構衛生保健技術和兒童入托入園健康體檢工作。我院擬於20xx年5月中旬對實驗幼兒園所有兒童進行健康體檢，由於目前正處於手足口病高發季節，該項體檢工作順延至6月中下旬進行。

七、協助開展婦科病普查工作

按照縣工會、縣婦聯聯合下發的《關於進一步加強婦女病防治工作的意見》文件精神，我院積極協助鄉鎮做好婦女病普查普治工作，不斷提高管理質量和婦科常見病普查普治率。於20xx年3月中旬，在保健院即將搬遷，人員嚴重緊張的情況下，我院選派一批醫護人員參加了西山鄉婦女病普查工作，提高了婦女生殖健康水平，倡導健康文明的生活方式，取得了較好的效果。

八、做好婦幼衛生信息和基層技術指導工作

組織開展漏報調查和孕產婦以及5歲以下兒童死亡病例評審工作，制定了詳細的漏報調查方案和死亡評審記錄。建立縣區、鄉鎮級婦幼保健信息員例會制度，定期召開例會。做好婦幼衛生年報統計和監測工作，對報表進行質量控制、彙總、分析與上報，收集分析全縣婦幼保健服務信息，爲我縣婦女兒童綱要監測提供信息資料，爲科學決策提供依據。

加強對基層婦幼保健工作進行業務和技術指導，今年上半年，以《恆天然鄉村母嬰健康項目》爲契機，完成對全縣十鄉鎮及所屬行政村的婦女兒童健康保健培訓工作，培訓人數達181人次，通過培訓，進一步提高了我縣基層婦幼保健綜合服務力。

九、項目工作開展情況

十、存在的問題及困難

1、多年來，縣婦幼保健院編制人數仍是按1988年編制定額，20xx年4月增加到23人，23人編制承擔着全縣26萬人口的婦幼衛生工作，專業技術人員嚴重不足，臨牀診療業務開展面臨較大困難，難以對全縣婦幼衛生工作進行業務培訓和指導。

2、各級黨委政府對“降消”項目工作的領導管理有待進一步加強。特別是鄉黨委政府是鄉村級衛生工作的直接領導管理部門，應將轄區內的“降消”項目工作與一切“惠農、惠民”政策有機地結合起來同抓共管，切實加大宣傳、發動全鄉孕產婦住院分娩，確保母嬰安全，努力降低兩個死亡率。

3、三級婦幼保健網的網底極度薄弱,由於缺乏村級婦幼保健女村醫,村級保健員男性佔了一定比例，部分村級保健員爲年齡在50歲以上的男性，導致使居住在農村的孕產婦保健服務難以開展。這是導致我縣的孕產婦死亡率一直居高不下,難以控制的最爲重要的原因之一。

4、鄉、村對孕產婦住院分娩的宣傳、發動工作力度不夠深入,個別鄉鎮還存在孕產婦宣傳發動的盲點和空白點。是導致孕產婦漏報、住院分娩空白的重要原因。

5、健康教育活動力度亟待加強，目前鄉、村級的健康教育還不夠深入，宣傳面還不夠廣泛;應廣泛發動羣衆，多部門協作，積極開展婦幼衛生健康教育和健康促進工作,全面推進婦幼衛生服務的開展,發動和引導居民樹立健康教育與健康促進規劃的實施,

成良好的衛生行爲和方式,提高居民的'自我保健能爲和健康水平,不斷提高居民的健康保健意識，逐步提高居民利用健康保健技術服務的能力。以此促進各項婦幼衛生服務工作的全面開展。

6、從全縣婦幼衛生工作考覈中可以看出，考覈的結果普遍上升，但是離上級要求的工作還是有一定差距，需要不懈的努力，不斷加強工作力度，使全縣婦幼衛生工作得以長足發展。

7、鄉鎮衛生院對村醫的管理力度有待加強。從事鄉、村婦幼衛生保健工作的人員待遇較低，部分人員責任心不強，導致基層隊伍不穩定。現有部分專業人員未經過上崗培訓，存在着知識老化、觀念陳舊和操作不規範的問題，其綜合素質很難勝任婦幼衛生保健工作的需要。

8、全縣婦幼專幹人員存在不穩定因素，各鄉鎮衛生院需要進一步提高對婦幼保健工作的重要性的認識，明確鄉級對婦幼衛生工的職責任務，加強婦幼衛生工作管理力度。應本着全面服務於本轄區所有服務對象的原則，認真研究，如何提高本轄區婦幼保健技術服務的對策，逐步提高本鄉的婦幼保健技術服務能力，爲切實保障本轄區婦女、兒童這一社會弱勢人羣的身體健康和生命安全，提供積極主動、認真負責的優質服務。

以上是我院有關婦幼保健工作自查報告，不當之處，請領導和同志們批評指正！

　　息烽縣婦幼保健院

　　20xx年5月18日

衛生院自查報告5

根據0000〔20xx〕21號文件《關於印發全縣藥品生產流通領域集中整治行動工作方案的通知》精神，我0立足實際，突出重點，對本0藥品安全管理工作進行全面自查自糾，現將自查情況彙報如下：

一、加強領導，嚴格落實藥品安全責任。

3月10日，衛生院成立了由院長、副院長、科主任、藥房人員等組成的衛生院藥品安全集中整治工作領導小組，由領導小組實行統籌用藥安全專項整治工作，組織開展了藥品安全形勢分析，及時消除了本院的藥品安全隱患。

二、廣泛宣傳，着力營造良好的`安全用藥環境。

3月15日我院組織開展藥品安全知識講座，加強合理用藥和基本藥物知識的宣傳教育，使本院職工牢固樹立用藥安全意識，規範醫療行爲，提高用藥水平，確保用藥安全。

三、高度重視，積極開展藥品安全自查活動。

3月25日我院組織對中西藥房所有庫存藥品進行逐一清查，清查項目包括藥品生產企業、批准文號、有效期、外觀質量等，清查未發現以食品、消毒產品、保健食品、冒充藥品使用的情況，未發現過期失效、黴爛變質及國家食品藥品監督管理局公佈的鉻含量超標藥品。

四、規範進藥，優先使用基本藥物。

本院使用的基本藥物採購一律通過00省醫藥集中採購平臺網上報送採購計劃，由省基本藥物配送招標企業進行統一配送，所有藥品一律進行零差率銷售。

五、嚴格把關，切實加強藥品質量管理。

購進的藥品嚴格按照規定逐一驗收,並建立了真實,完整的藥品購進驗收記錄,做到每個批次、每個品種質量驗收合格登記入庫，指定專人每天登記中西藥房及庫房室內溫溼度，做好藥品的在庫養護工作,藥品儲存按要求分類陳列和存放。藥品在出庫調劑發放時杜絕黴爛破損、風化變色、過期失效等質量問題，把藥品質量責任落實到每個崗位責任人。

六、提高認識， 嚴格落實各項規章制度。

根據《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨牀應用指導原則》，我院積極落實處方點評制度，由專人定期對衛生院處方質量進行點評分析，並將處方點評結果通過公示欄刊登。每月對住院醫師抗菌藥使用量進行雙排序統計，對過度使用抗菌藥物行爲進行檢查，把不合格處方和病歷納入各科室年終考覈及獎懲範疇。

衛生院自查報告6

xx衛生院醫療質量安全自查報告爲了進一步加強醫療質量安全，切實樹立以病人爲中心的醫療服務理念，我院開展了一次醫療安全隱患排查整治活動，現將自查情況報告如下：

一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

1、嚴格落實了各項醫療質量安全管理制度，嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨牀工作，確保了醫療質量和醫療安全。

2、嚴格執行了三級醫生查房制度，並在病情記錄上進行詳細的查房記錄、病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

二、加強醫患溝通，增進醫患理解

1、注重對患者的人文關懷，健全醫患溝通制度，完善醫患溝通內容，如：入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫護之間的溝通。

2、認真落實知情同意書的簽署。對於專科的有創檢查和治療，必須由經治醫與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應症、可能出現的風險和併發症、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，並簽署知情同意書。

3、對於存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，並取得患者家屬的.配合和理解，並做好交接班工作。

4、對醫患溝通中有關診療情況的重要內容及時、完整、準確的記入病歷，並由患者或其家屬簽字確認。n5、加強醫院投訴管理工作，實行"首診負責制"，積極化解矛盾糾紛，維護醫患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。

三、完善醫療安全報告制度，做到積極有效應對

1、嚴格按照《醫療質量安全事件報告暫行規定》，及時、完整、準確報告醫療質量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫療質量安全事件信息或對醫療質量安全事件處置不力，造成嚴重後果的，依法處理相關責任人並予以通報。

四、進一步加強醫院感染的監控。

1、要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。

2、要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

五、通過此次自查，我們也發現了一些不足：

1、在醫患溝通方面，個別醫務人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今後我們經進一步加強醫患溝通知識的培訓，提高醫務人員的溝通技能。

2、在醫療文書書寫方面，個別醫師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過於簡單。我們將不斷的加強監督，有效地規避醫療風險。

衛生院自查報告7

爲給患者和我院職工創造健康良好的就診和工作環境，提高醫務人員控煙意識和控煙技能，降低吸菸率，保護醫務人員和廣大人民羣衆身體，進一步推動我院控煙工作的深入開展，做好無煙衛生院的工作，把開展控煙工作作爲我院精神文明建設和健康教育的一項重要工作，根據市局《關於對全市醫療衛生系統控煙工作檢查的通知》（長衛疾控字[20xx]257號）文件精神，爲紮實落實各項控煙措施，鞏固我縣控煙成效，同時做好迎接國家、省、市控煙檢查督導團的檢查，結合我院實際，對我院的控煙情況開展的自查。自查結果彙報如下：

一、自查時間：

20xx年6月9日——11日

二、自查地點：

衛生院候診大廳、樓道、各科室、辦公室、會議室、大院

三、自查組成員：

李壘生（院長、黨支部書記）電話：1351xxxxxxx

崔科會（支部組織委員）電話：1550xxxxxxx

王曉燕（婦女保健科科長）電話：1823xxxxxxx

王強（化驗室負責人）電話：1803xxxxxxx

四、控煙工作總體實施情況

控煙工作領導小組明確各自的職責、檢查貫徹落實情況、及時做好疏導工作、保證我院控煙工作有序保質開展。

衛生院各科室設控煙宣傳員和巡查員各1名，修改完善各項規章制度及職責，對醫院職工吸菸狀況進行基線調查。門診大廳、病房、辦公室、會議室、樓梯等公共場所設立醒目的禁菸標誌，工作人員在工作期間，禁止在院內吸菸。做好自身管理、做到不吸菸、不勸煙、不敬菸。客人遞煙做到婉言拒絕，鼓勵創建無煙科室。門診大廳及住院樓道內等主要場所張貼控煙宣傳畫，設有宣傳欄宣傳控煙知識。門診候診處向病人發放控煙資料，宣傳吸菸危害及戒菸益處。定期組織開展醫務人員控煙培訓工作。自查總結完善：由控煙工作領導小組對照“無煙醫療機構標準”進行逐項檢查、完善。

五、自查過程：

爲將禁菸工作落到實處,控煙領導組和控煙監督員對我院診療場所、醫院各樓進門處樓道、各科室、辦公室、會議室、進行禁菸標示檢查、並對全院職工的吸菸情況進行調查摸底，建立職工吸菸檔案，並勸導職工戒菸，印製控煙宣傳資料，向患者進行控煙宣傳。病人由接診護士向其做控煙宣傳，患者吸菸時要進行勸阻。利用講座、宣傳欄、發放宣傳資料等形式向病人及家屬宣傳吸菸有害健康和戒菸方法等知識。

六、自查結果：

由於宣傳力度大、措施過硬，目前我院醫務人員吸菸率大幅下降，院內一個各科室很少再見到菸頭

七、存在的問題：

雖然醫務人員的吸菸率下降，但還有一少部分人醫務人員偷吸，以及部分患者不合作，及控煙制度不完善。

八、下一步工作計劃：

1、宣傳發動，樹立全員禁菸意識

首先院領導召開辦公會、院週會對控煙工作的相關文件進行學習，同時對中層以上幹部進行控煙知識的培訓，明確他們是控煙的主要責任人，要成爲控煙的表率和楷模。爲提高全體員工對控煙工作重要性的認識，公共衛生科組織全院控煙監督員進行控煙知識的培訓，使控煙監督員具備戒菸的相關知識及技巧，並由他們對院內員工進行培訓，使全體員工瞭解並掌握相關控煙知識和技能

2、鞏固成效，建立控煙長效機制

各科室除進行禁菸工作自查外，控煙領導小組每月還對各科室的'禁菸工作實施情況進行指導、監督、檢查。監督員每日對各科室控煙情況進行巡查，每週向院領導彙報禁菸情況，並將發現的問題進行分析解決，並將禁菸工作與科室考覈、平衡計分掛鉤，形成長效的控煙機制。

總之，經過努力，全院職工進一步明確了控煙的意義，並級主動將控煙的知識和理念帶給每一位來院的患者。爲創造良好的無煙環境，培養健康的生活習慣，促進廣大羣衆的身心健康打下了堅實的基礎，我們將繼續做好控煙工作，進一步鞏固無煙醫院的創建成效。

衛生院自查報告8

爲加強衛生院管理，調動我院衛生人員的積極性，爲農民羣衆提供便捷、高效、價廉的公共衛生和基本醫療服務，實現人人享有基本衛生保健目標。根據黃巖區基層醫療機構績效考覈標準，我院組織對各科室1到6月份的績效進行了考覈，現將績效考覈自查情況彙報如下：

一、考覈內容基本情況

（一）、基本醫療服務

1、服務質量。嚴格執行診療常規和操作規程,執行病歷書寫規範、醫院感染管理規範、醫療廢物處置規範等有關法規制度,處方質量、病歷質量、護理文書質量、醫院感染管理和病案管理符合要求。

2、服務數量。門(急)診人次，1-6月份爲15678人次、輔助檢查總7895人次

3、執行基本藥物制度。我院於2010年10月全部實行國家基本藥物制度，配備和使用基本藥物,按照基本藥物臨牀應用指南、基本藥物處方集和《處方管理辦法》的要求,規範、合理使用基本藥物，開展基本藥物不良反應監測情況。

4、醫療費用情況。每門診收費46.2元，去年平均爲48.3元，與上年相比,次均門診費用實現負增長。

（二）、公共衛生服務。

1、建立居民健康檔案。農村居民健康檔案的建立、使用、管理按照衛生部《城鄉居民健康檔案管理規範》的要求,在自願的基礎上,爲轄區的常住人口建立居民健康檔案,及時更新健康檔案,逐步實行計算機管理。

2、健康教育。健康教育和健康諮詢服務的提供情況、農民健康知識知曉率88%。

3、免疫規劃項目。國家免疫規劃的執行及其管理情況。建證（卡）率100%；免疫規劃接種率≥ 99.6 %；及時接種率96.9%。

4、傳染病及突發公共衛生事件報告與處理項目。保障傳染病疫情網絡直報系統正常運行；共報告傳染病16例，及時報告16例，及時報告率爲100%。認真配合疾控機構,參與現場疫點處理,對非住院結核病人、艾滋病病人進行治療管理。有較強的應急處理能力,做好食品、公共場所、學校、職業等衛生指導與管理工作。

5、兒童保健項目。建立0-3歲兒童保健手冊,規範開展兒童保健工作； 0-3歲兒童系統管理率達96%。

6、孕產婦保健項目。建立孕產婦保健手冊,規範開展孕產婦保健工作；年度孕產婦系統管理率達94%。

7、老年人保健。全鄉65歲以上老年人2254人,管理 1360人,管理率60%。老年人健康檢查、健康登記管理情況。定期爲65歲以上的老年人進行一般體格檢查,開展健康危險因素調查,並向老年人提供自我保健、傷害預防和自救等健康指導。

8、慢性病管理。共篩查2578人，共有高血壓病人570人，2011年度315人，管理 191人；共篩查糖尿病2184人，共有糖尿病人230人，其中管理138人。

9、重性精神疾病患者管理。報告及管理7個，認真做好重性精神病患者的隨訪、康復指導及登記管理情況。在專業機構指導下,對在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪和康復指導。

10、重大公共衛生服務項目。按照重大公共衛生服務項目實施方案,認真做好乙肝補種、農村孕產婦住院分娩、農村婦女孕前和孕早期增補葉酸、艾滋病防治等重大公共衛生服務項目的有關工作。

（三）、新型農村合作醫療。（1）新農合政策宣傳；設置新農合宣傳欄1個，認真做好新農合補償政策宣傳,公佈就診報銷流程，公示醫療服務與藥品價格。（2）新農合監督。公示參合農民補償情況,並公佈投訴舉報電話以方便羣衆投訴。（3）新農合服務。認真做好新農合參合農民住院報銷工作,及時、準確、全面上傳醫療服務信息,並按要求開展即時結報工作。

（四）、鄉村衛生服務一體化管理。（1）按照 浙江省社區衛生服務中心、村衛生室建設標準，基本完成鄉鎮衛生服務中心標準化建設工作,目前建成10個村衛生室的建設工作。。（2）衛生院對村衛生室管理情況。協助衛生行政部門建立鄉村醫生准入制度；建立鄉村醫生例會制度；對村衛生室進行業務指導和監管：建立統一制度；村衛生室能統一收費標準。目前村衛生室按基本用藥目錄用藥。

（五）、人事財務管理。（1）人員配備情況。人員崗位設置合理，配備到位,基本公共衛生服務崗位人員 人，佔衛生院專業技術人員的`30%；衛生專業技術人員具備相應崗位的執業資格。（2）財務管理、分配製度建立執行情況。嚴格執行財務預算制度和會計制度，業務收入存入專戶，基本能按照當日發生，當日入帳，並定期結算，收費使用統一票據，票款相符；醫院年終有結餘。

（六）、院內環境與管理。建立健全並落實行政、後勤、進修和培訓等制度並落實。院容院貌乾淨整潔，工作環境及病員休息環境乾淨舒適，健康宣傳標語、專欄醒目規範，醫務人員精神飽滿,服務態度和藹得。

（七）、羣衆評議與監督。醫患溝通情況,羣衆滿意率。院內設有羣衆意見箱,能開展問卷調查,有羣衆及病人評價結果,羣衆滿意率達90%。

二、存在問題。自查發現存在許多問題，主要表現在：

（一）、公共衛生服務情況。

1、健康教育方面：工作不到位，質量不高，開展講座次數不夠。諮詢工作開展不到位等。

2、資料收集完善，人員對公共衛生項目工作業務尚不夠熟悉。

3、某些項目工作開展難度大。如慢性病的管理方面。

4、科室設置房屋不足。

（二）、醫療質量情況。

1、未能完善質量管理機構，特別是質控和院感方面工作開展較差，未能落實完善；

2、病歷書寫規範尚未完善。

3、“三基”工作開展不夠；

4、職工對醫院核心制度不熟悉，未能很好的執行醫療核心 3 制度的情況；

5、護理水平有待進一步提高。

三、整改措施。

（一）、加強培訓與管理，努力提高衛生院整體水平；

（二）、對公共衛生項目，加大在資金、物力、人力的投入，要全院人員的動員和參與。

（三）加強慢病的管理，特別是要加強篩查的力度，加強管理力度，主動發現病人，主動管理病人。

（四）加強進修與培訓，加強“三基”培訓，提高人員素質，提高醫療技術水平。

（五）加強醫病質量的管理。

衛生院

　　2012年6月30日

衛生院自查報告9

XX縣衛生監督所：

爲切實貫徹落實 “迎接國家非法行醫專項檢查”會議精神，我院領導高度重視，召開全院醫務人員專題工作會，進行認真的安排和部署，對我院所涉科室從業人員資質、開設科室、診療項目的開展情況進行了認真自查，現將情況做如下彙報：

一、強化宣傳，加強領導

我院在聽取會議精神彙報後，召開全院職工會議，對《執業醫師法》、《護士管理條例》等相關法律法規進行學習，對此項工作進行認真部署。對各科室的執業人員情況以及涉及非法行醫的行爲進行自查，對不規範行爲立即停止。

二、基本情況：

我院設有一個總院，x個分院，現有職工x人，其中專業技術人員x人，非專業技術人員x名，開設有內科、外科、婦科、兒科、理療科、檢驗、放射、B超等科室。20xx年，全院門診人次xxx人，住院人次xxx人，全院業務收入xxx餘萬元。

三、科室人員情況：

我院現從事臨牀xx人員中，均爲專業技術人員。在未取得專業技術執業資格的人員，絕不容許單獨執業，採取了以師傅帶徒弟的方式對其行爲進行監督，減少醫療風險的發生。暫不具備執業資格的人員實行由具備執業資格的人員審覈簽字。

四、存在的問題：

根據《執業醫師法》相關規定，我院在醫療行爲方面存在以下問題：

1、人員資質問題，我院在輔助檢查科室中，部分人員不具備執業資格。如：放射科、B超室，有“無執業醫師資格人員”上崗現象；藥房也有部分人員不具備執業藥師資格。

2、部分臨牀科室有不具備執業資格的`人員，有單獨值班情況，不符合執業醫師法的規定，也不利於醫療糾紛的防範。

3、由於單位人員調動頻繁，有一部分人員執業地點未進行變更。

通過自查，我院在今後的工作中將規範醫療技術人員行爲，嚴格執行持證上崗，維護我院醫療服務行爲的良好形象，更好的爲廣大老百姓的健康保駕護航。

　　20xx年9月15日

衛生院自查報告10

爲切實抓好安全生產隱患排查整治工作，爲全面貫徹落實衛生系統安全生產的重要精神，確保安全生產各項工作任務落實，根據無爲縣衛生局衛醫（20xx）28號《關於立即開展冬季和元旦安全生產大檢查及隱患集中排查治理》的通報，我院安全生產委員會認真組織學習，逐條領會，與20xx年1月31日下午立即召開院辦擴大會議，嚴格按要求認真排查，解決存在的問題，結合我院實際，現將排查工作彙報如下：

一、 成立安全生產領導組：

組 長：夏國翎（全面負責）

副組長：曹曉鳳（醫療安全責任人）

潘克春（消防及水電安全責任人）

成 員：曹金海（防保站及衛生監督責任人）

李 軍（新農合及網絡結報負責人）

林 林（護理部、病房及財務負責人）

夏金蘭（藥房、藥庫負責人）

二、加強領導，提高認識。

醫院由院長、保衛及有關科室負責人組成聯合檢查組，對醫院各個部門進行安全大檢查。爲了抓好此項工作的有效落實，院領導積極帶頭，認真學習，安排部署，統一思想，提高認識，在全院樹立“安全第一”的觀念，以對黨、對國家和對人民極端負責的精神，堅決貫徹上級領導的指示和要求，把做好保護人

民羣衆生命財產安全工作放到至關重要的位臵，高度警覺，採取有效措施，切實做好醫院安全生產工作，堅決防止事故的發生，全力維護醫院各項工作的順利開展，努力營造一個良好、穩定的就醫環境。

三、成立組織，層層落實安全生產責任制。

安全責任重於泰山。院領導高度重視安全工作，併成立了安全生產領導小組，院長任組長，副院長任副組長。我院始終把安全生產列爲“一把手”工程，擺在重要議事日程，主要領導親自抓，分管領導具體抓，各崗位專業一起抓，形成了齊抓共管的局面。並從加強學習，提高認識入手，全面提高我院職工對安全生產工作重要性的認識；及時傳達上級關於安全生產的指示精神，經常利用本系統所發生的安全事故案例來教育大家，特別是對《安全生產法》以及相關法律、法規的`學習更是抓緊抓實。通過學習，使全院職工認識到，安全生產是一項重要的細緻的工作，稍有馬虎，即可能釀成事故，從而進一步加強了從業人員自我保護能力。

四、立即行動，認真開展安全工作大檢查。

認真檢查醫院安全工作的漏洞和隱患，重點對門診、住院部病房、疏散通道、壓力容器等進行了全面、深入、徹底、細緻的安全檢查，對檢查出的隱患加強監督，限期整改，逐一落實。對重點部位做到定人、定責、定措施，堅持全院性的消防安全工作月檢查，使醫院防火安全工作檢查形成經常化、制度化，保證及時發現問題及時進行整改。此外，我院還對重大儀器設備進行檢查，並做到經常性的按時養護，確保各種設備安全運行。

（一）、我院安全生產委員會組織相關人員對衛生院重點安全要

求範圍進行自查，先後對①供電供水設施，高壓消毒鍋等設施設備；②放射科設施設備；毒麻藥品管理;生物安全管理；消毒隔離；③內科、外科門診、計劃免疫等人員聚集科室進行檢查，特別是供電系統保養，確保正常運轉。

（二）、醫院安全委員會組織健全，人員和責任明確，門診、急診等人員聚集場所安全，防火設施完好，疏散通道暢通，組織全院職工參加消防知識專題講座，提高職工的消防意識，增強了火災急救處理的能力，爲杜絕消防安全隱患起到了積極的作用；向到我院就醫的病人及陪護者發放控煙宣傳材料，門診、病房等病人聚集場所成立禁菸管理小組，科室主任、護士長負責組織本科室人員對在病房和走廊內吸菸的病人及陪護者進行監督和勸誡工作。

（三）、加強財務安全，完善財務管理制度，確保醫院帳單及現金安全。

（四）、結合檢查活動，積極開展全院醫療安全教育，提高醫療安全意識，並進行自查，組織召開全院各科室人員和各村衛生所負責人會議，對自查情況進行彙總，對存在的安全隱患進行整改，力爭爲人民羣衆提供和諧、安全的就醫環境。通過自查，提高了安全生產的意識，明確責任，確保五到位（責任到位、措施到位、醫療救援到位、急救藥品到位、應急物資到位），加強節假日、急診、病房的值班力量，嚴格執行安全生產值班和領導幹部帶班制度。

衛生院自查報告11

2012年我院衛生工作緊緊圍繞年初與衛生局簽訂衛生工作責任目標書的要求依次開展各項工作，現結合我院上半年的衛生工作開展情況，對上半年衛生工作進行了自檢自查，現將2012年我院上半年衛生工作目標自查情況進行彙報如下：

一、基本藥物及醫改工作

1、基本藥物配備使用情況：截至2012年6月30日，高池鄉衛生院已經全部按規定配備使用基本藥物約，配備補充藥品的比例全部符合規定。轄區內各村衛生室10個衛生站實嚴格執行國家基本藥物相應制度，我院按期對其督導及檢查。並對《基本藥物臨牀使用指南》和《基本藥物處方集》進行了學習。

2、基本藥物網上採購情況：自實施基本藥物制度起，全部按規定執行基本藥物網上採購且零差率銷售，採購流程合理，不存在弄虛作假、擅自採購非中標藥品替代中標藥品的現象。村衛生室按照鄉鎮一體化管理方式，於每月20日前上報計劃與衛生院一起實施基本藥物網上採購且零差率銷售，並由鄉鎮衛生院統一結算。

3 、基本藥物供應配送情況

中標藥品供應和配送基本能及時到達。但還存在一些問題：某些供應商無法配送一些常用藥品，網上招標採購至今，某些常用藥品一直處於缺貨狀態。

4、基本藥物藥款結算情況

我院按月按時將藥款匯入衛生局支付中心，基本藥物結算和支付規範及時，無挪用和違規使用藥款的現象。

二、中醫工作

1、開展創建着力打造中醫特色：開展創建全國中醫工作先進縣後，我院着力打造中醫藥文化特色，並形成相對獨立的中醫藥綜合服務區，其中設置一箇中醫診療室、一箇中醫治療室、一個牽引室、一個鍼灸理療室。設置中藥房，配備中藥飲片櫃（藥鬥）、藥品櫃、調劑臺、藥戥、標準篩及煎藥機等，我院現配備中藥飲片有306種、中成藥65種；且能夠爲患者提供煎藥服務。爲了更好地推廣中醫藥適宜技術和更廣泛地開展中醫藥業務，我院配置了一批與開展中醫業務相適應的基本設施和診療設備，包括鍼灸治療牀、推拿治療牀、TDP神燈、電針治療儀、蠟療儀、頸腰椎牽引牀，購置了鍼灸器具、火罐、刮痧油、刮痧板、純艾條、中頻治療儀、艾灸盒等設備。

2、積極推廣適宜技術，廣泛開展中醫業務：我院中醫醫師根據“簡、便、驗、廉”的原則，運用包括針刺、艾灸、推拿、火罐、敷貼、刮痧、薰洗、穴位注射、蠟療、放血療

法、牽引等11種中醫適宜技術開展多種常見病的診治。其中中醫門急診人次佔總門急診人次的.34％；中藥收入佔藥品總收入的35%，中醫藥收入佔業務總收入的33%，中醫處方書寫合格率在95%以上；中醫門診病歷未實行。

3、開展健康教育，普及中醫知識：健康教育是國家確定的基本公共衛生服務項目之一，健康教育在提高廣大人民羣衆健康素養、倡導健康的生活方式，預防和控制傳染病和慢性病等方面起着重要的作用。爲了更好地落實健康教育工作，我院積極製作中醫藥健康教育資料，包括以中醫藥內容爲主的文字資料，設置宣傳欄進行普及教育。制定中醫知識普及教育計劃，開展公衆健康中醫藥諮詢，引導農村居民瞭解中醫藥養生保健知識和方法。

4、加強業務培訓和進修學習：爲適應我鄉中醫藥工作發展需要，我院派1名中醫專業人員在定西市中醫院進修鍼灸理療。根據上級相關文件的要求及醫院業務需要，我院組織高年資醫師對新進人員和各村衛生室的中醫從業人員進行集中業務培訓學習，並取得了一定成效。

三、健康管理工作

1、建立居民健康檔案及電子檔案：到2012年6月初，我轄區總人口6823人，已建立居民健康檔案6823人份，佔轄區總人口的100%，電子檔案3521人份,佔總人口的51%。各村建檔數均完成任務指標，按考覈要求統一了健康檔案格

式，制定了檔案管理制度。對高血壓、糖尿病、孕產婦、0-6歲兒童、65歲以上老年人、重性精神病等重點人羣進行了隨訪和檔案更新管理。

2、健康教育：衛生院成立了組織，制定了實施計劃，按項目要求組織實施，按規範要求開展了講座、諮詢活動，定期更換宣傳欄，照片、活動小結及簽到等活動均有資料存檔；衛生室也按規範要求認真開展健康教育項目工作，開展了健康教育效果評價；轄區內健康教育宣傳板報每2個月至少更換1次，健康知識講座衛生院每月至少舉辦1次，村衛生室每2個月至少各舉辦1次，健康諮詢每月至少舉辦一次；上半年開展健康知識講座6次，諮詢宣傳活動7吃，已發放健康教育宣傳資料3500份。

3、免疫規劃：我院“五苗”基礎免疫苗合格接種率、及時率均達95%以上；建卡率達100%。擴大國家免疫規劃疫苗接種率大於97%、加強接種率均達到98%以上,接種門診均爲規範化預防接種門診，上崗人員均有預防接種資格證， 接種一類疫苗不收取任何費用，接種門診於每10日-14日開展接種疫苗，並做到對受種者接種後留觀30分鐘的規定，定期開展查漏補種和入托、入學查驗接種證工作。

4、傳染病報告與處理：衛生院疫情管理制度完整，建立了信息通報機制，對自查結果和傳染病發現情況進行定期或不定期院內通報制度，各科室均有登記。從抽查看，門診日

志報告率100%，及時率100%，網絡報告及時率100%。對結核病項目病人規範轉診，按時進行隨訪，日常健康教育中進行了3.24、4.25等宣傳日教育宣傳。查看各村門診登記均沒有發現傳染病。

5、孕產婦保健：我院規範進行孕產婦保健工作，產婦花名冊登記齊全，孕產婦保健信息上報及時，轄區內孕產婦數12人。保健覆蓋率100%，早孕建卡率80%，系統管理率85%，產後訪視率100%。產後訪視由衛生院及衛生室承擔。

6、老年人保健：全鄉老年人674人，保健系統管理574人，系統管理率90%；定期爲65歲以上老人進行一般性體檢，開展危險因素調查，並提供保健服務、傷害預防和自救等健康指導。

7、慢性病管理：轄區內高血壓管理138人。規範管理138人，規範管理率100%。糖尿病管理23人，規範管理23人，規範管理率100%。各村對慢病管理對象進行定期隨訪，提供危險因素預防等健康指導，衛生院按《規範》要求進行健康體檢。

8、重性精神病管理：我轄區共管理重性精神病病人8人，管理率100 %,對管理對象定期隨訪，衛生院按《規範》要求進行健康體檢。

四、三化建設、一體化及行風效能建設等工作均按照上級的要求按期完成相關工作。

衛生院自查報告12

爲了促進醫院感染管理質量的持續改進，按照縣衛計局對醫療機構感染管理自查自評工作的要求，院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實。依據《山西省醫院感染管理質量考覈評分細則》於10月20日認真進行自評，自評得分79分。同時各科查找在院內感染管理中存在的問題，爭取自查自改，有效預防和控制傳染病病原體、醫院感染和醫源性感染，保障人民羣衆的健康和生命安全。現將院感管理自查自評情況報告如下：

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展

我院有院感染管理委員會，科室設有院內感染管理小組，科室有控感醫生和控感護士。在以主管院長爲首的院感組負責全院的控制工作，並對下級科室進行指導。平時每週至少2次的督導和每週一次的規範檢查，對全院存在的問題並向醫院領導小組彙報。臨牀各科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組彙報有關情況。由於工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾

通過各科室的自查，我院還存在以下問題：

1、員工院內感染知識與控制意識淡薄。

2、醫院整體感染隔離房間和消毒清洗、手衛生硬件配備不全面。

3、部分醫務人員對院內感染控制制度掌握不全面。

4、門診科室的感染控制細節做得不夠。

5、檢驗科的感染登記不全，病房的多重耐藥菌登記缺少。針對我院自查存在的問題，院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題，提出以下整改措施：

⑴建立組織，明確職責，責任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶臨牀主要科室已經向醫院寫出申請改造房間和購進設備提請，科室安裝洗手液防置架子等。以更好的增加醫務人員洗手的依從性。

⑷加強院內感染培訓，提高醫務人員對院感的思想認識。近日培訓新版的《山西省醫院感染管理質量考覈評分細則》。

⑸開展室內室外衛生大清掃。由家政公司參加，共同改善醫院環境。

⑹做好院內感染相關活動的登記工作。

⑹建立控感科，加強督查力度。

三、進一步完善管理制度並貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。已制定的院感管理制度有待更新。已更新的院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、後勤污水污物處理等制度以上牆。用制度和規定來規範醫院醫護人員的日常行爲。加強制度的學習，並認真貫徹執行，對於提高防範意識、降低醫院感染的發病率極爲重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、繼續抓好臨牀各科室消毒隔離、感染監控工作

1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨牀科室的消毒隔離、感染監控工作。每月檢查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的'污水污物必須經過消毒處理。除對查重複使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。

2、加強對臨牀科室護理人員的手錶面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。

3、院領導小組每天到科室瞭解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記並上報控感科，並進行相應處理。

4、醫院認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，爲病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

五、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染

在本次自查中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離牆存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由於嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、分類放置，由醫療廢物處置中心集中處置。

六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識

結合本院實際，控感科上半年組織了《消毒技術規範》、《醫療廢物的管理》的培訓，和相關法律法規的培訓，對增強大家預防、控制醫院感染意識，提高我院預防、控制醫院感染水平。由於我院的院內感染控制工作還存在有不足的地方，如院內感染髮病病例的診斷、報告、統計等方面做得不夠，有待今後不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

衛生院自查報告13

爲了提高本院醫療服務質量和技術服務水平,根據xx縣人民政府辦公室《關於開展定點醫療機構服務質量專項檢查工作的通知》的文件精神,我院對照《xx市人民政府關於印發xx市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》(梅市府[20xx]69號),進行嚴格的自查自糾工作。現將自查情況彙報如下。

自查基本情況

（一）組織機構管理情況

接到通知要求後，我院立即成立以院長爲組長，以副院長爲副組長，各科室主任爲成員的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的.醫療及費用情況；高度重視上級領導部門組織的各項醫保會議，做到不缺席、不遲到、早退，認真對待醫保局佈置的各項任務，並按時報送各項數據、報表,對醫療費用結算保證在每月15號前送審。

我院對《醫療機構執業許可證》實行嚴格管理，從未進行塗改、買賣、租借、轉讓。現有牀位24張，實際開放牀位12張；現有職工34人，主治醫師2人，助理醫師4人，

藥士4人，護士2人，會計師1人。我院從未多範圍註冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》，所屬醫護人員均掛牌上崗，並在大廳內設立監督欄對外公開。

（二）診療用藥情況

我院定期組織醫護人員進行業務和職業道德培訓，做到對病人負責，從病人角度出發，不濫檢查、濫用藥，針對病人病情，進行合理檢查治療、合理用藥；對就診人員進行仔細的身份驗證，杜絕冒名頂替就診現象；對藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，並對病人提供費用明細清單。嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。

(三)出入院標準

一是入院方面，嚴格對入院人員進行仔細的身份驗證，堅決杜絕冒名頂替現象，住院期間主動覈實是否存在掛牀住院現象，做到發現一起制止一起。二是針對病情，做出合理的診療方案，充分爲患者考慮，不延長或縮短患者的住院時間，不分解服務次數，不分解收費，出院帶藥按照規定劑量執行。三是認真執行出入院診斷符合率。

（四）醫療保險病歷及處方管理

我院自建院以來，一直提倡優質服務、設施完整、方便參保人員就醫；嚴格執行診療護理常規，認真落實首診醫師責任制度及各項責任制度，強調病歷診斷記錄完整，對醫生開出的處方和病歷有專職人員進行整理歸檔；在參保人員住院治療方面，一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程，認真落實首診醫師責任制度、醫師查房制度、交接班制度、疑難危重病歷討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度。完善醫療質量管理控制體系。二是各種單據填寫完整、清楚、真實、準確，醫囑及各項檢查、收費記錄完整、清楚無塗改，並向病人提供住院費用清單，認真執行自願項目告知制度，做到不強迫。三是嚴格按照醫療保險標準，將個人負擔費用嚴格控制在30%以內，超醫保範圍的費用嚴格控制在15%內。

（五）特殊檢查治療

在特殊檢查治療方面，我院要求醫生要針對不同病人的不同病情，做出合理的診療方案，如有需要進行特殊檢查治療，需認真、仔細、真實填寫申請單，並嚴格按照程序辦理。不得出現違規和亂收費現象。

（六）對急危重病人及時轉院到上一級醫院。

（七）藥品使用

在藥品的管理和使用方面，一是對藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，並提供費用明細清單。二是嚴格執行藥品目錄的規定範圍不擅自擴大或縮小藥品的使用範圍，對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目，事先要徵求參保人員同意。三是使用經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。四是嚴格按照醫保藥品費用佔醫療總費用的比例，堅決杜絕此類事件發生。

通過一系列的用心服務，在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上，度實現參保人零投訴目標。

我們始終堅持以病人爲中心，以質量爲核心，以全心全意爲病人服務爲出發點，努力做到建章立制規範化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極爲參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人的讚揚,收到了良好的社會效益和經濟效益。

存在不足

一由於經費不足,有些醫療設備得不到及時更新,一定 程度上影響了相關業務的深入開展,持續發展的後勁不足,二是人員緊張,工作量大,到更高層次醫療機構進修的機會不多,知識更新的週期長,一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。

今後努力方向

我院一定以此次自查爲契機,在上級業務主管部門的領導下,努力貫徹落實十八大會議精神,嚴格遵守《xx市人民政府關於印發xx市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》,強化管理措施,優化人員素質,求真務實,開拓創新,不斷更高醫療服務質量和技術服務水平,實現我院又好又快健康發展.

衛生院自查報告14

自開展了居民健康檔案建檔工作，通過建立完整而系統的健康檔案，有利於系統瞭解和掌握患者的健康問題及其患病的相關背景信息，全面評價農村居民的健康水平，爲農村居民開展連續、綜合、適宜、經濟、有效的醫療衛生服務提供科學依據。在建檔工作也發現了不足之處，我院認真進行了自查總結，如下：

一、基本情況：

本鄉前有6個行政村，1500戶，3908個人口.到目前建檔與80%.正在錄機子.從20xx年8月至現在宣傳了15次，健康教育講座做了11次，參加了746人，發放宣傳單6次.

二、不足之處

1、在下村入戶填寫居民健康檔案過程中，個別工作人員責任心不強，居民健康檔案的內容有個別遺漏，家族病史邏輯關係處理不正確。

2、建立居民健康檔案的意義、作用，宣傳，不夠細緻全面，個別村居民建檔覆蓋率底。

3、傳染病防治，高血壓、糖尿病等慢性病管理，兒童保健，孕產婦保健，老年人保健和重性精神疾病管理9大類項目統計

不全面，沒有達到比例要求。

4、管理和使用居民健康檔案不及時，在農村居民複診或接受隨訪過程中，不能及時記錄、補充、更新和完善相關居民健康檔案資料，並定期進行整理、覈查。

三、公共衛生管理工作及建檔不足進一步整改措施：

1、加強組織領導。要把建立農村居民健康檔案工作作爲黨和政府執政爲民，落實科學發展觀，爲民辦實事、辦好事，促進城鄉公共衛生服務逐步均等化的一項民心工程來抓，明確責任分工，細化工作措施，確保圓滿完成工作目標。

2、建立完善工作制度。制定居民健康檔案建立、使用、管理等工作制度和以實施農村居民健康管理爲導向的考覈

標準，對居民健康檔案建立、使用和管理等情況進行全面考覈評價，保證工作質量，提高管理服務水平。

3、加強人員培訓。要對相關工作人員進行業務培訓，使其全面掌握健康檔案的建立、管理、使用等基本知識，提高健康檔案的質量。

4、嚴格績效考覈。按照《新疆維吾爾自治區基本公共衛生服務項目考覈辦法(試行)》，對健康檔案的`建立、使用和管理等情況進行全面考覈。

四、資金使用情況

自項目開展以來，我院爲了提高工作人員建檔的積極性爲每建立一人份檔案和沒錄入一人份檔案給予適當的.補助，至今我院以分兩次向工作人員發放了7847元的補助，提高了工作人員建檔的積極性。對於後期的隨訪、管理、健康教育、傳染病防治等我院將根據實際情況也給予適當的補助。至今未發一次。

衛生院自查報告15

近期開展的黨員幹部廉潔從政學習活動，我認真學習，並積極參與，緊緊圍繞黨員領導幹部廉潔自律自查自糾活動的內容，聯繫思想工作實際，查找廉潔從政方面存在的薄弱環節和突出問題，切實對照，逐一查擺。經過自查自糾，起到了淨化思想，進一步改造世界觀、人生觀、價值觀、服務理念觀和推動工作的作用。現將本人自查自糾的主要情況彙報如下

一、存在問題

一是學習是個長期的過程與積累我仍要努力，尤其是對廉潔從政的理論學習仍要加強，仍要提高廉潔從政政治理論水平，總結不足積累經驗，分析問題與解決問題的能力不夠，把握工作的能力欠缺，導致出現有時窮於應付，工作重點不夠突出，工作的預見性、前瞻性、創新性不夠，工作成效不夠突出。二是業務工作能力、說話能力、組織協調能力都有待學習提高。

二、產生問題的原因分析

平時疏於學習。在知識結構日新月異的今天，不學習，就要落伍。以往我總認爲，只要能把本質工作幹好，其他學習都無關緊要，殊不知，學習與工作是相輔相成的'。只有深入地、系統地、全面地學習，才能更好地勝任自己的工作。在日常工作中，我認爲只要能幹好本職工作就行了，而放鬆了對其他知識的學習。理論知識的學習上也只滿足於看看黨

報黨刊、聽聽時事新聞，讀讀書本，偏重於時事瞭解，而對於馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論的學習不夠，致使理論基礎薄弱。由於忽視了對黨的路線、方針、政策的學習和掌握，對於自己所學的東西，也沒有認真去深入消化，吸收，也就不能很好地做到把自己所學貫徹到實踐中去。

三、取得的成效

本人認真學習了市、區兩級相關黨風廉正建設與行風建設文件，通過學習使我充分認識到此次機關作風整頓至關重要，現將本人學習、整改情況彙報如下本人在這次機關作風整頓中，能夠認真學習、自我剖析存在問題，加強整改，取得了一定的成效，主要表現在一、思想認識提高，二、思想作風、學風、工作作風得到了改進，三、服務質量得到明顯好轉，從而提高了工作能力。通過以上措施，本人在工作作風，辦事效率，服務質量上有了明顯好轉，我將繼續按照行風要求嚴格要求自己不斷提高自身的素質和業務水平。

四、下一步工作打算

一、是對政治理論，特別是廉潔從政的知識理論要堅持做到勤學、精學，做到自覺加強學習，不斷進步。要進一步加強自身的理論學習，用馬克思列寧主義、毛澤東思想、鄧小平理論和“三個代表”重要思想和科學發展觀武裝頭腦，提高政治素質，提高業務素質，以適應反腐倡廉工作不斷髮展的需要，真正體現與時俱進的要求。二、按照機關作風整頓要求，排查自身理論水平不夠高，工作主動性不夠積

極，服務態度不夠熱情等問題，並制定了具體的整改方案。

三、遵守紀律，廉潔從政。進一步增強了紀律觀念。通過嚴格遵守政治紀律，加強黨性修養，增強了自律意識，自覺遵守了《廉政準則》和廉潔從政的各項規定，堅決地做到了在思想上、政治上、行動上與黨中央保持高度一致，保證政令暢通。較好地做到了八小時之內愛崗敬業，有效地做到了自重、自省、自警、自勵，嚴格地要求自己進一步樹立廉潔奉公的良好形象。

今後，我將以這次活動爲契機，繼續查擺自己在各方面存在的不足和問題，進一步提高思想認識，轉變工作作風，改正不足，提高自己，真正使自己的思想得到進一步淨化、工作得到進一步提高、作風得到進一步改進、行爲得到進一步規範，努力把自己的各項工作做好，取得成效。